Journal CASE

Management of Anesthesia in A
Patient with Myasthenia Gravis

ADE IRWAN SURAYDI

2018-84-047

Pembimbing:
dr. Fahmi Maruapey, Sp. An
dr. Ony W. Ankejaya, Sp.An
 RINGKASAN

Tujuan: laporan ini menjelaskan manajemen anestesi dalam pasien

dengan myasthenia gravis, menjalani timektomi

Clinical features: pasien perempuan berusia 22-yr. Pada CT-SCAN Thorax

ditemukan timoma dan sisi kanan paratrakeal KGB ukuran 46x44mm.
Diperlukan operasi timektomi. Rendah konsentrasi alveolar minimum
sevoflurane anestesi dan infus remifentanil dikombinasikan dengan anestesi
epidural toraks. Tanpa menggunakan muscle relaxant, pasien diintubasi
trakeal dengan Double-lumen leftsided tabung endotrakeal untuk satu
ventilasi paru. Operasi itu lancar. Pada akhir operasi, pasien dengan mudah
extubated dan ditransfer ke unit perawatan intensif.

Kesimpulan: kombinasi ini ditoleransi dengan baik untuk intubasi

trakeal dan memungkinkan transisi cepat untuk pernapasan spontan
dan pemulihan cepat dari anestesi, analgesia pasca operasi yang baik
dan pemulihan yang tidak biasa.
 PENDAHULUAN

Myasthenia gravis. Kelemahan otot  sirkulasi antibodi yang

menghambat reseptor asetilkolin di persimpangan
neuromuskular postsynaptic, menghambat efek rangsang
neurotransmitter asetilkolin pada reseptor nicotinic di
neuromuskular junctions. Dan juga kelemahan otot  kelainan
genetik di beberapa bagian persimpangan neuromuskular,
namun jarang.
Insiden penyakit = 3–30 : 1.000.000 kasus pertahun dan terus
meningkat seiring meningkatnya kewaspadaan.

Treatment MG ↑ transmisi neuromuskular oleh antikolinesterase,

menekan sistem kekebalan tubuh dengan kortikosteroid dan
Imunosupresan, dan sirkulasi antibodi dengan Plasmaperesis
dan dalam kasus tertentu, timektomi.

Pasien MG yg umum dan pasien dengan gejala okular yg buruk

dikontrol oleh antikolinesterase sering mendapat keuntungan
dari timektomi.
Pasien MG dapat menjadi tantangan bagi ahli anestesi, dan risiko
pasca-bedah  kegagalan pernapasan, selalu menjadi masalah
perhatian.

Selama nyeri postoperatif, analgesik dan efek sisa anestesi dapat

mempengaruhi fungsi paru yang sudah dibatasi oleh MG itu sendiri
 kemungkinan tanda penyakit dan harus diperbaharui dengan
benar pada manajemen Anestesiologi perioperatif yang optimal dari
pasien MG.

Laporan ini menjelaskan pengelolaan anestesi pada pasien

dengan MG yang menjalani timektomi.
 KASUS

Pasien perempuan berusia 22 tahun. Pada CT-SCAN

Thorax ditemukan gambaran timoma dan sisi kanan
paratrakeal KGB ukuran 46x44mm. Diperlukan operasi
timektomi. Pasien dengan Skor IIa dari klasifikasi
Ossermann dan Genkins dan diberikan prydostigmine 300
mg dan hydroxychloroquine sulfat 200 mg setiap hari.
Konsentrasi alveolar minimum (Mac) yg rendah dengan
anestesi sevoflurane dan infus remifentanil
dikombinasikan dengan metode anestesi epidural thorakal
(TEA). Preoperatif, infus RL 10mL/kg dimulai kanula IV.
Kateter arteri radial ditempatkan di bawah anestesi lokal.

Pungsi epidural antara vertebra T6 dan T7. Ruang

epidural diidentifikasi dengan loss of resistance of air dan
12mL dri 0,25% bupivacaine (30mg) dengan 2mL fentanyl
(0.1 mg) disuntikkan.
Anestesi diinduksi setelah preoksigenasi dengan 1μg/kg
bolus remifentanil, 1.5 mg/kg lidokain, dan 2mg/kg bolus
propofol dan intubasi traceal sudah diaplikasikan dengan
tabung endotrakea Double-lumen sisi kiri untuk satu
ventilasi paru.

Setelah intubasi trakeal remifentanil di infus dari dosis 0,1

μg/kg/menit. Pasien ventilasi dengan 50% campuran
oksigen dan udara untuk mempertahankan end-tidal CO2
antara 30 dan 35 mmHg. Itu diberikan sebagai MAC
rendah (0.8-1.0) sevoflurane.
Ventilasi paru kiri yg diterapkan selama pembedahan melalui tabung
endotrakeal di sisi kiri-lumen. Hemodinamik pasien stabil selama
intubasi dan prosedur pembedahan. Pada jam kedua prosedur
pembedahan, pasien menerima 0,25% 8mL bupivacainne melalui
kateter epidural.

Pada akhir operasi, pasien dengan mudah extubated dan dipindahkan

ke Intensive Care unit (ICU). Di ICU, hemodinamik pasien stabil tanpa
gangguan fungsi pernapasan subjektif atau objektif. Pasien
dibebaskan dari ICU 24 jam setelah operasi.
 DISKUSI

Implikasi pernapasan dan kardiovaskular yang dihasilkan

adalah penyebab utama dari kematian; oleh karena itu,
pemahaman yang lengkap dan komprehensif tentang
gangguan ini sangat penting untuk bidang anestesi
Penggunaan muscle relaxants pada pasien MG telah
menjadi topik yang kontroversial. Oleh karena itu,
anestesi pasien MG memerlukan perhatian khusus,
terutama dalam hal penggunaan muscle relaxants.

Anestesi umum saat ini membutuhkan agen anestesi

volatil dan kadang muscle relaxants untuk intubasi trakeal
dan perawatan anastesinya. Pasien dengan MG biasanya
sensitif terhadap efek dari non-depolarizing muscle
relaxants, dan agen anestesi volatil mempercepat
efeknya.
Potensi interaksi antikolinesterase dengan kedua muscle
relaxants depolarisasi dan non depolarisasi juga menjadi
masalah.

Insufisiensi pernapasan yang  oleh agen tersebut dan

komplikasi karena penempatan tabung endotrakeal bisa
terus berlanjut pasca operasi dan mungkin memerlukan
reintubasi atau intubasi yg berkepanjangan.
Sulit untuk menentukan jumlah yang optimal dari muscle
relaxants yang diperlukan pada pasien MG. oleh karena
itu, ada kecenderungan yang ↑ menggunakan teknik non-
muscle relaxants pada pasien yang menjalani operasi.

Adapun penggunaan kombinasi propofol dan fentanyl,

sevoflurane dan fentanyl, propofol dan sulfentanyl atau
propofol dan remifentanil tanpa muscle. Dan penggunaan
kombinasi TEA dengan teknik anestesi umum.
TEA menekan respon hormon stres dan metabolik
terhadap rasa sakit, memungkinkan hemodinamik stabil
selama operasi dan analgesia pasca operasi yang baik
tanpa mengorbankan fungsi paru.

Respon dri intubasi endotrakeal muncul pada dasarnya

karena stimulasi simpatik  ↑ TD, ↑ denyut jantung dan
takiaritmia. Narkotika opioid ditunjukkan untuk
memberikan stabilitas hemodinamik dan menekan
sebagian besar reaksi terhadap trauma bedah.
Remifentanil mempunyai context-sensitive yang sangat
pendek yang memungkinkan untuk diberikan dalam dosis
yang sangat tinggi selama particularly stressful
intraoperative phases tanpa memperpanjang waktu
pemulihan.

Dalam hal ini, kombinasi yang digunakan adalah anastesi

sevoflurane Mac yg rendah dan infus remifentanil dengan
anestesi thoracal epidural.
Infus remifentanil dan TEA memungkinkan untuk
penyesuaian kedalaman analgesia selama operasi.
Analgesia efektif untuk pembedahan dicapai pada pasien
ini dengan penggunaan TEA, tetapi anestesi sevoflurane
MAC yg rendah dan infus remifentail yang diperlukan bagi
pasien untuk dapat mentolerir tabung trakea yang cukup
memungkinkan satu ventilasi mekanis paru tanpa
menggunakan muscle relaxants.
Dokter sangat menyadari risiko kegagalan pernapasan
pasca operasi yang mungkin timbul dari eksaserbasi
akibat stres dari MG, overdosis, efek residual dari
myorelaxants atau interaksi obat yang merugikan lainnya

Oleh karena itu, dukungan ventilasi pasca operasi rutin

dan ekstubasi yg terencana di ICU telah direkomendasikan
untuk pasien berisiko tinggi.
 KESIMPULAN

kombinasi ini dihindari dari penggunaan muscle

relaxant atau bahan volatil MAC yg tinggi 
ditoleransi dengan baik untuk intubasi trakea
dan memungkinkan transisi yg cepat untuk
pernapasan spontan dan pemulihan yang cepat
dari anestesi, baik analgesia pasca operasi dan
pemulihan yang tidak biasa.
TERIMA KASIH