LSK final

DEFINISI

Liken simpleks kronikus (LSK) merupakan peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip,
ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai
kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai
rangsangan pruritogenik. Terdapat juga kelainan serupa yaitu prurigo nodularis (PN) yang Commented [MOU1]: 1.Buku merah

merupakan kelainan pruritik yang berjalan dalam keadaan yang kronik. PN menunjukan nodul-
nodul hiperkeratotik yang keras yang bervariasi dalam ukuran dari 0.5 hingga 3.0 cm.
Nama lain dari liken simpleks kronikus adalah neurodermatitis sirkumskripta (NS).
Istilah tersebut pertama kali digunakan oleh Vidal, oleh karena itu juga disebut liken Vidal. Commented [MOU2]: 1.Buku merah

Sementara PN dikenal juga dengan istilah prurigo, nodul picker, atau prurigo nodular dari
Hyde.
Situs yang paling umum terlibat adalah kulit kepala, tengkuk, aspek ekstensor
ekstremitas, pergelangan kaki, dan daerah anogenital. Secara garis besar, patologi LSK terdiri
dari hiperkeratosis, hipergranulosis, hiperplasia epidermal psoriasiformis, dan kolagen dermal
papiler yang menebal. Sementara patologi PN mencakup hiperkeratosis, hipergranulosis,
hiperplasia epidermal psoriasiformis, penebalan kolagen papiler dermis, dan hipertrofi saraf.
Kedua kelainan ini berhubungan dengan gatal yang intens dan temuan morfologis yang khas.
Masing-masing gangguan ini dapat terjadi pada pasien dengan dermatitis atopik (DA) dan
dermatitis kontak (DK). Namun, gangguan-gangguan ini sering muncul tanpa adanya penyakit
atopik dan mungkin berhubungan dengan penyakit sistemik yang mendasarinya. Commented [MOU3]: 2.Fitzpatrik

EPID

LSK dan PN merupakan fenotip yang disebabkan oleh gatal berulang, garukan, dan gesekan
kulit, dapat dikaitkan dengan beberapa etiologi penyakit dermatologis dan / atau penyakit
sistemik. Namun, beberapa menggunakan istilah-istilah ini untuk menggambarkan diagnosis Commented [MOU4]: 3. Fitz35

spesifik, yang tidak termasuk gangguan dermatologis lain yang muncul dengan lesi ini.
Epidemiologi LSK dan PN tidak terdefinisi dengan baik. Hal ini disebabkan oleh studi yang
sedikit dan perbedaan definisi yang digunakan dalam studi. Sebuah penelitian berbasis populasi
retrospektif di Taiwan menemukan kejadian LSK adalah 25 hingga 28 banding 17,8 per 10.000
orang-tahun pada mereka yang dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki riwayat
gangguan kecemasan. Sebuah studi cross-sectional menemukan bahwa LSK dan PN ditemui
dalam 3% dan 2.1% dari kunjungan dermatologi. LSK mungkin lebih umum pada pasien
keturunan Asia untuk alasan yang tidak diketahui. Commented [MOU5]: 4.Fitz38

ETIOPATOGENESIS

LSK diinduksi dengan menggosok dan menggaruk, sementara PN diinduksi oleh pencabutan
dan garukan sekunder karena gatal. Beberapa penulis menyugestikan bahwa PN merupakan
sebuah bentuk dari LSK. Kedua kelainan ini dapat merepresentasikan sebuah spektrum dari
manifestasi-manifestasi sekunder terhadap gatal kronik.
Berbagai faktor dapat memicu rasa gatal, namun tidak semua dipahami dengan baik.
Lesi ini umumnya ditemukan pada pasien dengan DA bersama dengan xerosis dan tanda-tanda
dan gejala lain dari DA. Beberapa penelitian menemukan bahwa pasien dengan LSK dan PN
memiliki tingkat penyakit atopik yang tinggi dan / atau riwayat DA. LSK dapat berkembang
melapisi kulit lain, termasuk dermatitis kontak, psoriasis, kandida, dan tinea. Commented [MOU6]: 2.Fitz

Dikatakan juga terdapat penyebab pruritus sistemik yang mendasari pada pasien
dengan LSK dan PN tanpa AD. Penyebab-penyebab ini termasuk insufisiensi ginjal, gagal
ginjal, hiper atau hipotiroidisme, gagal hati, virus hepatitis B dan C bahkan tanpa gagal hati,
obstruksi saluran empedu, penyakit HIV, infeksi Helicobacter, infeksi mikobakteri atau parasit,
atau keganasan hematologis atau organ padat, termasuk penyakit Hodgkin, serta kanker
kandung kemih dan lambung, dan penyakit kulit seperti dermatitis kontak, serta gigitan
serangga. LSK, neuropati, dan radikulopati telah ditemukan pada sebagian pasien. Commented [MOU7]: 1.Bukumerah
2.Fitz
LSK dan PN juga tampaknya memiliki hubungan dua arah dengan faktor emosional dan
psikologis. Sebuah penelitian berbasis populasi retrospektif di Taiwan menemukan bahwa
orang dengan gangguan kecemasan memiliki risiko yang lebih tinggi secara signifikan untuk
mengembangkan LSK. Di sisi lain, pasien dengan LSK dan PN memiliki tingkat depresi, Commented [MOU8]: 4.Fitz38

kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif yang lebih tinggi, dan kelainan psikologis lain. Satu Commented [MOU9]: 5.Fitz63

penelitian menemukan bahwa 72% pasien berpikir bahwa masalah psikososial memiliki
relevansi. Tingkat kelainan psikologis yang lebih tinggi mungkin sebagian merupakan akibat
dari efek yang merusak dari gatal kronis dan gejala sisa dari penyakit kronis mereka.

Beberapa jalur telah dikemukakan mengenai meningkatnya persepsi akan sentuhan dan
gatal pada pasien dengan LSK dan PN Hal ini mencakup perubahan seluler dan neurokimia
pada tingkat saraf kulit pada lesi, sumsum tulang belakang, dan sistem saraf pusat. Lesi pada
PN ditemukan memiliki peningkatan serat saraf kulit (hiperplasia saraf) yang dimungkinkan
disebabkan oleh ekspresi faktor pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel
perineurum yang meningkat. Terdapat juga peningkatan pewarnaan untuk neuropeptida
calcitonin-gene related peptide (CGRP) dan substansi P, tetapi tidak pada tyrosine hydroxilase,
polipeptida intestinal vasoaktif, dan daerah C-flanking dari neuropeptida Y. Faktor
pertumbuhan saraf diekspresikan secara berlebihan dalam lesi PN dan terlibat dalam
patogenesis hiperplasia saraf kulit dan ekspresi neuropeptida yang terregulasi, seperti CGRP
dan substansi P. CGRP dan substansi P dapat menjadi modulator gatal dan meningkatkan Commented [MOU10]: 6.Fitz69

sekresi pro-inflamasi sitokin, termasuk tumor necrosis factor alpha, interleukin (IL) -1 dan IL-
8 di dalam kulit lesi dari PN. Pada prurigo nodularis jumlah eosinophil meningkat. Eosinofil
berisi protein X dan protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mas. Jumlah sel
Langerhans juga bertambah banyak. Saraf yang berisi CGRP (calcitonin gene-related peptide)
dan SP (substance P), bahan imunoreaktif, jumlahnya di dermis bertambah pada prurigo
nodularis, tetapi tidak pada LSK. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mas yang
selanjutnya akan memicu pruritus. Keratinosit juga mengekspresikan kanal-kanal transient Commented [MOU11]: 1.Buku merah

receptor potential cation channel subfamily V member 1 (TRPV1), yang memainkan peran
penting dalam sensasi gatal, panas dan sakit. Reseptor TRPV1 sangat diregulasi dalam PN. IL-
31 diproduksi oleh sel T dan mungkin merupakan mediator inflamasi langsung pada gatal. Satu
studi menemukan bahwa kadar IL-31 secara dramatis meningkat pada lesi PN pada lesi
penyakit kulit atopik. Neurotransmiter yang mempengaruhi suasana hati, seperti dopamin,
serotonin, atau peptida opioid, memodulasi persepsi gatal melalui jalur menurun daritulang
belakang. Dan faktor lingkungan, seperti panas, keringat, dan iritasi telah terlibat dalam Commented [MOU12]: 7.Fitz71

menginduksi gatal pada LSK anogenital. Commented [MOU13]: 8.Fitz53

DIAGNOSIS

Anamnesis

Rasa gatal yang berat merupakan ciri khas dari LSK dan PN. Penderita mengeluh gatal sekali,
bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur. Pasien mungkin tidak menyadari gatal dan
garukan yang terjadi selama waktu tidur. Gatal dapat digambarkan oleh pasien sebagai rasa
terbakar, menyengat, atau sensasi yang mirip dengan formikasi. Pasien juga mungkin
mengembangkan kebiasaan menggaruk atau memetik lesi, bahkan ketika mereka tidak gatal.
Gatal bisa paroksismal, kontinu, atau sporadis, lokal atau difus. Rasa gatal memang tidak terus
menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk.
Penderita merasa enak bila digaruk; setelah luka, baru hilang rasa gatalnya untuk sementara
(karena diganti dengan rasa nyeri). Commented [MOU14]: 1.Bukumerah

Gatal sering dipicu oleh keringat, panas, gesekan, kelembaban atau kekeringan yang ekstrim,
iritasi dari produk atau pakaian perawatan pribadi, dan / atau tekanan psikologis. LSK dan PN
dikaitkan dengan gangguan kualitas hidup sedang hingga berat. dan disfungsi seksual. Commented [MOU15]: 9.Fitz75,78

LSK tidak biasa terjadi pada anak, tetapi pada usia dewasa-manula; puncak insiden pada usia
antara 30 hingga 50 tahun. Perempuan lebih sering menderita daripada laki-laki. Commented [MOU16]: 1.Buku merah

Pemeriksaan fisik

Pada LSK, menggosok dan menggaruk berulang kali menimbulkan plak likenifikasi, kering,
dan bersisik dengan atau tanpa ekskoriasi. Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi dapat dilihat,
terutama pada pasien dengan kulit berwarna. Letak lesi dapat timbul di mana saja, tetapi yang
biasa ditemukan ialah kulit kepala, tengkuk, samping leher, pergelangan kaki bagian depan,
punggung kaki, aspek ekstensor ekstremitas, medial tungkai atas, lutut, lateral tungkai bawah,
dan daerah anogenital dan vulva. Labia majora pada wanita dan gangguan pada pria (Gambar
1) adalah situs yang paling umum dari keterlibatan genital. Paha bagian dalam atas, pangkal
paha, puting, dan areola juga dapat terpengaruh. Commented [MOU17]: 10.Fitz79

LSK di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada perempuan, berupa plak kecil di
tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya skuama menyerupai psoriasis. Commented [MOU18]: 1.Buku merah

Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun
edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan
ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis
dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi.
Gambar 1 Liken simpleks kronikus skrotum: likenifikasi, hiperpigmentasi, dan hipopigmentasi dengan ekskoriasi.
(Gambar dari Divisi Dermatologi, Universitas Witwatersrand, Johannesburg, Afrika Selatan, dengan izin, dari Profesor
D. Modi.)

Gambar 2. LSK pada bagian dorsal lengan dan pergelangan tangan, menunjukan peningkatan
ketebalan kulit dan penekanan dari garis-garis kulit.
Gambar 3. Plak KSK pada telapak tangan

Variasi klinis LSK dapat berupa PN, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang
berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi PN berupa nodus berbentuk kubah, permukaan
mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, bias hiperkeratotik atau berkawah, seringkali
terdapat ekskoriasi diatasnya. Lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap
(hiperpigmentasi). Lesi biasanya multiple, dari beberapa hingga ratusan, lokalisasi tersering di
ekstremitas, berukuran mulai dari 0,5 cm hingga sekitar 3 cm. Tungkai terpengaruh dalam
banyak kasus, terutama aspek ekstensor (Gambar 2). Abdomen dan sakrum adalah situs
keterlibatan paling umum berikutnya dalam satu penelitian. Wajah dan telapak tangan jarang
dilibatkan. Nodul dapat terjadi di daerah mana saja yang dapat dijangkau oleh pasien. Mungkin
terdapat karakteristik “butterfly sign" dengan pengecualian lesi pada punggung atas. Namun,
beberapa pasien bahkan dapat mengembangkan nodul pada area yang sulit dijangkau karena
menggunakan penggaruk punggung, pisau, garpu, sikat, atau instrumen lain untuk menggaruk.
Nodul dapat bertahan selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dan sembuh dengan
hiperpigmentasi postinflamasi atau hipopigmentasi dan jaringan parut. Commented [MOU19]: 2.Fitz
Gambar 4. Prurigo nodularis. (Digunakan atas izin Profesor D. Modi, Divisi Dermatologi,
Universitas Witwatersrand, Johannesburg, Afrika Selatan.)

Pada pasien dengan DA, kulit yang bersangkutan sering terdapat likenifikasi dan xerotik, dan
pasien mungkin memiliki tanda-tanda atopi lainnya, seperti lipatan Dennie-Morgan atau
hiperlinearitas palmar. Pada pasien nonatopik, tanda-tanda kulit dari penyakit sistemik yang
mendasari atau limfadenopati, menandakan limfoma, dapat hadir. Commented [MOU20]: 2.fitz

Laboratorium darah

Pada pasien dengan LSK atau PN di mana dicurigai penyebab sistemik yang mendasari
pruritus, hitung darah lengkap dengan uji fungsi diferensial, ginjal, hati, dan tiroid dapat
dilakukan. Tes untuk HIV, diabetes (glukosa puasa dan / atau HbA1C) dapat diindikasikan.
Foto rontgen dada dapat diperoleh untuk melakukan skrining limfoma. Perlunya evaluasi yang
lebih luas harus disesuaikan secara individual berdasarkan riwayat pasien dan hasil tes yang
disebutkan sebelumnya. Commented [MOU21]: 11.Fitz35

Pengujian tambahan untuk defisiensi besi, laju sedimentasi eritrosit, antibodi gliadin,
seng, cobalamin, total porfirin, dan pemeriksaan tinja untuk Strongyloides stercoralis juga
dapat diindikasikan. Ultrasonografi perut atau kelenjar getah bening dapat diindikasikan untuk
menyingkirkan penyakit hati atau ginjal atau limfoma. Tes nafas untuk Helicobacter, lactose,
dan intoleransi sorbitol dapat diindikasikan. Pencitraan resonansi magnetik dari tulang
belakang leher disebut jika pasien memiliki LSK atau PN yang terlokalisasi (misalnya,
distribusi brachioradial). Commented [MOU22]: 2.fitz

Pemeriksaan khusus

Pada potongan histopatologis, LSK menunjukkan berbagai tingkat hiperkeratosis dengan

parakeratosis dan ortokeratosis, hipergranulosis, hiperplasia epidermis psoriasiformis,
akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Dermis papiler menunjukkan penebalan
kolagen dengan bundel kolagen kasar dan garis vertikal. Terdapat fibroblast yang bertambah,
serta terdapat variasi infiltrat sel radang di sekitar pleksus vaskular superfisial atau pembuluh
darah dermis bagian atas seperti limfosit, histiosit, dan eosinofil. Commented [MOU23]: 1.merah 2.fitz

Biopsi juga dapat mengungkapkan gangguan pruritus primer, seperti psoriasis, yang
menyebabkan likenifikasi sekunder. Imunofluoresensi langsung mungkin diperlukan untuk
menyingkirkan penyakit kulit autoimun, seperti pemfigoid bulosa atau herpetiformis dermis.
Pengujian reaksi berantai polimerase untuk mikobakteri mungkin diperlukan jika penyelidikan
histologis menemukan infiltrat inflamasi granulomatosa.
Temuan epidermal di PN mirip dengan LSK. Lesi lebih papular dengan hiperplasia
epidermis bulbous. Perubahan kulit papiler juga menyerupai LSK. Akantosis pada bagian
tengah lebih tebal, menonjol lebih tinggi dari permukaan, dan sel Schwan berproliferasi.
Mungkin terdepat hipertrofi saraf kulit dengan bundel saraf menebal dan peningkatan serat
saraf dengan pewarnaan S-100. Temuan ini mungkin tidak dapat ditemukan dalam semua
kasus. Commented [MOU24]: 1.merah 2.fitz 3.fitz80
Gambar 5. Biopsi H dan E dari LSK pada kulit lengan dilihat menggunakan pembesaran 40x.
Perhatikan karakteristik hiperkeratosis, hipergranulosis, pseudoepiteliomatus hyperplasia, dan
papilari dermal fibrosis.

Gambar 6. Biopsi H dan E dari LSK pada kulit lengan dilihat menggunakan pembesaran 100x.
Perhatikan karakteristik hiperkeratosis, hipergranulosis, pseudoepiteliomatus hyperplasia, dan
papilari dermal fibrosis.
DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis LSK didasarkan gambaran klinis, biasanya tidak terlalu sulit. Namun perlu
dipikirkan kemungkinan penyakit kulit lain yang memberikan gejala pruritus, misalnya liken
planus hipertrofik, liken amyloidosis, psoriasis likefinikasi, dan dermatitis atopik likenifikasi.
Dapat dipikirkan penyakit Paget bila terdapat lesi pada daerah genital. Bila terdapat di daerah
vulva dan perianal, selalu singkirkan kemungkinan liken sklerosus, infeksi virus human
papillomavirus, atau tinea cruris. Pada skrotum perlu di singkirkan juga infeksi virus human
papillomavirus, atau tinea cruris yang mendasari. Commented [MOU25]: 2.fitz

TATALAKSANA

Secara umum perlu dijelaskan kepada penderita bahwa garukan akan memperburuk keadaan
penyakitnya, oleh karena itu harus dihindari. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan
antipruritus, kortikosteroid topical atau intralesi, produk ter.

Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif (contoh: hidroksizin,
difenhidramin, prometazin) atau transquilizer. Dapat pula diberikan secara topical krim
doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari). Kortikosteroid yang dipakai biasanya
berpotensi kuat, bila perlu ditutup dengan penutup impermeable; kalua masih tidak berhasil
dapat diberikan secara suntikan intralesi. Salep kortikosteroid dapat pula dikombinasi yang
mempunyai efek antiinflamasi. Ada pula yang mengobati dengan UVB dan PUVA. Perlu dicari
kemungkinan ada penyakit yang mendasari, bila memang ada harus juga diobati. Commented [MOU26]: 1.Buku merah

Berikut tatalaksana bertahap dari LSK dan PN (Gambar 7)

Gambar 7. Tatalaksana bertahap dari LSK dan PN. BB, broadband; NB, narrowband; PUVA,
psoralen and ultraviolet A; uva, ultraviolet A; UVB, ultraviolet B.

Perawatan ditujukan untuk menghambat siklus gatal dan garuk, dimana kedua komponen
tersebut harus diatasi. Penyebab gatal sistemik harus diidentifikasi dan diatasi. Pada kedua
kondisi tersebut, tindakan lini pertama untuk mengendalikan gatal termasuk kortikosteroid
topikal yang poten serta sediaan antipruritik nonsteroid seperti mentol, fenol, atau pramoksin.
Emolien merupakan adjuvan yang penting, terutama untuk pasien dengan DA. Steroid intralesi,
seperti triamcinolone acetonide, yang diberikan dalam berbagai konsentrasi sesuai dengan
ketebalan plak atau nodul dapat bermanfaat. Takrolimus topikal telah berhasil digunakan
sebagai agen untuk menghindari steroid, tetapi mungkin memerlukan aplikasi di bawah oklusi
untuk meningkatkan penyerapan transkutan. Antihistamin penenang, seperti hidroksizin, atau
antidepresan triklis, seperti doxepin, dapat digunakan untuk menghilangkan gatal malam hari
pada kedua kondisi. Sebuah penelitian label terbuka terhadap 9 pasien dengan PN yang resistan
terhadap terapi konvensional menemukan bahwa montelukast dan fexofenadine harian efektif
dalam mengurangi rasa gatal pada 75% pasien. Penghambat serotonin reuptake selektif telah
direkomendasikan untuk menghilangkan pruritus siang hari atau pada pasien dengan komor
bid obsesif-kompulsif. Commented [MOU27]: 2.fitz

Capsaicin, calcipotriene, dan kryoterapi, dengan atau tanpa suntikan steroid intralesi,
semuanya telah berhasil digunakan di PN. Baik pita lebar dan pita ultraviolet sempit, serta
psoralen topikal atau oral dan ultraviolet A (PUVA) menunjukkan kemanjuran dan
diindikasikan dalam kasus yang tersebar luas. Cahaya monokromatik eksim 308-nm, fototerapi
UVA1, dan naltrexone semuanya efektif dalam rangkaian kecil. Thalidomide dan
lenalinomide, metotreksat dosis rendah, dan cyclo-sporine juga bermanfaat, walaupun dengan
beberapa efek samping yang dilaporkan . Commented [MOU28]: 2.fitz

Pentingnya menghindari garukan harus ditangani dengan pasien. Kuku harus dibuat pendek
dan sarung tangan dapat digunakan untuk mencegah goresan. Langkah-langkah khusus, seperti
film plastik, pelekat steroid topikal, atau perban bot Unna mungkin diperlukan dalam kasus
yang luas atau refraktori

KOMPLIKASI

Studi tidur menunjukkan bahwa terdapat gangguan dalam siklus tidur pada LSK. Fase tidur
gerakan mata yang tidak cepat (non-rapid eye movement sleep) terganggu dan pasien memiliki
indeks bangun meningkat (terbangun singkat dari tidur) yang disebabkan oleh garukan. Commented [MOU29]: 12.fitz81

Pasien dengan LSK dan PN memiliki tingkat depresi, kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif
yang lebih tinggi, dan gangguan psikologis lainnya. Commented [MOU30]: 5.fitz63

Sebuah studi kohort berbasis populasi retrospektif menemukan bahwa pasien dengan LSK
memiliki tingkat dasar yang lebih tinggi dari penyakit diabetes, hipertensi, hiperlipidemia,
penyakit kardiovaskular, penyakit arteri perifer, penyakit ginjal kronis, depresi, dan
kecemasan, dan peningkatan risiko disfungsi ereksi. Commented [MOU31]: 13.fitz78

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari), dan status psikologik
penderita. Kedua penyakit berjalan secara kronis dengan lesi yang persisten atau rekuren.
Durasi rata-rata PN ditemukan menjadi 77,5 bulan, 35 sedangkan durasi LSK anogenital
ditemukan menjadi 30,6 bulan. LSK dan PN dalam hubungan dengan penyakit sistemik
mungkin memiliki perjalanan yang lebih lama daripada etiologi lainnya. Keberadaan PN pada
pasien dengan pruritus ginjal dikaitkan dengan gatal yang lebih lama. Eksaserbasi dapat terjadi
sebagai respons terhadap stres emosional dan rangsangan eksogen. Commented [MOU32]: 2.fitz