Patofisiologi dan Aspek Klinis Pruritus

Pendahuluan

Pruritus (gatal) adalah gejala utama penyakit kulit dan paling cocok didefinisikan
sebagai sensasi yang mengarah pada keinginan untuk menggaruk. Semua manusia
mengalami sensasi ini sepanjang hidup mereka; Oleh karena itu, penting untuk
membedakan antara gatal akut, yang dalam periode terbatas berkisar antara detik
hingga seminggu seperti gatal yang terkait dengan reaksi gigitan serangga akut,
dan gatal kronis, yang berlangsung selama berbulan-bulan dan merupakan fokus
dari bab ini. Gatal kronis adalah fenomena multidimensi yang terdiri dari
komponen sensorik, emosional, dan kognitif. Pada kebanyakan kasus, gatal kronis
disebabkan akibat dari interaksi aksis kulit-otak. Meski gatal dan nyeri adalah
sensasi terpisah dan berbeda, gatal memiliki banyak kesamaan dengan rasa sakit.
Gatal dan rasa nyeri adalah pengalaman sensoris yang tidak menyenangkan,
mengikuti jalur saraf yang serupa, dan dapat sangat mengganggu kualitas hidup
pasien.

Pemahaman yang terbatas tentang hasil gatal dari sifat gatal yang subjektif, tidak
adanya metode penyelidikan spesifik dan sensitif untuk mempelajari
neuropatofisiologi dan dasar molekuler gatal pada manusia, kurangnya model
hewan yang meyakinkan dan pengetahuan farmakologis pruritus yang tidak
lengkap. Namun, kemajuan signifikan telah dicapai dalam beberapa dekade
terakhir dengan ditemukannya jalur saraf baru (baik histaminergik maupun
nonhistaminergik) serta reseptor baru pada manusia dan hewan. Konsep bahwa
gatal ditransmisikan ke sistem saraf pusat (SSP) dan diproses di otak harus
mengarah pada pendekatan baru terhadap terapi antipruritik.

EPIDEMIOLOGI

Gatal adalah gejala daripada entitas penyakit tertentu; Oleh karena itu, data
epidemiologis untuk gatal terbatas. Meskipun demikian, gatal telah ditemukan

1
sebagai keluhan kulit yang dominan di antara semua kelompok usia. Dalam
sebuah penelitian cross-sectional besar di Norwegia, prevalensi pruritus sekitar
8% di antara orang dewasa. Gatal adalah gejala utama pada beragam penyakit
kulit dan juga penyakit sistemik. Prevalensi pruritus pada penyakit dermatologis
dan sistemik yang berbeda telah diuraikan pada Tabel 103-1 dan 103-2.

2
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Pruritus mungkin berasal dari kulit atau di SSP. Tidak ada klasifikasi pruritus
tunggal dan defenitif. International Forum for the Study of Itch (IFSI) telah
mengusulkan klasifikasi yang membedakan tiga kelompok klinis pasien sebagai
berikut:

Kelompok I: Pruritus pada kulit yang sakit (infamed)

Kelompok II: Pruritus pada kulit yang tidak sakit (noninfamed)

Kelompok III: Pruritus yang mengalami luka goresan sekunder kronis parah,
seperti prurigo nodularis

Kelompok utama mencakup penyakit dermatologis yang mendasarinya,

sedangkan kelompok kedua dan ketiga mencakup pasien dengan penyakit sistemik
termasuk penyakit pada kehamilan dan pruritus akibat obat serta penyakit

3
neuropati dan psikiatri. Pada beberapa pasien, lebih dari satu penyebab dapat
menyebabkan pruritus (kategori "campuran") sedangkan pada penyakit lainnya
tidak ada penyakit yang dapat diidentifikasi (kategori "orang lain"). Juga penting
untuk membedakan antara gatal akut dari gatal kronis karena terapi yang
memberikan kelegaan gatal sementara seringkali tidak membahas proses patologis
yang mendasari gatal kronis. Selain itu, fungsi biologis serabut saraf sangat
mungkin berbeda dengan gatal kronis daripada gatal akut.

SIKLUS GATAL-GORESAN

Gatal dan garukan/goresan terjalin bersama dalam kondisi gatal akut dan kronis.
Secara filogenetis, gatal mungkin merupakan mekanisme bagi hewan untuk
menghilangkan parasit yang berada di kulit mereka yang berbulu. Menggaruk
juga merupakan respon perilaku. Sebuah studi pada manusia telah menunjukkan
bahwa goresan berulang-ulang mengaktifkan korteks prefrontal secara khusus,
yaitu sebuah area otak yang terlibat dalam sistem yang diarahkan pada tujuan dan
kebiasaan belajar. Dengan demikian, kemungkinan aktivitas yang disebabkan oleh
garukan/goresan di korteks prefrontal dapat mendorong dorongan untuk terus
menggaruk dan juga dapat menjelaskan aspek goresan yang sangat bermanfaat.
Selanjutnya, pengalaman menggaruk hedonik dapat dikaitkan dengan pelepasan
opioid endogen. Menggaruk berulang pada kondisi kronis seperti dermatitis atopik
dan psoriasis selanjutnya merusak kulit dan menyebabkan sekresi neuropeptida
dan opiat yang selanjutnya dapat meningkatkan siklus gatal-garukan (Gambar
103-1).

ALLOKNESIS: "KULIT GATAL"

Alloknesis adalah fenomena di mana rangsangan yang biasanya tidak berbahaya

menyebabkan gatal. Misalnya, pengaplikasian sikat ke tempat yang gatal
menginduksi gatal. Alloknesis analog dengan allodynia (didefinisikan sebagai
nyeri akibat rangsangan, yang biasanya tidak menimbulkan rasa sakit). Jenis gatal
ini dimediasi oleh unit mekanik mekanoreseptor dan juga aktivitas serabut saraf
aferen C yang sedang berlangsung dan dianggap sebagai respons sensitisasi saraf

4
pusat. Alloknesis sering terjadi pada dermatitis atopik kronis; Berkeringat atau
sedikit rangsangan mekanis yang terkait dengan pemakaian wol memperburuk
gatal. Peran sebenarnya dari sensitisasi sentral pada pruritus yang terkait dengan
penyakit yang spesifik tidak diketahui.

TRANSMISI GATAL PADA KULIT

Satu-satunya jaringan perifer yang gatalnya bisa ditimbulkan adalah kulit, selaput
lendir, dan kornea. Menariknya, saraf di lapisan dermis retikuler yang lebih dalam
dan lemak subkutan tidak menularkan penyakit gatal dan infeksi pada lingkungan
yang mempengaruhi area ini, seperti pannikulitis, menyebabkan rasa sakit tapi
tidak gatal. Pemngangkatan epidermis menghapus persepsi pruritus, menunjukkan
bahwa unit reseptor pruritus terletak terutama di lapisan ini. Kami menduga
bahwa epidermis bertindak sebagai reseptor gatal, namun reseptor spesifik belum
diidentifikasi. Mikroskop cahaya dan studi ultrastruktural kulit manusia telah
menunjukkan adanya saraf intraepidermal dengan ujung saraf nonspesialisasi
"bebas" yang berlanjut ke stratum granulosum. Banyak saraf epidermal bernoda
positif untuk neuropeptida yang terlibat dalam transmisi gatal. Baru-baru ini

5
ditunjukkan bahwa Mrgprs, keluarga reseptor protein G yang digabungkan secara
eksklusif di neuron sensorik perifer, berfungsi sebagai reseptor gatal.

Keratinosit mengekspresikan berbagai mediator dan reseptor saraf, yang

kesemuanya tampak terlibat dalam sensasi gatal. Mediator meliputi opioid,
protease, zat P (SP), faktor pertumbuhan saraf (NGF), dan neurotrophin 4
sedangkan reseptor termasuk reseptor μ dan reseptor κ-opioid, reseptor aktif
proteinase-2 (PAR-2), reseptor vanilin, terkait tropomiosin kinase A (TRKA),
saluran ion potensial reseptor potensial vanilloid (TRPV), reseptor gastrin
melepaskan peptida, dan reseptor cannabinoid 1 dan 2. Keratinosit juga memiliki
saluran adenosin trifosfat voltase dan reseptor adenosin yang serupa dengan
serabut saraf C. Karena saluran ini memiliki peran dalam rasa sakit, temuan ini
menunjukkan bahwa keratinosit dapat bertindak sebagai reseptor gatal.

DEDICATED ITCH-TRANSMITTING C NERVE FIBERS

Kemajuan signifikan dalam pemahaman kita tentang neurofisiologi gatal telah

dicapai dalam beberapa dekade terakhir. Hidroneurografi telah membantu
menyangkal konsep bersejarah bahwa pruritus dan nyeri hanyalah respons dari
neuron yang sama terhadap rangsangan ringan dan intens. Studi menggunakan
stimulasi listrik ditambah dengan mikroneurografi telah mengidentifikasi serabut
saraf C histamin-sensitif individual yang mentransmisikan gatal. Serabut saraf
memiliki kecepatan konduksi yang sangat lambat, wilayah persarafan yang tidak
luas, dan mewakili tidak lebih dari 5% dari total serabut C. Neuron ini sensitif
terhadap rangsangan pruritogenik dan termal serta capsaicin, tetapi bukan
rangsangan mekanis. Ko-responsivitas subkumpulan neuron C terhadap
perubahan suhu dan juga rangsangan pruritus menarik karena dengan menaikkan
suhu kulit maka menurunkan ambang reseptor terhadap rangsangan pruritus dan
kebanyakan pasien pruritus mengeluhkan bertambahnya gangguan pruritus di
lingkungan yang hangat. Pada gatal kronis, aktivitas spontan pada serabut C ini
terjadi. Sebaliknya, sebagian besar serabut C sensitif terhadap rangsangan
mekanik dan panas dan sama sekali tidak sensitif terhadap histamin.

6
Adanya subset dari neuron C transmisi gatal terdedikasi menerima dukungan lebih
lanjut dari penelitian jalur tulang belakang. Sinaps neuron C aferen utama
transmisi-gatal dengan neuron transmisi sekunder yang melintasi ke saluran
spinotalamik kontralateral dan naik ke talamus. Pada kucing, mikroneurografi
mengidentifikasi lamina 1 neuron di saluran spinotalamik lateral yang secara
selektif merespons histamin, menunjukkan jalur saraf pusat yang didedikasikan
untuk gatal. Serabut saraf C lainnya juga mentransmisikan gatal. Gatal yang
diinduksi secara mekanis biasanya diamati secara klinis; Misalnya, gatal yang
berhubungan dengan kontak dengan wol tidak dapat dijelaskan oleh serabut saraf
yang histamin-sensitif. Selain itu, pada pasien dengan pruritus kronis, rangsangan
listrik atau nyeri juga dapat menyebabkan gatal. Antihistamin oral tidak efektif
dalam pengobatan sebagian besar jenis gatal, menunjukkan bahwa serabut saraf
nonhistamin-dimediasi juga berperan penting. Jalur pengolahan gatal
nonhistaminergik yang terpisah yang diaktifkan oleh cowhage (Mucuna pruriens)
ditemukan pada serabut saraf perifer manusia dan juga pada saluran spinotalamik
pada primata. Bahan aktif yang menginduksi gatal oleh kolagen telah ditemukan
sebagai protease sistin yang bekerja melalui PAR-2 dan PAR-4. Oleh karena itu,
dua subpopulasi paralel dari serabut saraf C aferen primer dan neuron saluran
spinotalamik menularkan gatal pada manusia. Kedua jalur ini kemungkinan besar
bukan spesimen gatal karena mereka juga mengirimkan sensasi terbakar dan
merespons algogen, capsaicin. Sebagai tambahan, neuron reseptor positif gastrin-
releasing peptide (GRP) baru-baru ini ditemukan untuk membentuk jalur neuron
yang didedikasikan untuk gatal pada sumsum tulang belakang tikus. Peran neuron
ini dan interaksinya dengan jalur histaminergik dan nonhistaminergik pada
manusia tetap harus dijelaskan.

Sensasi pruritus yang dirasakan dapat sangat bervariasi dalam kualitas. Pasien
mungkin mengalami sensasi terbakar atau menusuk tapi korelasi neurofisiologis
dan psikologis dari perbedaan ini belum dijelaskan. Informasi yang diperoleh dari
kuesioner gatal berdasarkan kuesioner nyeri yang dikembangkan sebelumnya
telah memungkinkan kita untuk lebih memahami karakteristik gatal yang berbeda.

7
PROSES SENTRAL DARI GATAL

Pengolahan pusat dari gatal telah ditunjukkan dengan menggunakan teknik

pengayaan neuroimaging dari positron emission tomography dan functional
resonance imaging pada manusia sehat dan pasien dengan dematitis atopik. Dalam
penelitian ini, gatal yang diinduksi histamin mengaktifkan berbagai area otak yang
terlibat dalam fungsi sensorik dan motorik serta emosi-reflektif aspek
multidimensi dari gejala yang menyulitkan ini. Sebuah studi baru-baru ini
menunjukkan bahwa dalam pengolahan sentral gatal pada dermatitis atopik
berbeda dengan subyek sehat. Korteks cingulate anterior dan posterior serta
korteks prefrontal lateral dorsal, yang terlibat dalam emosi, rekognisi, dan memori
pengalaman negatif secara signifikan diaktivasi pada pasien dengan eksim atopik
namun tidak pada subjek yang sehat. Aktivasi precuneus, yang terletak di dekat
korteks cingulate posterior nampaknya unik pada gatal dan jarang dilaporkan
dalam pencitraan rasa sakit. Precuneus terlibat dalam pengambilan memori
episodik dan dapat dikaitkan dengan komponen afektif yang terlibat dalam gatal.

TEMUAN KLINIS

RIWAYAT

Hal ini sangat penting untuk menentukan apakah penyebabnya terkait dengan
penyakit kulit primer atau penyakit sistemik. Penyakit seperti kulit kering atau
skabies mungkin hanya menunjukkan beberapa luka kulit primer; Oleh karena itu,
evaluasi riwayat dan laboratorium yang cermat dapat menjadi sangat penting.
Penting untuk membedakan antara pruritus umum dan gatal lokal. Pemeriksaan
riwayat yang cermat, termasuk riwayat obat lengkap, dan pemeriksaan fisik
termasuk kelenjar getah bening, adalah titik awal. Riwayat harus
mempertimbangkan sifat gatal multidimensional dan harus mencakup rincian
kualitas, distribusi, dan waktu. Setiap pasien dirujuk dengan pruritus generalisata
dalam kondisi di mana anggota keluarga lainnya juga dengan pruritus harus
diasumsikan memiliki skabies sampai terbukti sebaliknya - tanda kulit secara
klinis tidak mungkin terjadi, mungkin terkandung beberapa nodul kecil pada

8
genital. Selain itu, pasien dengan pruritus lokal, terutama pada distribusi
dermatomal, yang hadir dengan keluhan sensorik lainnya seperti sensasi terbakar,
kehilangan sensasi atau nyeri yang meningkat harus dievaluasi dengan hati-hati
untuk gatal neuropatik. Gambar 103-2 adalah algoritma yang menunjukkan
pendekatan pada pasien dengan pruritus.

LESI KUTANEUS

Lesi kulit sekunder yang merupakan karakteristik pruritus meliputi ekskoriasi,

likenifikasi, dan hiper atau hipopigmentasi. Likenifikasi terjadi akibat dari
penggosokan atau goresan terus menerus dan terdiri dari plak yang berkembang
dengan baik dan menebal disertai dengan penonjolan lipatan kulit.
Hiperpigmentasi pasca-inflamasi atau hipopigmentasi biasa terjadi pada pasien
dengan fototip kulit 4 sampai 6. Plak yang terlikenifikasi paling sering disebarkan
di daerah dimana pasien dapat dengan mudah menggaruk atau menggosok (yaitu
tengkuk, di bawah siku, pergelangan kaki, pantat, dan alat kelamin). Tanda
"butterfy" terdiri dari kulit yang tampak normal di tengah punggung yang
digariskan oleh pola kupu-kupu hiperpigmentasi kontras di daerah yang
mengalami goresan terus-menerus, akibat ketidakmampuan pasien untuk
mencapai bagian tengah punggung. Kuku-kuku jari yang berkilau bisa terjadi
akibat menggosok yang berkepanjangan. Nodul Prurigo adalah papula
terekskoriasi yang membentuk nodul pada pasien dengan pruritus kronis. Dalam
banyak kasus, jenis gatal ini disertai sensasi rasa terbakar yang menyakitkan yang
menandakan komponen neuropati. Nodul Prurigo sering dikaitkan dengan stres
emosional dan gangguan obsesif-kompulsif; Namun, mereka juga bisa menjadi
manifestasi gatal pada pasien dengan dermatitis atopik atau gagal ginjal kronis.
Nodul semacam itu biasanya didistribusikan melalui aspek ekstensor anggota
badan.

Beberapa kondisi pruritus memiliki pola klinis yang spesifik. Meskipun pruritus
bersifat parah, urtikaria kronis biasanya tidak menunjukkan adanya lesi kulit
sekunder yang berhubungan dengan goresan. Gatal neuropatik pada entitas

9
penyakit, seperti neuralgia pascaherpetik, pruritus brakioradial, dan notalgia
parestetika, biasanya terkait dengan rasa sakit dan sensasi terbakar. Dermatitis
atopik mungkin juga terkait dengan sensasi terbakar setelah menggaruk.

UJI LABORATORIUM DAN UJI KHUSUS

Tes laboratorium yang harus dipertimbangkan dalam evaluasi pruritus generalisata

telah diuraikan dalam Kotak 103-1. Pertimbangan laboratorium sekunder meliputi
pemeriksaan tinja untuk parasit, skrining untuk hepatitis B atau C, elektroforesis
protein plasma, dan immunoelektroforesis. Pemindaian tomografi pada dada dan
perut mungkin bisa dilakukan untuk membantu menyingkirkan limfoma. Biopsi
kulit tidak dibenarkan dan hanya berguna untuk menyingkirkan mastositosis
kutaneus yang tidak terlihat secara klinis, pemfigoid bulosa atau limfoma sel T
kulit.

10
DIAGNOSA BANDING

KOMPLIKASI

Pruritus dapat secara signifikan mengganggu kualitas hidup pasien dan

berpengaruh pada prognosis. Penderita pruritus kronis sering mengalami susah
tidur, susah berkonsentrasi, penurunan gairah seksual dan fungsi seksual, agitasi,
dan depresi. Selain itu, lesi eksim yang terjadi akibat goresan bisa menjadi infeksi
sekunder, terutama pada pasien dengan dermatitis atopik. Selain itu, dalam
penelitian multinasional besar pada pasien hemodialisis, pruritus dikaitkan dengan
risiko kematian 17% lebih tinggi.

PERJALANAN KLINIS

Pruritus generalisata bisa menjadi lilin dan menyusut. Perubahan dalam presentasi
klinis dapat dikaitkan dengan perubahan musiman, seperti eksaserbasi dermatitis
atopik di musim dingin, atau perubahan antara lingkungan kering dan lembab.
Pruritus yang terkait dengan penyakit dalam yang mendasari seringkali bersifat
multifaktorial, melibatkan faktor sistemik dan eksternal, termasuk suhu

11
lingkungan dan kelembaban. Gatal kronis yang terkait dengan penyakit kulit juga
bisa termasuk sensitisasi saraf pusat.

GATAL YANG DISEBABKAN OLEH GANGGUAN KULIT

PRURITUS PADA DERMATITIS ATOPIK. Pruritus pada dermatitis atopik tetap

merupakan daerah yang kontroversial dan dasar molekuler pruritus pada
dermatitis atopik sebagian besar tidak dapat dijelaskan. Apakah gatal mendahului
lesi kulit atau sebaliknya juga merupakan masalah yang belum terselesaikan. Yang
pasti adalah siklus gatal-garukan (lihat Gambar 103-1) ada pada pasien atopik, di
mana kerusakan goresan meningkatkan pruritus. Rasa gatal sangat akut sebagai

12
respons terhadap rangsangan punctata seperti wol. Allokinesis adalah ciri
menonjol dari gatal pada dermatitis atopik dan menjelaskan goresan/garukan
intens yang terkait dengan berkeringat, perubahan suhu secara tiba-tiba, memakai
pakaian, melepas pakaian, dan kontak langsung dengan wol secara mendadak.

Komponen sentral (neurogenik) pada gatal di dermatitis atopik dicurigai sebagai

akibat dari respon yang buruk terhadap antihistamin H1 sedasi rendah. Intensitas
gatal pada dermatitis atopik telah dikaitkan dengan faktor mental, dan gatal dapat
diinduksi oleh stres kognitif, seperti kecemasan, dan juga depresi. Dari catatan,
intensitas gatal dan tingkat keparahan penyakit secara signifikan berkorelasi
dengan aktivitas otak di korteks cingulate anterior serta insula pada pasien
dermatitis atopik. Peptida opioid dapat berfungsi sebagai mediator sentral dan
perifer karena antagonis opioid yang bekerja pada tingkat ini efektif pada
beberapa pasien. Menariknya, terdapat penurunan regulasi ekspresi reseptor μ-
opioid di epidermis pada pasien dermatitis atopik. Goresan nokturnal adalah
masalah utama pada dermatitis atopik, terjadi saat tidur superfisial dan menempati
10% -20% dari total waktu tidur, yang menyebabkan kelelahan dan iritabilitas.

PSORIAS. Gatal pada psoriasis adalah masalah yang penting namun tidak
dikenali dalam dermatologi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa gatal
adalah gejala utama psoriasis. Di antara pasien psoriasis, 77% mengalami pruritus
setiap hari. Dermatologis menekankan kriteria psoriasis yang dapat diamati,
seperti lesi yang terlihat; Namun, gatal sering terjadi di area tubuh dimana tidak
ada plak psoriasis yang terlihat. Gatal pada kulit kepala, khususnya, adalah
spesifik untuk psoriasis dan mungkin memerlukan terapi berbeda daripada
pruritus di area lain pada tubuh.

GATAL NEUROPATI

NEURALGIA PASCAHERPETIK. Neuralgia pascaherpetik umumnya memiliki

nyeri neuropatik; dan biasanya, gatal neuropatik terkait pada 30% -58% pasien
tersebut. Pruritus biasanya menyertai neuralgia akut dan neuralgia pascaherpetik,
terutama lesi yang menyerang kepala, wajah, dan leher.

13
PRURITUS BRAKHIORADIAL. Pruritus brakhioradial, sebuah pruritus
terlokalisasi, menjadi semakin umum terjadi. Penderita, biasanya berkulit putih
dan setengah baya, biasa memanjakan diri dalam golf, tenis, berlayar, atau
kegiatan rekreasi di luar ruangan lain di iklim yang cerah. Mereka
mengembangkan pruritus persisten pada permukaan luar lengan atas, siku, dan
lengan bawah, terkait dengan bukti klinis kerusakan dan xerosis kronis. Rasa gatal
sering disertai sensasi terbakar. Rasa gatal secara bertahap bisa menjadi lebih luas.
Patofisiologi diyakini melibatkan kompresi akar saraf tulang belakang pada C4-
C6 dan dalam kasus yang jarang terjadi, hal itu terkait dengan tumor saraf tulang
belakang. Dari catatan, paparan sinar UV telah menjadi faktor pemicu.

NOTALGIA PARESTETIKA. Notalgia parestetika adalah gatal lokal yang kronis,

terutama mempengaruhi daerah interskapular, terutama dermatom T2-T6, namun
terkadang dengan distribusi yang lebih luas, ia melibatkan bahu, punggung, dan
dada bagian atas. Sensasi yang dirasakan oleh pasien adalah sebagian gatal,
sebagian parestesia. Tidak ada tanda kutaneus spesifik, terlepas dari yang
dikaitkan dengan goresan dan penggosokan. Endapan Amyloid pada biopsi kulit
adalah peristiwa sekunder. Pandangan etiologi saat ini adalah bahwa ia adalah
gatal neuropatik karena terjepit saraf rami posterior saraf tulang belakang yang
timbul pada T2-T6.

GATAL SISTEMIK

PRURITUS PADA PENYAKIT GINJAL KRONIS. Pruritus adalah salah satu

gejala penyakit ginjal kronis yang paling menyulitkan (CKD). Ia mempengaruhi
42% pasien hemodialisis seperti dilaporkan oleh Dialysis Outcomes and Practice
Pattern Study (DOPPS). Laporan DOPPS dan sebuah studi besar di Jepang
menunjukkan bahwa gatal terkait CKD menyebabkan depresi, gangguan tidur dan
peningkatan angka kematian. Goresan biasa terjadi dan pasien mungkin
mengalami gangguan yang parah atau kulit mungkin tampak mengalami
likenifikasi atau hadir dengan nodul prurigo. Bagian belakang selalu terpengaruh,
dan lengan yang menahan fistula arteriovenosa juga merupakan situs umum pada

14
pasien dialisis. Pasien dengan CKD terkait pruritus sering memiliki kulit kering,
namun koreksi hal ini dengan emolien biasanya memberikan kelegaan yang
minimal.

Patofisiologi pruritus terkait CKD masih kurang dipahami. Titik pemahaman saat
ini terhadap peran sentral untuk sistem kekebalan dan opioiderik. Hal ini
mendalilkan bahwa gatal yang terkait dengan CKD adalah manifestasi dari
gangguan sistem kekebalan tubuh yang berakibat pada keadaan proinflamasi.
Sejalan dengan teori ini, imunomodulator seperti sinar ultraviolet B, tacrolimus
dan thalidomide telah ditunjukkan dapat mengurangi pruritus CKD.
Ketidakseimbangan sistem opioidergik endogen juga mendapat perhatian baru-
baru ini dalam kaitannya dengan patofisiologi pruritus terkait CKD. Peningkatan
rasio endotphin serum β terhadap dynorphin A telah dilaporkan pada pasien HD
dibandingkan dengan kontrol sehat, dan rasio meningkat dengan meningkatnya
intensitas gatal. Selain itu, agonis kappa-reseptor, nalfurafne, terbukti mengurangi
intensitas gatal dan ekskresi pada pasien HD secara signifikan. Faktor etiologi lain
yang diusulkan dapat mencakup peningkatan kadar kalsium, pelepasan sitokin
pruritogenik selama hemodialisis, kerusakan pada serabut saraf C, proliferasi
ujung saraf sensorik pada kulit, peningkatan jumlah sel mukosa kulit, peningkatan
kadar histamin plasma, hiperparatiroidisme sekunder dan tingkat abnormal
divalen kation. Hiperparatiroidisme sekunder, meskipun umum pada pasien
dengan gagal ginjal, adalah penyebab langka pruritus ginjal. Proliferasi ujung
saraf pada kulit kemungkinan besar merupakan respons terhadap goresan dan
gesekan yang terus-menerus, dan bukan penyebab utama pruritus. Elevasi kadar
histamin, dengan atau tanpa kepadatan populasi sel dermal yang meningkat, juga
tidak penting karena antihistamin jarang efektif.

PRURITUS KOLESTASIS. Pruritus kolestasis sangat menyusahkan. Keunikan

pruritus kolestatik adalah gatal awalnya dimulai dan paling kuat di telapak tangan
dan telapak kaki, yang biasanya tidak dilaporkan pada penyakit lain dan kemudian
menjadi lebih umum. Dari catatan, gatal yang sulit diobati pada penyakit hati
kronis mungkin merupakan indikasi untuk transplantasi hati meskipun tidak

15
adanya gagal hati fulminan. Mekanisme perifer dan pusat sangat penting. Pruritus
kolestasis dikaitkan dengan kadar garam empedu dalam plasma yang tinggi;
Namun, hanya terdapat sedikit atau tidak ada bukti korelasi antara konsentrasi
garam empedu atau serum kulit walaupun pemberian cholestyramine, yang
menurunkan kadar garam empedu, memberi sedikit kelegaan. Pasien juga
memiliki peningkatan kadar opioid plasma, dan pruritus telah terbukti membaik
dengan pengobatan dengan antagonis opioid termasuk nalokson, naltrexone, dan
butorphanol. Selain itu, cholestasis model hewan dikaitkan dengan peningkatan
kadar peptida opioid dan goresan, dikurangi dengan nalokson. Dengan demikian,
kombinasi antara kedua penurun garam empedu dan strategi opioid yang
diarahkan tampak masuk akal dalam pengelolaan pruritus kolestasis.

Selanjutnya, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan pruritus

kolestatik memiliki kadar autotoxin serum dan substrat asam lisofosfatidik (LPA)
yang menunjukkan fosfolipid. Aktivitas autotimin pada sera pasien kolestatik
berkorelasi dengan intensitas pruritus. LPA dan autotaxin dapat menjadi target
potensial dalam pengobatan pruritus kolestatik.

PRURITUS PADA PENYAKIT ENDOKRIN. Rasa gatal yang tersumbat secara

umum adalah ciri tirotoksikosis yang diketahui dan mungkin merupakan gejala
yang tampak. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan aliran darah, yang
meningkatkan suhu kulit, yang pada gilirannya mengurangi ambang batas menjadi
gatal. Hipotiroidisme kurang sering dikaitkan dengan gatal. Rasa gatal yang
umum bukan ciri diabetes melitus. Namun, gatal anogenitalis adalah fitur klinis
yang umum, dan terjadi akibat kandidiasis mukokutan. Gatal lokal pada kulit
kepala dan ekstremitas bawah berupa lichen simpleks chronicus juga bisa menjadi
manifestasi neuropati diabetes, yang mungkin merespons pengobatan capsaicin
topikal. Selain itu, pruritus truncal dari asal yang tidak diketahui baru-baru ini
dilaporkan terkait dengan diabetes dan neuropati diabetes.

PRURIS DALAM PENYAKIT KEGANASAN HEMATOLOGI DAN

LIMPHORETIKULER. Gatal generalisata terjadi pada gangguan hematologi.

16
Pada limfoma sel T yang menyebar luas, dan bentuk eritrodermik limfoma sel T
kulit termasuk sindrom Sézary (leukemia sel T), gatal yang sulit diatasi adalah
sulit ditangani. Pada polisitemia vera, terjadi pada sekitar 50% pasien, sering
diendapkan dengan kontak dengan air ("bath itch"), dan dikaitkan dengan
peningkatan kadar histamin darah. Pada penyakit limfoproliferatif lainnya, gatal
juga bisa diendapkan dengan kontak dengan air. Pada penyakit Hodgkin, hal ini
mungkin merupakan gejala yang muncul dan terjadi di antara 15% -19% pasien.
Ini bisa menjadi tanda penyajian limfoma non Hodgkins juga. Dari catatan, data
terakhir menunjukkan kelainan fungsi sel mast pada pasien dengan penyakit
mieloproliferatif dengan peningkatan pelepasan faktor pruritogenik, seperti
histamin, leukotrien, dan IL-31, bila dibandingkan dengan sel mast normal. Pada
mastositosis kutaneus, gatal terjadi secara lokal setelah menggosok kulit,
meskipun dapat menyebar luas pada pasien yang sangat parah, biasanya dikaitkan
dengan gejala sistemik. Rasa gatal dapat terjadi pada pasien leukemia myeloid dan
limfatik dan myelodysplasia.

PRURITUS PARANEOPLASTIK. Gatal kronis bisa menjadi tanda penentu baik

keganasan hematologis maupun tumor padat. Kadang mungkin terdapat beberapa
tahun sebelum tumor tersebut terdeteksi secara klinis. Ini juga bisa hadir sebagai
bagian dari penyakit kulit primer atau kulit yang terkait dengan keganasan seperti
keratosis seboroik eruptif, acanthosis nigricans ganas, eritroderma, dermatosis
akantoksi sementara (penyakit Grover) dan dermatomiositis. Secara tradisional,
awitan pruritus pada pasien paruh baya atau lansia dengan kulit yang terlihat
normal meminta penyelidikan menyeluruh untuk penyebab sistemik yang
mendasarinya, termasuk neoplasia internal, walaupun yang terakhir adalah
penyebab yang jarang terjadi. Penyelidikan penuh untuk tumor padat kausatif
mungkin tidak bermanfaat bila tidak ada kulit atau sistemik lainnya yang
menunjukkan keganasan meskipun sumber daya tersedia.

PRURITUS PADA INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. Gatal

adalah gejala awal penyakit human immunodefciency virus (HIV) dan dapat
dikaitkan dengan penyakit kulit atau akibat penyakit sistemik (misalnya, hati,

17
ginjal, reaksi obat yang merugikan, limfoma, serta infeksi sistemik dan kulit.
termasuk Staphylococcus aureus dan Pityrosporum). Namun, hal itu mungkin
terjadi sebagai gejala utama HIV. Contoh yang paling umum adalah folikulitis
eosinofilik. Jenis gatal lainnya pada HIV adalah reaksi hipersensitivitas gigitan
serangga, papula pruritus selain folikulitis eosinofilik, dan gatal yang
berhubungan dengan xerosis kulit dan dermatitis lichenoid, serta eksaserbasi
daripada dermatitis seboroik dan psoriasis.

GATAL PSIKOGENIK

Prevalensi pruritus di antara rawat inap psikiatri adalah sebesar 42% dan terlihat
terkait dengan stres psikososial. Pasien dengan depresi, fibromialgia, dan
gangguan somatoform lainnya dapat mengalami gatal parah yang merespon
dengan baik terhadap serotonin selektif reuptake inhibitor (SSRI). Yang penting,
delusi parasitosis adalah salah satu jenis gatal yang lebih menantang yang
ditemukan oleh para ahli kulit. Pasien memiliki keyakinan yang salah bahwa
mereka dipenuhi parasit, walaupun pemeriksaan secara hati-hati tidak
menunjukkan gejala klinis yang mendukung. Pasien sering membawa "bukti"
dalam bentuk fragmen yang terkumpul, walaupun pada pemeriksaan bahan
tersebut terbukti merupakan debris nonspesifik. Pasien sering menolak menemui
psikiater. Delusi parasitosis ditangani secara klasik dengan agen antipsikotik khas;
pimozide paling sering digunakan oleh dermatologis. Olanzapine (5 mg/hari)
adalah pilihan lain untuk mengobati gatal psikogenik tipe parah ini. Pruritus lokal
dalam bentuk prurigo nodularis atau pruritus anogenital bisa menjadi manifestasi
gangguan obsesif-kompulsif dan kecemasan.

JENIS-JENIS GATAL LAINNYA

USIA LANJUT DAN GATAL. Gatal adalah gejala dermatologis yang paling
umum di antara orang berusia di atas 65 tahun. Sedikitnya 50% orang berusia 70
tahun atau lebih menderita peradangan pruritus yang bermasalah. Gatal diopatik
pada orang tua, kadang-kadang secara tidak tepat disebut sebagai pruritus senilis,
adalah umum dan menyajikan tantangan diagnostik dan terapeutik. Gatal pada

18
kulit mereka bisa diakibatkan oleh berbagai penyebab termasuk kulit kering,
penyakit kulit yang tidak berbahaya seperti eksim derajat rendah dan skabies,
serta penyakit sistemik yang mendasarinya, terutama kolestasis dan gagal ginjal.
Beberapa obat dapat menyebabkan pruritus tanpa ruam termasuk opioid dan
inhibitor enzim pengubah angiotensin. Namun, dalam banyak kasus, tidak ada
penyebab yang ditemukan. Meskipun kulit kering mungkin merupakan faktor
yang paling umum yang dikaitkan, namun mungkin hal tersebut bukan penyebab
pruritus; Banyak pasien lansia memiliki kulit tanpa xerosis. Faktor-faktor lain
mungkin memainkan peran penting, seperti perubahan saraf yang berhubungan
dengan usia dan hilangnya masukan dari serabut saraf nyeri yang menyebabkan
terjadinya gatal. Perubahan kulit tambahan pada pasien lanjut usia yang dapat
menyebabkan gatal meliputi penurunan lipid permukaan kulit, penurunan
pembersihan bahan penyerap pada transepidermial dari dermis, penurunan
produksi keringat dan sebum.

GATAL YANG TERKAIT DENGAN LUKA BAKAR DAN LUKA GORES.

Bekas luka bakar umum terjadi pada anak-anak dan orang dewasa dan dikaitkan
dengan pruritus kambuhan. Tingkat prevalensi gatal ringan sampai berat mencapai
87%, 70% dan 67% pada 3, 12, dan 24 bulan pasca luka bakar. Dibandingkan
dengan kulit yang sehat, kulit dengan burn-graft menunjukkan peningkatan
serabut saraf SP serta peningkatan ambang batas secara signifikan terhadap
pinprick, pemanasan, sentuhan, dan getaran. Keloid sering dikaitkan dengan gatal
di pinggiran lesi keloid dan nyeri jarang terjadi di bagian tengah keloid. Temuan
ini mungkin disebabkan oleh jebakan serabut saraf kecil.

PRURITUS AQUAGENIK. Awalnya digambarkan oleh Shelley dan kemudian

ditandai oleh Greaves dkk, pruritus aquagenik adalah pruritus langka yang tidak
dapat diatasi dengan etiologi yang tidak diketahui, yang ditemukan terutama pada
kalangan menengah dan lanjut usia. Secara khas, gatal lokal tanpa tanda kulit
terlihat dipicu oleh kontak dengan air. Khususnya, pruritus aquagenik dapat
dikaitkan dengan kelainan limfoproliferatif seperti polisitemia vera.

19
PENGOBATAN PRURITUS

Sayangnya, tidak ada obat antipruritus umum. Pengobatan pruritus tergantung

pada identifikasi dan menyingkirkan penyebabnya, baik itu sistemik maupun
kutaneus. Harapan palsu untuk pengobatan yang sangat efektif bagi pasien yang
tidak dapat ditemukan penyebabnya tidak boleh diajukan. Baru-baru ini, agonis
reseptor opioid kappa, nalfurafne, secara resmi disetujui di Jepang untuk
penggunaan klinis sebagai antipruritis untuk pruritus terkait CKD. Efek
antipruritik obat ini terhadap bentuk gatal lainnya masih perlu dijelaskan. Penting
untuk mendapatkan riwayat rinci, termasuk kualitas, waktu, dan distribusi gatal
yang tepat, sehingga terapi yang lebih terfokus dapat dilembagakan. Sensasi gatal
meningkat jika kulit terasa hangat, oleh karena itu tindakan harus dilakukan untuk
mendinginkan kulit, termasuk mandi dengan air hangat, pakaian ringan, dan
pendingin udara jika sesuai. Losion pendingin, seperti losion kalamin atau mentol
1%, bisa membantu. Dari catatan subset pasien gatal kronis melaporkan bahwa air
panas mengurangi gatal mereka selama beberapa jam.

Sebuah tangga terapeutik umum untuk pruritus umum disajikan pada Gambar
103-3.

PERAWATAN ANTIPRURITIS TOPIKAL

Terdapat kurangnya penelitian terkontrol untuk perawatan antipruritik topikal.

Banyak agen topikal diklaim efektif untuk pruritus; Namun, beberapa klaim
didukung oleh lebih dari bukti anekdotal semata. Meski mampu meringankan
pruritus akibat penyakit kulit yang bersifat inflamasi, kortikosteroid secara
intrinsik bukanlah antipruritis. Antihistamin hanya antipruritik jika pruritus
disebabkan oleh histamin, seperti pada urtikaria. Namun, sejumlah mekanisme
farmakologis menawarkan jalan yang menjanjikan untuk pengobatan gatal.
Ringkasan pengobatan antipruritik topikal diberikan pada Tabel 103-3.

KRIM PELINDUNG DAN TERAPI KOMBINASI. Emolien dan krim pelindung

yang bersifat reparatif sering mengurangi pruritus melalui fungsi pelindung yang

20
lebih baik. Mereka membantu stratum korneum untuk mempertahankan air dan
memberikan penghalang eksogen untuk mencegah kehilangan air secara
transepidermal. Krim pelindung semacam itu seringkali merupakan pengobatan
yang efektif untuk gatal yang berhubungan dengan kulit kering dan dermatitis
atopik; Namun, mekanisme efek antipruritik mereka tidak sepenuhnya dipahami.
Restorasi pelindung meminimalkan fissuring dan mengurangi eksposur serabut
saraf C. Pasien dermatitis atopik yang diobati dengan emolien yang ceramide-
dominan menunjukkan peningkatan kehilangan air secara transepidermal dan
keseluruhan tingkat keparahan penyakit kulit. Lipid, oklusi, dan humectants juga
mengurangi kerusakan pada kulit dengan mengurangi kontak antara protein kulit,
lipid, dan surfaktan. Pengasaman stratum korneum juga bisa mengurangi gatal.
Larutan pH tinggi meningkatkan pembengkakan stratum korneum, mengubah
kekakuan lipid, dan meningkatkan sekresi protease serin, menunjukkan bahwa
larutan pH netral atau asam kurang bersifat merusak.

SALISILAT TOPIKAL. Percobaan klinis telah menunjukkan bahwa menerapkan

larutan asam salisilat topikal untuk mengurangi rasa gatal pada kulit. Asam
salisilat topikal adalah agen keratolitik yang umum dan juga dapat meningkatkan
hidrasi dan melembutkan stratum korneum dengan menurunkan pH. Aspirin
topikal secara signifikan mengurangi pruritus pada pasien dengan lichen simpleks
chronicus-suatu bentuk gatal terlokalisir; Namun, salisilat oral tidak meringankan
pruritus kecuali pada polisitemia vera.

IMUNIMULATOR TOPIKAL. Meskipun imunomodulator topikal, seperti

tacrolimus dan pimecrolimus, digunakan terutama untuk dermatitis atopik,
pengobatan ini menjanjikan perawatan antipruritik pada penyakit dermatologis
lainnya. Dermatosis pruritus lainnya yang berhasil diobati dengan penghambat
kalsineurin topikal meliputi dermatitis tangan iritatif kronis, dermatitis seboroik,
penyakit graft-versus-host, lichen sklerosus, pruritus anogenital dan prurigo
nodularis. Tacrolimus dan pimekrolimus keduanya telah ditunjukkan untuk secara
langsung mempengaruhi serabut saraf C.

21
22
COOLANTS DAN COUNTER-IRRITANTS.

Bagian yang berbeda dari neuron sensorik dapat secara langsung merasakan
perubahan suhu melalui reseptor saluran ion TRP pada ujung saraf kutaneus. Ini
termasuk reseptor vanilloid, seperti TRPV1, yang merespons kehangatan dan
capsaicin. Reseptor ini bertindak secara sinergis dengan reseptor lain yang terlibat
dalam gatal, seperti PAR-2 dan SP atau (Neurokinin 1). Reseptor ini adalah target
pengobatan gatal. Reseptor lain dari famili yang sama termasuk reseptor dingin,
seperti TRPM8. Menthol telah digunakan sebagai pengobatan topikal simtomatik
untuk pruritus selama berabad-abad dan mengurangi gatal pada beberapa pasien
dengan mengaktifkan saraf yang mengirimkan sensasi dingin. Menthol dapat
mengurangi gatal melalui reseptor TRPM8 pada keratinosit dan saraf. Krim
menthol 1% sangat populer di kalangan penderita kulit pruritus; Namun,
konsentrasi yang lebih tinggi dapat menyebabkan iritasi pada kulit. Pasien yang
melaporkan bahwa mandi dengan air dingin dan bahkan es mampu mengurangi
gatal mereka, cenderung merespons pengobatan dengan mentol dengan sangat
baik.

CAPSAICIN. Capsaicin topikal, senyawa aktif dalam cabai, menyebabkan

pelepasan neuropeptida, termasuk SP, dari saraf saraf C. Mekanisme pastinya
tidak sepenuhnya dipahami; Namun, penggunaan capsaicin yang berkepanjangan
terhadap kulit menyebabkan berkurangnya cadangan SP, mengurangi sensitivitas
neuron, dan menghilangkan pruritus di tempat pengaplikasiannya. Capsaicin
mengaktifkan reseptor vanilloid TRPV1, yang melimpah di lapisan epidermis
pada kulit. Beberapa laporan telah mendukung kegunaan capsaicin untuk
gangguan pruritus kronis yang khas, terutama yang berasal dari neuropati,
termasuk pruritus brakioradial, notalgia parestetika, gatal pascaherpetik serta
pruritus yang terkait dengan CKD, psoriasis dan dermatitis atopik. Sayangnya,
penyesuaiinya buruk karena pengaplikasian awalnya menyebabkan sensasi rasa
terbakar yang intens dan bersifat sementara di lokasi pengaplikasiannya; Namun,
hal ini biasanya sembuh setelah menggunakan obat selama beberapa hari atau
dengan penerapan anestesi topikal.

23
ANESTESI TOPIKAL

Pramoksin. Pramoksin adalah anestesi topikal yang mengurangi gatal, terutama

bila diterapkan pada area wajah, dengan menghalangi transmisi impuls saraf.
Penelitian Doubleblind telah menunjukkan bahwa pramoksin menghambat gatal
yang disebabkan histamin pada manusia dan pruritus terkait CKD.

Polidokanol. Polidokanol adalah surfaktan nonionik dengan sifat anestesi lokal

dan efek pelembab. Dalam studi label-terbuka, kombinasi urea 5% dan
polidokanol 3% (Lauromacrogol) ditemukan secara signifikan mengurangi
pruritus pada pasien dengan dermatitis atopik, dermatitis kontak, dan psoriasis.

ANTIHISTAMIN TOPIKAL. Doxepin adalah antidepresan trisiklik dengan

khasiat H2 dan H2- antihistamin kuat dan efek samping atropin (antikolinergik)
yang signifikan. Krim doxepin 5% telah ditunjukkan untuk meringankan pruritus
pada pasien dengan dermatitis atopik dalam penelitian double blind yang
terkontrol plasebo. Namun, penyerapan doxepin perkutaneus, menyebabkan
kantuk, terjadi pada sekitar 25% pasien, membatasi kegunaannya. Dermatitis
kontak alergi juga merupakan efek samping yang diketahui.

CANABINOID TOPIKAL. Uji coba terkendali telah menunjukkan bahwa

cannabinoid topikal yang dikombinasikan dengan krim pelindung memiliki efek
antipruritik pada pasien dengan dermatitis atopik dan pruritus uremik.

TERAPI TOPIKAL DI MASA DEPAN. Meskipun tidak ada yang tersedia saat
ini, obat topikal yang menghambat protease serin dapat menjadi mekanisme
tambahan untuk terapi antipruritik di masa depan. Obat yang bekerja dengan cara
yang mirip dengan prostaglandin (PG) D2 saat ini sedang diuji pada manusia dan
mungkin juga memiliki peran terapeutik potensial dalam gatal.

PERAWATAN ANTIPRURITIS SISTEMIK

ANTIHISTAMIN. Pruritus akibat histamin dimediasi secara eksklusif melalui

reseptor H1; H2 antihistamin tidak efektif dalam mengurangi pruritus.

24
Antihistamin H1 generasi pertama (klasik) telah menandai tindakan sedatif dan
atropin seperti (antikolinergik). Generasi kedua (sedasi minimal atau sedasi
rendah) Antihistamin H1 memiliki lipofilisitas rendah dan akibatnya dikaitkan
dengan kurangnya gejala kantuk dan efek samping lainnya yang tidak diinginkan.
Antihistamin sedatif (generasi-pertama) berguna pada urtikaria kronis berat
dengan atau tanpa angioedema karena mereka menekan pruritus dan mengurangi
rasa kecemasan terkait. Hydroxyzine sangat berharga dalam konteks ini bersama
dengan doxepin. Antihistamin H1 generasi kedua cocok di siang hari untuk
menghilangkan pruritus karena urtikaria; Namun, peran antihistamin nonsedatif
ini terbatas pada gangguan pruritus lainnya. Ringkasan perawatan antipruritik
sistemik diberikan pada Tabel 103-4.

OPIAT ANTAGONIS DAN AGONIS-ANTAGONIS. Seperti yang telah

disebutkan sebelumnya, agonis reseptor μ-opioid dapat menyebabkan pruritus
generalisata. μ-antagonis opioid, seperti nalokson dan naltrexone, telah digunakan
untuk pengobatan pruritus yang terkait dengan kolestasis, uremia, dan penyakit
dermatologis. Keefektifan antagonis opioid ini didukung oleh data dari uji klinis
terkontrol. Naltrexone efektif dalam pengobatan beberapa kasus pruritus parah
dan sulit diobati. Namun, antagonis μ tersebut dikaitkan dengan efek samping
yang signifikan termasuk hepatotoksisitas, mual dan muntah, sulit tidur, dan
pembalikan analgesia. Agonis reseptor κ juga menghambat efek reseptor μ. Pada
model hewan, agonis reseptor κ-opioid menghambat pruritus dan goresan yang
disebabkan oleh SP atau histamin. Agonis baru, nalfurafne (TRK-820), telah
terbukti efektif dalam pengobatan pruritus uremik berat. Dengan demikian, agonis
κ adalah pengobatan yang menjanjikan untuk gatal yang parah. Butorphanol
adalah analgesik antagonis agonis opioid yang tersedia secara komersil dengan
aktivitas κ-agonis dan aktivitas antagonis μ. Penelitian sebelumnya telah
menemukan bahwa butorofenol epidural efektif dalam mengurangi pruritus yang
terkait dengan morfin epidural. Butorphanol intranasal adalah pengobatan yang
efektif untuk banyak pasien dengan pruritus kronis, parah, dan sulit diobati karena
penyakit sistemik dan penyakit kulit yang tidak berbahaya.

25
ANTIDEPRESAN. Antidepresan oral dan inhibitor serotonin selop
noropinephrine, mirtazapine, telah terbukti dapat mengurangi rasa gatal pada
beberapa pasien. Tidak seperti SSRI lainnya, mirtazapine adalah penghambat
oradrenergik α2 presinaptik sentral dan antidepresan serotonergik spesifik.
Mirtazapine adalah obat yang aman tanpa efek samping yang serius dan mungkin
merupakan alternatif yang efektif untuk pengobatan pruritus nokturnal. Telah
terbukti efektif bila digunakan untuk mengobati pruritus sistemik serta pruritus
penyakit kulit inflamasi dan khususnya gatal nokturnal dengan dosis rendah 15
mg pada malam hari. Sebuah studi label terbuka baru-baru ini menunjukkan

26
paroxetine dan fuvoxamine, baik inhibitor reuptake selektif serotonin, untuk
menjadi efektif dalam pengobatan gatal kronis.

THALIDOMIDE (Thinomide) telah menunjukkan keefektifan antipruritik dalam

pengobatan penyakit kulit inflamasi, seperti prurigo nodularis, prurigo aktinik,
eksim, dan pruritus lanjut usia idiopatik. Hal ini terutama berguna pada pruritus
yang terkait dengan multiple myeloma dan penyakit limfoproliferatif.
Thalidomide telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai agen
imunomodulator yang spektrum aktivitasnya tidak sepenuhnya ditandai. Aktivitas
antipruritis dapat dikaitkan dengan beberapa mekanisme, termasuk penghambatan
sintesis TNF-α. Meskipun TNF-α tidak memiliki efek pruritogenik secara
langsung, hal ini meningkat pada banyak dermatosis pruritus. Thalidomide juga
dapat bertindak langsung sebagai depresan saraf perifer dan sentral. Efek samping
utama thalidomide adalah neuropati perifer dan teratogenisitas.

NEUROLEPTIK. Gabapentin adalah analog struktural dari neurotransmitter γ

aminobutyric acid dan telah digunakan sebagai antikonvulsan; Namun,
mekanisme kerjanya pada SSP kurang dipahami. Penelitian telah menunjukkan
bahwa gabapentin efektif untuk pengobatan pruritus brakioradial, gatal yang
diinduksi oleh multiple sclerosis, jenis gatal neuropatik lainnya dan juga gatal
uremik. Gabapentin tampaknya mengubah sensasi dan pruritus yang terkait
dengan gatal yang berhubungan dengan kerusakan saraf pada penyakit
dermatologis dan sistemik. Gabapentin dapat menghambat jalur gatal sentral,
seperti pada rasa sakit. Pregabalin adalah obat nyeri neuropati yang memiliki
struktur dan fungsi yang serupa dengan gabapentin dengan efek samping yang
lebih sedikit dan dapat mengurangi gatal neuropatik atau mengubah sensasi gatal
pada penyakit sistemik.

SUBSTANSI P ANTAGONIS. Aprepitant, obat oral yang berlawanan dengan efek

SP terhadap reseptor neurokinin tipe 1 baru-baru ini terbukti efektif melawan
pruritus yang terkait dengan sindrom Sézary pada rangkaian kasus 3 pasien.

27
PERAWATAN NONFARMAKOLOGI UNTUK GATAL

Fototerapi telah digunakan selama lebih dari tiga dekade untuk mengobati
berbagai jenis gatal. Laporan menunjukkan bahwa pita UVB yang sempit
mungkin efektif untuk pengobatan pruritus seperti UVB broadband atau psoralen
dan lampu UVA. Fototerapi menurunkan kepadatan populasi sel mast dengan
menginduksi apoptosis, menyebabkan disfungsi saraf perifer, dan mengurangi
kation divalen pada kulit. Fototerapi adalah pengobatan yang efektif untuk gatal
yang berhubungan dengan dermatitis atopik, psoriasis, dan CKD. Remisi bisa
berlangsung selama 18 bulan.

CUTANEOUS FIELD STIMULATION DAN AKUPUNTUR .Cutaneous feld

stimulation (CFS) adalah teknik baru yang secara elektrik menstimulasi serabut
afferent, termasuk serabut C nosiseptif. CFS memiliki kesamaan dengan stimulasi
saraf elektrik transkutaneus, yang mengaktifkan serabut saraf myelin besar;
Namun, CFS lebih spesifik menargetkan gangguan serabut saraf C yang tidak
terisi. CFS dapat bertindak melalui mekanisme penghambatan sentral endogen
yang biasanya diaktifkan dengan menggaruk. Pada pasien dengan gatal
terlokalisir, CFS secara signifikan mengurangi gatal yang dilaporkan pasien dan
menyebabkan degenerasi serabut saraf epidermal. Namun, CFS hanya praktis
untuk penyakit terlokalisir. Selain itu, akupunktur pada titik yang benar
menunjukkan penurunan signifikan pada gatal hipersensitivitas tipe I pada
relawan sehat dan pasien dengan eksema atopik.

TERAPI PERILAKU YANG MENARGETKAN SISTEM SARAF PUSAT. Stres

dan faktor psikogenik lainnya penting dalam gatal kronis. Pasien dermatitis atopik
telah ditunjukkan untuk menunjukkan respons simpatik dan parasimpatis yang
abnormal terhadap gatal dan stres mental. Studi telah menunjukkan bahwa terapi
modifikasi perilaku mampu mengurangi gatal dan garukan. Intervensi perilaku
lain yang memungkinkan termasuk pengurangan stres dan biofeedback.
Pengurangan stres menggunakan pendekatan holistik seperti meditasi, yoga dan

28
perhatian penuh mungkin memiliki peran tambahan dalam mengurangi intensitas
gatal.

29