Patofisiologi

Kemajuan yang signifikan baru-baru ini dibuat dalam menjelaskan

jalur neurofisiologis untuk gatal. Meski khusus saraf

ujung telah diidentifikasi untuk berbagai rangsangan [16], tidak

struktur reseptor spesifik telah diidentifikasi untuk gatal. Ini umum

Sekutu setuju bahwa gatal (dan nyeri) diterima secara gratis yang tidak khusus

ujung saraf [17], diidentifikasi secara imunohistokimia oleh protein

produk gen (PGP) 9.5 atau dengan enolase spesifik neuron [18] dan

terletak dekat dengan persimpangan dermal-epidermal. Ujung saraf gatal

tidak bermielin, terikat pada kulit dan kornea, dan merupakan anggota

dari kelas nociceptor polimodal. Rasa gatal itu berkurang

pendinginan dan mentol tetapi diperparah oleh kehangatan adalah hal biasa

pengalaman sekarang dijelaskan oleh asosiasi dekat suhu-

saluran ion potensial reseptor transien sensitif (TRP) [19] dengan

aferen gatal yang mentransmisikan terminal neuron nociceptor. Bunga-

sebenarnya, anggota lain dari kelas reseptor yang sama ini (TRPV1; vanil-

loid reseptor) diaktifkan dan tidak peka oleh capsaicin (the

prinsip aktif cabai), sekarang banyak digunakan secara topikal untuk meringankan

pruritus terlokalisasi [20]. Keratinosit juga mengekspresikan TRPV1 dan ini

reseptor sangat diatur dalam prurigo nodularis [21]. Itu

ko-lokalisasi reseptor cannabinoid (CB1) dengan TRPV1 in

neuron sensorik dan kemampuan aktivasi endocannabinoid

TRPV1 [22] meningkatkan kemungkinan interaksi fungsional antara

cannabinoid dan saluran TRP dalam modulasi gatal.

Selain saluran ion TRPV1, keratinosit juga terekspresi

saluran ATP dengan gerbang tegangan, reseptor adenosin, cannabinoid

reseptor, reseptor opioid dan PAR-2 (reseptor teraktivasi proteinase

tors-2) [23]. Mereka juga mengekspresikan beberapa mediator modulasi gatal,

mendorong gagasan provokatif bahwa epidermis itu sendiri mungkin

merupakan 'reseptor gatal' yang sampai sekarang sulit dipahami.

Serat C fibrosis yang memancarkan gatal, polimodal, dan tidak bermielin masuk ke

tanduk dorsal dari materi abu-abu sumsum tulang belakang, bersinaps di sana

dengan neuron sekunder, yang menyeberang ke kontralateral

saluran spinothalamic dan naik ke talamus. Di sana, tersier

neuron menyampaikan gatal ke tingkat persepsi sadar di

korteks serebral.

Sekarang ada bukti yang meyakinkan bahwa neuron transmisi gatal ada di jalur aferen perifer dan
sentral [2,3]. Teknologi mikroneurografi yang menggunakan elektroda kaca ultra halus, yang dapat
dimasukkan ke dalam neuron nosiseptor aferen individu, memungkinkan perekaman listrik dibuat dari
serat C polimodal individu di fasikula saraf kutan perifer. Stimulasi neuron ini menggunakan histamin
iontophoresis untuk menyebabkan gatal telah menghasilkan identifikasi subset kecil (kurang dari 5% dari
total) serabut C yang menghantarkan perlahan berbeda dari, dan dengan bidang reseptor yang lebih
besar daripada, neuron polimodal yang peka mekanis. Namun, tidak mungkin neuron
mechanoinsensitive ini mewakili satu-satunya aferen yang terlibat dalam transmisi gatal. Gatal akibat
stimulasi listrik tampaknya melibatkan subset berbeda dari stimulasi neuron aferen, yang menyebabkan
gatal tetapi tidak ada flare refleks akson [24]. Menggunakan teknik mikroneurografi, neuron transmisi
sekunder yang sensitif terhadap histamin juga telah dibuktikan di traktus spinotalamikus lateral kucing
[3]. Jelas bahwa jalur aferen khusus gatal memproyeksikan sensasi ini dari kulit ke talamus.

Studi terbaru, menggunakan tomografi emisi positron fungsional

dan pencitraan resonansi magnetik fungsional untuk merekam aktivasi respon kortikal untuk gatal dan
menggaruk terkait, menunjukkan keterlibatan cingulate anterior dan korteks insular dalam pengenalan
sensasi gatal pada tingkat kesadaran [25-27], sedangkan

area kortikal premotor berpartisipasi dalam niat untuk menggaruk.

Kelegaan yang diperoleh dengan menggaruk gatal dimediasi secara terpusat. Nyeri yang disebabkan
oleh panas berbahaya atau garukan mengurangi rasa gatal dengan mekanisme sentral, mungkin
berpagar [28,29]. Efek menggaruk hanya bertahan sebentar tetapi bantuan yang lebih lama dapat
diperoleh dengan stimulasi medan listrik kulit, yang dapat digunakan sebagai terapi [30]. Ada juga bukti
bahwa gatal dapat dimodulasi oleh jalur menurun yang berasal dari abu-abu periacqueductal [25]. Jalur
naik dan turun direpresentasikan dalam a

bentuk sederhana pada Gambar 21.1.

Gatal sentral

Aspek psikoneurofisiologis dari gatal sangat kompleks dan kurang dipahami. Mereka telah mengarah
pada konsep penting

'Central itch', yaitu gatal yang dianggap terjadi di kulit tetapi sebenarnya berasal dari sistem saraf pusat
karena pemrosesan informasi sensorik yang tidak berfungsi di jalur pusat. Melzack dan Wall [28]
mengusulkan keterlibatan besar, konduksi cepat, serat sensorik mielin dalam modulasi pelepasan dari
gatal yang tidak bermielin atau serat transmisi nyeri melalui substansia gelatinosa ('gerbang' kontrol
nyeri). Menurut proposal ini, gatal disebabkan oleh kombinasi eksitasi perifer dan disinhibisi sentral.
Menggaruk, dengan mengaktifkan serat mielin penghambat yang cepat, menutup 'gerbang' dengan
aktivasi neuron penekan substansia gelatinosa dan

mengurangi rasa gatal. Alloknesis (sedikit stimulasi mekanis pada kulit yang menyebabkan rasa gatal
hebat) secara khas terjadi pada beberapa pasien dengan eksim atopik. Itu diperkirakan karena eksitasi
sentral

neuron transmisi gatal karena gerbang berkurang [5,28]. Pruritus kronis juga dapat menyebabkan
'sensitisasi' jalur pusat gatal sehingga menggaruk dapat meningkatkan rasa gatal daripada
menghilangkannya [31].

Peptida opioid memiliki aksi perifer yang penting, tetapi juga memiliki peran sentral yang lebih penting.
Morfin, diberikan secara spinal atau epidural, serta meredakan nyeri, sering menyebabkan rasa gatal
yang hebat [32-34], terutama pada wajah, tanpa perubahan inflamasi yang terlihat, dan gejala ini
dengan cepat berkurang dengan nalokson intravena atau antagonis reseptor μ peptida opioid lainnya
[33–35]. Dengan demikian, adanya peptida opioid dan reseptor spesifik μ-nya, yang memodulasi fungsi
saluran kalsium khususnya pada serat C tak bermielin di sistem saraf pusat.

[36], memberikan gatal sentral dan mekanisme pengaturan nyeri yang mampu manipulasi terapeutik.
Meskipun ligasi reseptor μ-opioid menyebabkan pruritus sentral, κ-opioid bersifat antipruritus sehingga
pruritus sentral dapat terjadi akibat ketidakseimbangan kedua sistem [37].
Mediator perifer dari gatal pada penyakit kulit

Rasa gatal dapat timbul atau ditambah dengan berbagai mediator (Tabel 21.1). Mediator farmakologis
perifer memainkan peran kunci dalam produksi gatal pada penyakit inflamasi kulit, yang awalnya
diusulkan oleh Lewis sebagai 'zat-H' [38], didukung oleh beberapa bukti. Ini termasuk kemampuan
berbagai agen farmakologis alami, termasuk histamin dan protease, untuk mereproduksi sensasi gatal
saat injeksi ke dalam kulit, kemampuan antagonis agen ini untuk

mengurangi rasa gatal dan pemulihan eksperimental reguler dari mediator yang diketahui mampu
menyebabkan atau meningkatkan rasa gatal dari kulit gatal yang meradang. Namun, harus diapresiasi
bahwa tidak semua bentuk

gatal melibatkan pelepasan mediator perifer. Rangsangan mekanik dan listrik tingkat rendah dan 'gatal
kering' pada kulit tua mungkin tidak melibatkan mediator perifer,

kasus pruritus lebih cenderung menjadi perifer daripada sentral. Namun demikian, ini adalah asumsi
yang masuk akal bahwa mediator perifer menyebabkan gatal pada sebagian besar dermatosis inflamasi.

Histamin dan reseptornya

Histamin menyebabkan rasa gatal yang parah jika disuntikkan atau diiontophoreskan ke dalam kulit,
atau jika dioleskan ke kulit yang terkelupas secara superfisial, meskipun menghasilkan rasa sakit jika
disuntikkan lebih dalam ke kulit. Saat ini, empat subclass reseptor histamin telah dikenali. Subkelas
histamin H3 yang baru-baru ini dijelaskan berperilaku sebagai autoreseptor, mengatur pelepasan dan
biosintesis histamin di irisan otak dan jaringan tertentu lainnya, tetapi mereka belum diidentifikasi
secara positif di kulit [39]. Baik reseptor H1 dan H2 telah dikarakterisasi pada kulit manusia
menggunakan agonis dan antagonis reseptor H1 dan H2 spesifik, dan studi ini secara konsisten
melibatkan histamin H1 tetapi

bukan reseptor H2 pada gatal yang diinduksi histamin [40]. Dengan demikian, tidak ada dasar teoritis
untuk penggunaan antagonis H2 (simetidin, ranitidin) dalam menekan rasa gatal yang disebabkan oleh
histamin. Pada tikus, ligasi reseptor H4 menyebabkan goresan intens [41] tetapi apakah reseptor ini
penting pada kulit manusia masih belum jelas.

Respon kulit terhadap histamin mungkin tidak semata-mata karena aksi langsung histamin. Pekerjaan
terbaru pada kinetika respon inflamasi kulit terhadap histamin meningkatkan kemungkinan bahwa
beberapa di antaranya dapat dimediasi secara tidak langsung oleh zat yang sampai sekarang belum
dikenali yang pelepasan atau pembentukannya dipicu oleh histamin [42]. Mayoritas histamin yang
dilepaskan di kulit sebagai akibat cedera berasal dari sel mast dermal. Pelepasan histamin dan mediator
sel mast lainnya merupakan konsekuensi dari proses transduksi sinyal yang bergantung pada energi.

Sumber alternatif dari histamin gatal yang mungkin ada di kulit tidak dapat dikesampingkan. Sebuah
studi imunohistokimia baru-baru ini pada kulit tikus [43] telah dengan jelas menunjukkan saraf
histaminergik imunoreaktif, meskipun fenomena ini belum dilaporkan pada kulit manusia.

Histamin telah ditemukan langsung dari kulit yang terlibat di dalamnya

sejumlah penyakit kulit inflamasi. Pada urtikaria dingin, pelepasan histamin ke dalam aliran darah vena
dari tungkai yang mengalami cold-challenge secara konsisten mencerminkan onset, perkembangan dan
kemunduran gatal dan perubahan lokal lainnya yang terjadi setelah pajanan dingin. Penekanan
pelepasan histamin yang ditimbulkan oleh

pengobatan doxantrazole oral juga menekan rasa gatal, tetapi tidak sembuh, pada pasien dengan
urtikaria dingin [44]. Histamin juga telah ditemukan dari kulit yang terkena pada peradangan yang
diinduksi oleh ultraviolet [45] dan eksim atopik [46]. Bukti lebih lanjut dari keterlibatan histamin pada
dermatosis inflamasi berasal dari pengurangan gejala terkenal yang diperoleh dari beberapa penyakit
ini.

oleh pengobatan antihistamin H1 sistemik, meskipun efek sedatif dari antihistamin H1 tradisional telah
diklaim setidaknya sama pentingnya dengan aksi antihistamin pada atopik eksim [47].

Asetil kolin

Asetil kolin berperilaku sebagai pruritus pada eksim atopik melalui reseptor muskarinik, meskipun tidak
menyebabkan pruritus pada subjek yang sehat [48]. Hal ini mungkin menjelaskan pruritus yang biasa
dialami oleh penderita eksim atopik saat berkeringat.

Zat P

Mengingat lokasinya di serabut saraf aferen tak bermielin di kulit, neuropeptida adalah kandidat
mediator gatal pada dermatosis inflamasi. Zat P, sebuah neuropeptida asam-amino-11, menyebabkan
kemerahan, nyeri dan gatal [49,50], terutama melalui reseptor NK1. Zat imunoreaktif P ada di

kulit normal dan dalam jumlah yang meningkat pada kulit yang meradang dan gatal [51]. Yang menarik
adalah kenyataan bahwa tidak seperti anti-IgE, senyawa 48/80 dan zat degranulator sel mast lainnya
secara selektif dan cepat melepaskan histamin tetapi sedikit atau tidak ada prostaglandin D2 atau
produk sel mast kulit lainnya dari manusia, sel-sel mast kutan yang terisolasi di vitro [52]. Tampaknya
neuropeptida ini memiliki fungsi priming pada pelepasan histamin yang ditimbulkan oleh aktivator sel
mast lainnya, termasuk interaksi antigen IgE spesifik [53]. Pekerjaan terbaru telah menjelaskan lebih
lanjut tentang tautan
antara sel mast dermal dan neuron C aferen (Gbr. 21.2). Sekarang diketahui bahwa neuron pengekspres
substansi P berada dalam jarak yang dekat dan fungsional dengan sel mast di kulit [54]. Triptase yang
dilepaskan oleh sel mast yang diaktivasi bekerja pada PAR-2 (reseptor teraktivasi proteinase-2) yang
terletak di terminal neuron C [55]. Ini

menghasilkan pelepasan peptida vasoaktif, termasuk substansi P. Seperti yang telah diindikasikan,
substansi P dapat mengaktifkan sel mast, dengan demikian

menutup loop. Aplikasi capsaicin topikal, yang diketahui menghabiskan substansi P dari ujung saraf
sensorik, menghilangkan rasa sakit dan gatal [56]. Zat P terlokalisasi bersama dengan neuropeptida lain,
termasuk peptida yang dihasilkan kalsitonin (CGRP) dan peptida usus vasoaktif (VIP), di ujung saraf
sensorik kulit manusia, tetapi keterlibatan CGRP dan VIP dalam gatal belum sepenuhnya dieksplorasi.
Zat P disintesis di ganglion akar dorsal serabut nosiseptor C dan ditransmisikan secara perifer dalam
butiran.

Peptida terkait gen kalsitonin (CGRP)

37 peptida asam amino ini adalah neuropeptida yang paling banyak diekspresikan di kulit manusia dan
mungkin merupakan mediator utama dari eritema capsaicin [57]. Seperti zat P, CGRP tampaknya
bertindak sebagai modulator gatal dan bukan sebagai pruritogen. Ini juga mengatur sekresi sitokin pro
inflamasi termasuk TNF-α, IL-1 dan IL-8 dan ditemukan dalam jumlah melimpah di kulit yang terlibat.

prurigo nodularis [58].

Peptida opioid

Peptida opioid diklasifikasikan menjadi tiga kelompok: endorfin,

enkephalins dan dynorphin. Reseptor opioid juga terdiri dari tiga kelas: μ, δ dan κ. Tindakan pruritik
opioid ditentang oleh nalokson dan oleh karena itu termasuk dalam kategori μ.

Namun, ligasi reseptor-κ memiliki tindakan antipruritic. Peptida opioid diyakini menyebabkan pruritus
oleh aksi sentral daripada perifer [59]. Meskipun peptida opioid mendegranulasi sel mast secara in vitro,
konsentrasi yang tidak mencukupi terdapat di kulit untuk tindakan in vivo yang relevan [60].

Protease

Penggunaan spikula halus dari Mucuna pruriens (cowage) sebagai probe memungkinkan Shelley dan
Arthur [61] untuk melakukan studi patofisiologis sederhana tentang gatal pada sukarelawan manusia,
yang mengarahkan mereka untuk mengusulkan keterlibatan produk peptida dari protease sebagai
mediator gatal. Protease dari cowage (mucunain) terbukti lebih aktif daripada histamin secara molar
dalam menginduksi gatal. Namun, belum ada peptida penghasil gatal yang kuat yang dilepaskan oleh
aktivitas protease in situ yang ditemukan dari kulit manusia.

Seperti disebutkan di atas [55], triptase yang diturunkan dari sel mast dermal bekerja pada reseptor
PAR-2 yang terlokalisasi pada nosiseptor kulit.

neuron aferen, yang menyebabkan pelepasan zat P dan neuropeptida lainnya.

Protease kallikrein bersifat pruritogenik pada kulit manusia [62], tetapi bradikinin yang dihasilkan oleh
aksi kallikrein memiliki sedikit atau tidak ada aktivitas pruritik, meskipun menyebabkan nyeri [62]. Pada
tikus, antagonis reseptor bradikinin tipe 2 dan inhibitor kallikrein menekan rasa gatal yang ditimbulkan
secara eksperimental yang menunjukkan peran kallikrein dalam model ini [63]. Protease lain selain
kallikrein menyebabkan gatal, termasuk kimotripsin [64].

Sitokin

Sitokin adalah protein dengan berat molekul rendah yang diproduksi oleh hampir semua sel eukariotik,
dan bekerja pada reseptor permukaan sel tertentu. Mereka termasuk interleukin, kemokin, interferon
dan faktor perangsang koloni. Yang pertama dipelajari, interleukin-1 (IL-1), meskipun sangat pro-
inflamasi pada kulit manusia [65], tidak menyebabkan gatal. Beberapa lainnya telah dipelajari secara
sistematis dari sudut pandang ini. Namun, interleukin-2 rekombinan manusia (IL-2) yang diberikan
secara intravena kepada pasien kanker untuk alasan terapeutik dicatat secara teratur menyebabkan rasa
gatal yang hebat, terkait dengan kemerahan dan eosinofilia darah [66]. IL-2 rekombinan manusia yang
disuntikkan secara intradermal menyebabkan rasa gatal pada kulit relawan manusia atopik dan non
atopik [67]. Sejak limfosit T teraktivasi, sumber penting dari IL-2, merupakan ciri infiltrat dermal
dermatitis atopik, peran IL-2 dalam karakteristik gatal pada kelainan ini telah diajukan. Ciclosporin itu,
penghambat produksi IL-2 yang manjur oleh limfosit T, menyebabkan pereda gatal pada dermatitis
atopik memberikan dukungan lebih lanjut untuk

peran yang diusulkan untuk IL-2 dalam gatal pada dermatitis atopik [68].

Ada minat yang cukup besar baru-baru ini tentang peran interleukin-31 (IL-31) dalam gatal pada eksim
atopik. Ekspresi berlebih dari IL-31, yang diproduksi oleh sel limfosit T-helper tipe 2 (TH2), pada tikus
transgenik menyebabkan perilaku menggaruk yang intens dan perubahan eksim [69]. Selanjutnya, bukti
baru telah muncul bahwa IL-31 terlibat dalam pruritus dermatitis atopik pada manusia [70].

Menargetkan IL-31 mungkin merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk memperbaiki pengobatan
eksim atopik.
Prostaglandin dan eikosanoid lainnya

Peningkatan kadar metabolit arakidonat pada kulit ditemukan pada berbagai penyakit inflamasi kulit,
termasuk urtikaria fisik, inflamasi ultraviolet, psoriasis dan eksim [71].

Metabolit lipoksigenase yang paling sering diidentifikasi dalam kondisi ini leukotrien B4, C4, D4 dan E4,
dan asam 12- dan 15-hydroxyeicosatetraenoic menyebabkan sedikit atau tidak ada pruritus, meskipun
merupakan agen pro-inflamasi yang kuat pada kulit manusia. Prostaglandin E juga menunjukkan sedikit
atau tidak ada aktivitas pruritik pada kulit manusia, bahkan ketika dioleskan dalam berbagai dosis.
Namun, ia memiliki properti yang mencolok untuk mempotensiasi gatal karena mediator lain dalam
konsentrasi yang, dengan sendirinya, tidak memiliki aktivitas pro-inflamasi yang terlihat [72]. Hasil
serupa kemudian dilaporkan oleh orang lain yang juga telah menunjukkan potensiasi oleh prostaglandin
E2 dari gatal karena zat lain [73], dan sebuah studi di mana clemastine antihistamin H1 gagal untuk
melawan peningkatan prostaglandin E gatal [74] menunjukkan bahwa prostaglandin ini meningkatkan
gatal karena mediator lain. Peningkatan konsentrasi prostaglandin E pada kulit telah dilaporkan pada
eksim dan

peradangan ultraviolet B, keduanya terkait dengan pruritus [45]. Meskipun aspirin, penghambat
sintetase prostaglandin, memiliki sedikit atau tidak ada efek sebagai antipruritic bila diberikan secara
oral [75], aplikasi topikal secara efektif mengurangi pruritus pada pasien.

dengan gatal lokal [76]. Obat anti inflamasi non-steroid juga telah dibuktikan mengurangi pruritus yang
terkait dengan

analgesia spinal yang diinduksi morfin [77]. Penelitian terbaru pada tikus menunjukkan bahwa
tromboksan A2 eicosanoid dapat menyebabkan gatal melalui reseptor TP saraf di kulit [78].

Neurotrofin

Faktor pertumbuhan saraf (NGF) dan neurotrophin-4 menginduksi proliferasi terminal saraf,
peningkatan ekspresi neuropeptida dan sensitisasi, terkait dengan peningkatan respons terhadap
neuropeptida. Kadar NGF serum meningkat pada pasien dermatitis atopik yang menyebabkan
peningkatan sekresi triptase oleh sel mast [79].

Selain itu, kadar serum neurotrophin-4, mungkin berasal dari keratinosit, meningkat pada dermatitis
atopik [80]. Jadi neurotrofin tampaknya terlibat dalam patofisiologi dermatitis atopik.

Goresan

Menggaruk adalah fungsi refleks pada tingkat tulang belakang, meskipun sangat dimodifikasi oleh pusat
yang lebih tinggi. Menggaruk meredakan gatal selama beberapa menit setelah garukan berhenti. Karena
sensasi gatal diperkuat dengan memfasilitasi sirkuit di sinapsis relay dari sumsum tulang belakang,
kelegaan yang disebabkan goresan yang berkepanjangan dapat disebabkan oleh penekanan sementara
sirkuit ini [28]. Stimulasi aferen bermielin konduksi cepat menghambat sirkuit ini melalui mekanisme pre
dan postsynaptic. Aferen ini dapat diaktifkan dengan getaran, stimulasi saraf listrik transepidermal
(digunakan sebagai terapi untuk menghilangkan rasa gatal) [30], atau lebih mudah dengan

goresan. Selain itu, menggaruk hanya dapat merusak ujung saraf sensorik, perbaikan memakan waktu
beberapa menit. Mengapa beberapa gatal menimbulkan garukan dan ekskoriasi (seperti pada kudis)
sedangkan yang lain menggosok cepat (seperti pada lichen planus) tidak diketahui. Menggaruk memiliki

telah secara cerdik digunakan sebagai metode tidak langsung dan obyektif untuk mengukur gatal dan
dengan demikian telah digunakan dalam evaluasi pengobatan gatal [13,14].

Gatal pada kulit yang tidak meradang

Dasar molekuler dan fisiologis dari pruritus yang berhubungan dengan kulit normal secara klinis tanpa
adanya penyakit sistemik yang mendasari dalam banyak kasus tidak pasti, meskipun petunjuk mulai
muncul. Masalah gatal pada kulit yang tampak sehat cenderung menjadi lebih mendesak, dengan
meningkatnya munculnya pruritus pada kulit tua tetapi tampak normal sebagai masalah terapeutik yang
menantang. Awalnya, pemeriksaan kulit yang cermat harus dilakukan untuk menyingkirkan tanda-tanda
penyakit kulit yang terlihat. Pasien dengan gejala dermographism yang memiliki keinginan untuk
menahan garukan mungkin memiliki kulit yang terlihat normal pada saat pemeriksaan. Juga dapat
dibayangkan bahwa rasa gatal yang terlokalisasi atau meluas tanpa tanda-tanda fisik mungkin
merupakan manifestasi dari urtikaria ringan ('urtikaria ringan'). Dalam kasus seperti itu, kadar histamin
dan lainnya

mediator bisa berada di bawah ambang batas sehubungan dengan efek vaskular, tetapi tidak sensoris.
Fenomena ini dikenali dalam produk aquagenic.

ritus, urtikaria kontak, pruritus dermografik dan urtikaria kolinergik [81-84].

Riwayat yang mendetail sangat penting, termasuk kualitas, distribusi, dan periodisitas gatal. Gatal, yang
diumpamakan oleh pasien dengan serangga yang merayap di atas kulit, seringkali berasal dari
psikoneurotik. Rasa gatal yang berpindah waktu dan distribusi mungkin sekunder akibat keganasan
internal. Kebanyakan pasien dengan gatal sangat tidak nyaman di tempat tidur, mungkin karena itu

kehangatan dan sedikit untuk mengalihkan perhatian mereka. Dilokalkan, diperbaiki

gatal mungkin karena penyakit neurologis organik misalnya, pada jeratan saraf atau neurofi bromatosis
segmental [85].