Translate Fitzpatric 2019 (Penganti Tugas Responsi)

LiKEN SIMPLEKS KRONIK /PRUROGO NODULARIS

Oleh :

Maisura 1907101030019

Refiul Niaty 1907101030015

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNINERSITAS SYIAH KUALA

RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

2020
 LIKEN SIMPLEKS KRONIK /PRURIGO NODULARIS

A. EPIDEMIOLOGI

Liken simplek kroniK( LSK) dan prurigo nodularis ( PN ) merupakan kelainan yang
disebabkan oleh gatal,garukan dan gosakan pada kulit yang berulang.Biasanya berhubungan
dengan banyak etiologi sepertih ganguan sistemik dan atau ganguan dermatologi, namun
demi kian kedua istilah di atas dianggap sebangai diangonis pesifik yang tidak termasuk
kedalam kelainan termatologis dengan lesi serupa sepertih AD ( Hyde nodul prurigo).
Epidemiologi LSK dan PN masih belum jelas tergantung dari jenis studi dan pengunaan
definisinya. Masih sedikit juga gambaran epidemiologi dari PN, sebuah penelitian
retrospektif terhadap sebuah populasi di taiwan didapatkan insidensi LSK berkisar 25-28
versus 17,8 per 10. 000 orang pertahun dimana membandikan orang dengan atau danpa
riwayat gangauan ansietas,sebuah penelitian potong lintang mendapatkan 3% dan 2,1% untuk
LSK dan PN . Pn Umumnya terjadi pada orang dewasa namun dapat juga anak- anak. Pasien
PN dengan riwayat AD ditemukan memiliki onset lebih awal dibanding degan tanpa riwayat
AD .LSK umumnya ditemukan pada pasien keturunaan asia.

B . ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

liken simpleks kronik di induksi oleh gesekan dan garukan akibat gatal. Nodul prurigo
paling sering di induksi oleh gesekan dan garukan, tetapi tidak selalu karena rasa gatal.
Beberapa penulis menyetakan bahwa PN adalah bagian dari LSK keduanya menunjukan
menefestasi sekunder yang mengarah pda gatal kronik.Berbagai faktor memicu rasa gatal
pada kedua kelainan dan tidak semua dipahami dengan baik. Kedua tipe lesi biasanya
ditemukan pada pasien AD dengan xerosis dan tanda gejala AD lain nya beberapa studi
mendapatkan pasien dengan LSK dan PN memiliki angka penyakit atopik dan atau riwayat
AD yang tinggi "Besnier prurigo" mengacu pada nodul yang mencurigakan yang terlihat
pada dermatitis atopik. PN dapat terjadi pada penyakit dermatosis lain nya sepertih dermatitis
kontak dan pemfigo nodularis. LSK dapat terjadi juga pada penyekit dermatosis lain sepertih
dermatitis kontak, psoriasis, kandida dan infeksi tenia. Ada beberapa penyakit sistemik yang
mendasari rasa gatal pada pasien PN dan LSk pada AD sepertih insufisiensi ginjal, hiper atau
hipotiroidisme, gagal hati, Hepatitis B dan C, penyakit HIV, helico bactri infeksi parasit,
atau mikobakteri atau keganasan yang mendasarinya sepertih penyakit hodgkin dan kangker
lambung dan limpa. Prurigo nodularis juga telah dilaporkan terjadi dalam pengaturan
penyakit autoimun dengan ada atau tidak adanya dermatitis herpetiformis. Hubungan antara
liken simpleks kronik dan radikulopati telah diselidiki sebelumnya.

Adanya faktor emosional atau psikologis pada pasien dengan prurigo nodularis dan
liken simpleks kronik telah disinggung dalam literatur. Satu studi tentang pasien Denga
ganguan ansietas beresiko lebih tinngi terkena LSK. Dengan kata lain pasien LSK dan PN
beresiko lebih tinggi mengalami ngangguan depresi, ansietas, obsesikompusi dan lain nya.
Sebuah studi mendapatkan bahwa mendpatkan 72% memiliki masalah psikososial.

Angka ganguan psikologogi yang tinggi dapat menyebabkan gangaun pada kulit
mereka. Ada beberapa jalur penyebab timbulnya presepsi gatal dan garukan pada pasien
LSK dan PN, diantaranya perubahan seluler dan neuro kimia pada nerfus kutaneus dolesi,
tulng belakang,dan sistem saraf pusat. Lesi PN ditemukan meningkatkan serabut saraf kulit
( hiperplasia neural ) dan meningkatkan neuro peptida kasitonim menyerupain
peptids(CGRP) dan subtsansi P tetapi bukan tirosin hindroksi lase, poli pemtida vase aktif
usus dan regio ce C / flaking dari neuro pemtida Y. Faktor pertumbuhan saraf (NGF)
diekspresikan secara berlebihan dalam lesi prurigo nodularis dan telah terlibat dalam
patogenesis karakteristik hiperplasia saraf kulit yang terlihat yang terlihat dan peningkatan
regulasi neuropentida CGRP dan subsansi P. CGRP dan subsansi P dianggap sebangai
modulator gatal dan peningkatan regulasi sekresi sitokin proinfamansi sepertih tumor
nekrosis faktor alfa, interleukn satu dan IL 8 dengan lesi kulit PN. Keratin nosit juga
mengeluarkan kanal potensial transien reksektor subfammly V 1 ( tripvi) yang memiliki pran
penting dalam sensasi gatal,panas dan nyeri ,TRIPV1 sangat berpengaruh proses terjadinya
PN. IL 31 yang diproduksi oleh sel T berhubungan langsung sebangai mediator gatal.sebuah
studi menunjukan bahwa lewel IL31 meningkatkan lesi PN pada penyakit atopik kuli. Telah
dijelaskan bahwa neurotransmiter yang memengaruhi suasana hati, seperti dopamin,
serotonin, atau peptida opioid memodulasi persepsi gatal melalui jalur tulang belakang yang
menurun. Pada akirnya foktor lingkungan sepertih panas, keringan dan eritasi,menginduksi
gatal pada anogenital LSK .

C. TEMUAN KLINIS

SEJARAH. Gatal berat merupakan ciri khas dari liken simpleks kronik Dan PN. Gatal
terjadi secara paroksismal, kontinu, atau sporadis, lokal atau difus. Gatal dapat didekripkan
gatal terbakar, tajam ataun sensasi ada yang berjalan. Menggosok dan menggaruk mungkin
sadar dan keinginan menggantikan sensasi gatal dengan rasa sakit, atau mungkin tidak sadar
seperti saat tidur. Pasien juga memiliki kebiasan mengaruk atau mengosok lesi bahkan tidak
gatal. Gatal sering didahului keringat, panas, gesekan, lembam atau kering yang esxtrim,
iritasi dari produk sehari hari rau pakain dan atau gangaun psikolog. LSC dan PN
berubungam dengan kualitas tidur yang sedang hingga berat dan difunngsi seksual.

D. LESI KUTANEUS
 Di LSC, menggosok dan menggaruk berulang kali menimbulkan plak lichenifikasi,
kering, dan bersisik dengan atau tanpa eksoriasi.

Gambar 23-5 Lichen simplex chronicus dari skrotum: likenifikasi, hiperpigmentasi, dan hipopigmentasi dengan
excoriation. (Gambar dariDivisi Dermatologi, Universitas Witwatersrand, Johannesburg, Afrika Selatan, dengan
izin, dari Profesor D. Modi.)

Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi dapat dilihat, terutama pada pasien dengan kulit
berwarna. Tempat yang paling umum adalah kulit kepala, tengkuk, pergelangan kaki, aspek
ekstensor ekstremitas, dan daerah anogenital dan vulva. Labia majora pada wanita dan
skrotum pada pria (Gbr. 23-5 ) adalah lokasi yang paling umum dari keterlibatan genital.
Prurigo nodularis dapat terapa keras saat palpasi, ukuran berpariasa dari 0,5 sampai ,> 3,0 cm
dan berjumlah beberapa hingga ratusan. Permukaannya bisa hiperkeratosis atau kerateriform.
Seringkali ada eksoriasi di atasnya. Pruritus biasanya parah. Tungkai terpengaruh dalam
banyak kasus, terutama aspek ekstensor (Gambar 23-6). Perut dan sakrum adalah tempat
keterlibatan paling umum berikutnya dalam satu penelitian. Wajah dan telapak tangan jarang
terlibat. Nodul dapat terjadi di mana saja yang dapat dijangkau oleh pasien. Mungkin ada
"tanda kupu-kupu" khas dengan lesi di punggung atas. Namun, beberapa pasien bahkan
dapat mengembangkan nodul pada area yang sulit dijangkau karena menggunakan
backscratcher, pisau, garpu, sikat, atau instrumen lain untuk menggaruk. Nodul dapat
bertahan selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dan sembuh dengan hiperpigmentasi
atau hipopigmentasi dan jaringan parut postinflamasi.
Gambar 23-6 Prurigo nodularis. (Digunakan dengan izin dari Profesor D. Modi, Divisi
Dermatologi, Universitas Indonesia the Witwatersrand, Johannesburg, Afrika Selatan.)

E. TEMUAN FISIK TERKAIT

Pada pasien dengan DA, kulit yang mengalami intervensi sering lichenifikasi dan
xerotik, dan pasien mungkin memiliki tanda-tanda atopi lainnya, seperti lipatan Dennie-
Morgan atau hiper linearitas palmar. Pada pasien nonatopik, tanda-tanda kulit dari penyakit
sistemik yang mendasari atau limfadenopati, menandakan limfoma, dapat hadir.

F. TES LABORATORIUM

Pada pasien dengan LSk atau PN di mana dicurigai ada penyakit sistemik penyebab
pruritus yang mendasari, hitung darah lengkap dengan uji fungsi diferensial, ginjal, hati, dan
tiroid dapat dilakukan. Tes untuk HIV, diabetes (glukosa puasa dan / atau hemoglobin A1C)
dapat diindikasikan. Foto rontgen dada dapat diperoleh untuk menyingkirkan limfoma.
Perlunya evaluasi yang lebih luas harus disesuaikan secara individual berdasarkan riwayat
pasien dan hasil tes yang disebutkan sebelumnya. Pengujian tambahan untuk defisiensi besi,
laju sedimentasi eritrosit, antibodi gliadin, seng, cobalamin, total porfirin, dan pemeriksaan
tinja untuk Strongyloides stercoralis juga dapat diindikasikan. Ultrasonografi perut atau
kelenjar getah bening dapat diindikasikan untuk menyingkirkan penyakit hati atau ginjal atau
limfoma. Tes nafas untuk Helicobacter, lactose, dan intoleransi sorbitol dapat diindikasikan.
Pencitraan resonansi magnetik dari tulang belakang leher dilakukan jika pasien mengalami
LSK atau PN lokal (misalnya, distribusi brachioradial).

G. UJI KHUSUS

Pada bagian histopatologis, LSK menunjukkan berbagai tingkat hiperkeratosis dengan

parakeratosis dan ortokeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia epidermis psoriasiformis.
Dermis papiler menunjukkan penebalan kolagen dengan bundel kolagen kasar dan garis-garis
vertikal. Ada infiltrat inflamasi variabel di sekitar pleksus vaskular superfisial dengan
limfosit, histiosit, dan eosinofil. Biopsi juga dapat mengungkapkan kelainan pruritus primer,
seperti psoriasis, yang menyebabkan likenifikasi sekunder. Imunofluoresensi langsung
mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyakit kulit autoimun, seperti pemfigoid bulosa
atau dermatitis herpetiformis. Pengujian reaksi berantai polimerase untuk mikobakteri
mungkin diperlukan jika penyelidikan histologis menemukan infiltrat inflamasi
granulomatosa. Temuan epidermal di PN mirip dengan LSK. Lesi lebih papular dengan
hiperplasia epidermis bulat. Perubahan kulit papiler juga menyerupai LSK. Mungkin ada
hipertrofi saraf kulit dengan bundel saraf menebal dan peningkatan serat saraf dengan
pewarnaan S-100. Temuan ini mungkin tidak terlihat dalam semua kasus.
 H. DIANGNOSIS BANDING

TABEL l 23-2 dan 23-3 menguraikan diagnosis banding untuk LSC dan PN, masing-
masing.

I. KOMPLIKASI

Studi tentang tidur menunjukkan bahwa ada gangguan dalam siklus tidur di LSK. tidur
dalam terganggu Gerakan mata tidak cepat.

 TABLE 23- 2

Diangnosa banding dari linken simlek kronik

Paling mungkin

- Licheni-ed atopic eczema

- Licheni-ed psoriasis
- Hypertrophic lichen planus

Pertimbangan

- Genital: extramammary Paget disease

Selalu mengesampingkan

- Vulva, perianally: underlying lichen sclerosus, human papillomavirus,

- Scrotum: underlying human papillomavirus or tinea cruris

 TABLE 23- 3

Diagnosis banding dari Prurigo Nodularis

Paling mungkin

- Perforating disease
- Hypertrophic lichen planus
- Pemphigoid nodularis (bullous pemphigoid)
- Actinic prurigo
- Multiple keratoacanthomas
- Dermatitis herpetiformis

Pertimbangan

- Nodular scabies
- Dermatitis herpetiformis
dan pasien dapat sering terbangun yang disebabkan oleh garukan.81 Pasien dengan LSC dan
PN memiliki tingkat depresi, kegelisahan, gangguan kompulsif-obsesif yang lebih tinggi, dan
gangguan psikologis lainnya. A studi kohort berdasarkan populasi retrospektif menemukan
bahwa pasien dengan LSC memiliki tingkat awal yang lebih tinggi dari diabetes, hipertensi,
hiperlipidemia, penyakit kardiovaskular, penyakit arteri perifer, penyakit ginjal kronis,
depresi, dan kecemasan, dan peningkatan risiko mengembangkan disfungsi ereksi.78

J. PROGNOSIS DAN PERTIMBANGAN KLINIS

 Kedua penyakit berjalan secara kronis dengan persistensi atau kambuhnya lesi.

Manajemen bertahap prurigo nodularis dan lichen simplex kronisus

First line therapy (I?) Second line therapy Recalcitrant cases (IV?)

Potent topical steroids Intralesional steroids BB-/NB-UVB

Nonsteroidal +/– Topical/oral PUVA

antipruritic agents Topical tacrolimus* 308 nm excimer

(menthol, phenol, Capsaicin** UVA1

pramoxine) Calcipotriene** Naltrexone

Cryotherapy** Thalidomide

+ Lenalinomide

Montelukast and Low-dose methotrexate

Fexofenadine Cyclosporine

or

SSRIs

Pengobatan standar: emolien, antihistamin penenang (seperti hidroksizin,

antidepresan trisiklik), menjaga kuku tetap pendek

Gambar 23-7 Manajemen bertahap prurigo nodularis dan lichen simplex kronisus. BB,
broadband; NB, narrowband; PUVA, psoralen, dan ultraviolet A; UVA, ultraviolet A; UVB,
ultraviolet B

Durasi rata-rata PN adalah 77,5 bulan, 35 sedangkan LSC anogenital ditemukan 30,6
bulan.82 LSC dan PN dalam kaitannya dengan penyakit sistemik mungkin memiliki
perjalanan yang lebih lama daripada etiologi lainnya.35 Kehadiran PN pada pasien dengan
pruritus ginjal dikaitkan dengan gatal yang lebih lama. Eksaserbasi dapat terjadi sebagai
respons terhadap stres emosional dan rangsangan eksogen.

H. PENGOBATAN

Gambar 23-7 menguraikan manajemen bertahap LSC dan PN. Pengobatan ditujukan
untuk menghentikan siklus gatal-gores. Kedua komponen harus diatasi. Penyebab gatal
sistemik harus diidentifikasi dan diatasi. Pada kedua kondisi tersebut, tindakan lini pertama
untuk mengendalikan gatal termasuk kortikosteroid topikal yang poten serta sediaan
antipruritus nonsteroid seperti mentol, fenol, atau pramoksin. Emolien adalah tambahan
penting, terutama untuk pasien dengan DA. Steroid intralesi, seperti triamcinolone acetonide,
diberikan dalam berbagai konsentrasi sesuai dengan ketebalan plak atau nodul yang
bermanfaat. Tacrolimus topikal telah berhasil digunakan sebagai agen hemat steroid, tetapi
mungkin memerlukan aplikasi di bawah oklusi untuk meningkatkan penyerapan transkutan.
Antihistamin sedatif , seperti hidroksizin, atau antidepresan trisiklik, seperti doxepin, dapat
digunakan untuk menghilangkan gatal malam hari pada kedua kondisi. Sebuah penelitian
label terbuka terhadap 9 pasien dengan PN yang resisten terhadap terapi konvensional
menemukan bahwa montelukast harian dan fexofenadine efektif dalam mengurangi rasa gatal
pada 75% pasien. Penghambat serotonin reuptake selektif direkomendasikan untuk
menghilangkan pruritus siang hari atau pada pasien dengan komorbiditas. - gangguan obsesif
kompulsif.

Capsaicin, calcipotriene, dan cryotherapy, dengan atau tanpa suntikan steroid

intralesi, semuanya telah berhasil digunakan di PN. Baik ultraviolet B spektrum luas dan
sempit atuapun psoralen topikal atau oral dan ultraviolet A (PUVA) menunjukkan
kemanjuran dan ditunjukkan dalam banyak kasus. 308-nm excimer monokromatik cahaya,
fototerapi UVA1, dan naltrexone semua efektif dalam seri kecil.Thalidomide dan
lenalinomide, metotreksat dosis rendah, dan siklosporin juga bermanfaat, walaupun dengan
beberapa efek samping dilaporkan. Pentingnya menghindari garukan seharusnya ditangani
dengan pasien. Kuku harus dibuat pendek dan sarung tangan dapat digunakan untuk
mencegah goresan. barang – barang oklusif seperti film plastik,lem prerekat steroid topikal,
atau Unna boot mungkin diperlukan di kasus yang luas atau refraktori.