NYERI NEUROPATI PADA LEPRA

Abstrak

Gangguan saraf merupakan aspek klinis kunci dari kusta dan dapat menunjukkan
distribusi mononeuropati atau beberapa batang saraf, serabut saraf kulit kecil, dan ujung saraf
bebas. Klinisnya berbagai penyakit kusta ditentukan oleh respon imun yang dimediasi oleh sel
terhadap infeksi yang juga berperan dalam berbagai macam jenis nyeri pada kusta. Penelitian
sebelumnya melaporkan prevalensi tinggi nyeri neuropatik pada lepra. Dalam sebuah penelitian
Ethiopia dengan 48 pasien nyeri nociceptive murni dialami oleh 43% pasien dan nyeri
neuropatik murni (NeP) oleh 11% pasien. Dalam sebuah penelitian di India, 21,8% pasien kusta
mengalami nyeri dengan karakteristik neuropatik. Angka-angka ini mendasari perlunya
mengembangkan alat untuk awal diagnosis dan deteksi infeksi dan komplikasinya, seperti
keruskaan saraf dan nyeri. Pada sampel yang lebih besar dengan lepra terakit NeP (n=90), kami
telah menerapkan DouleurNeuropathique 4 pertanyaan (DN4) dan menemukan sensitivitas =
97,1 % dan spesifisitas = 57,9%. Sensitivitas tinggi alat ini pada pasien kusta menunjukkan
bahwa itu bisa menjadi alat yang berharga untuk menyaring nyeri neuropatik pada populasi ini
dan dapat digunakan sebagai bagian dari program perawatan kesehatan yang ditujukan untuk
mendeteksi, mengobati dan merehabilitasi kusta di daerah endemik.

Neuropati pada lepra

Kusta ( penyakit Hansen) adalah infeksi kronis yang disebabkan oleh infeksi intraseluler
Mycobacterium leprae. Prevalensi global telah menurun secara substansial dalam dekade lima
tahun terakhir. Namun insidensi terus menjadi lebih tinggi dari 80 negara di Asia, Afrika, dan
Amerika latin. Prevalensi di Brasil adalah 4,4/ 10.000 penduduk. Sebuah survey dilakukan di
Maharashtra, India, menemukan tingkat tiga hingga Sembilan kasus per 10.000 penduduk dan
30% dari yang baru di diagnosis kasus terjadi pada anak-anak. Data ini menunjukkan bahwa
meskipun besar upaya untuk kontrolnya, kusta terus menimbulkan beban berat membebani
sebagian besar penduduk dunia karena infeksi aktif dan efek samping pengobatan.
Mycobacterium leprae memang ada dilingkungan, tetapi hanya bagian dari populasi rentan
terhadap infeksi karena respon imunologi individu. Kusta menyerang kulit, mata, saluran
pernapasan bagian atas, testis, dan saraf perifer dan mungkin terkait dengan gejala sistemik.
Berbeda segmen saraf perifer dapat dipengaruhi oleh efek langsung dari infeksi atau setelah
terapi MDT.

Isolasi atau beberapa batang saraf, serabut saraf kulit kecil dan ujung saraf bebas dapat
terpengaruh secara berbeda mengarah ke derajat otonom, sensorik, dan disfungsi motorik yang
berbeda. Rentang klinis kusta ditentukan oleh respon imun individu yang diperantarai sel
mediasi terhadap infeksi. Yang berbeda presentasi dapat dikategorikan menurut klasifikasi
Ridley-Jopling yang berdasarkan jenis lesi kulit dan jumlah bakteri. Gangguan saraf merupakan

1
aspek klinis kunci dari lepra dan yang penting mencari penyebab kecacatan dan kualitas
kehidupan yang buruk pada individu yang terkena. Hal ini mendasari perlunya mengembangkan
alat untuk diagnosis dini dan deteksi dari infeksi keduanya dan komplikasinya, seperti kerusakan
saraf . kerusakan indrawi pada lepra termasuk kehilangan rasa sakit dan suhu lebih awal diikuti
oleh peningkatan deteksi taktil dan ambang tekan. Distribusi anatomi dan onset neuropati dapat
bervariasi sesuai dengan jenis kusta, menjadi lebih berbahaya dan tersebar luas pada kasus
lepromatous, terlokalisasi dan akut pada tuberkuloid dengan pola yang tumpang tindih pada tipe
borderline. Pada fase penyakit Indeterminate ujung saraf kutaneus lebih terluka dan kerusakan
batang saraf belum berkembang menyebabkan pola lokalisasi cedera saraf yang mempengaruhi
cabang terminal dikulit. Saraf perifer dapat terpengaruh pada cabang kutaneus tunggal (
mononeuropati) atau multipel ( multipel mononeuropati) batang saraf. Pola difus yang
disebabkan oleh adanya mononeuropati ganda yang luas secara spasial juga diakui menghasilkan
pola keterlibatan saraf yang mirip ke polineuropati dimana keterlibatan tergantung panjang
anggota badan lebih jelas secara distal daripada proksimal ( sarung tangan dan pola stocking).
Dalam hal demikian menjadi tantangan untuk individu secara klinis setiap batang saraf yang
berbeda dipengaruhi oleh penyakit ( Gambar 1). Presentasi “konfluen” lebih sering terlihat pada
kusta lepromatosa.

Kusta neuropati adalah kondisi kronis yang akut dan subakut mengembang ke tahap yang
berbahaya. Laju perkembangan dipengaruhi oleh tiga faktor:

1. Respon imun individu terhadap infeksi yang menentukan jenis reaksi imunologi yang
menyebabkan neuritis (yaitu reaksi tipe 1 ada dalam borderline-borderline,
borderline-tuberkuloid dan tuberkuloid dan reaksi tipe 2 ada dalam lepromatous dan
borderline-lepromatous).
2. Dimensi spasial dari infeksi yang terkait dengan jumlah dan bagian saraf perifer yang
terkena.
3. Dimensi temporal yang terkait dengan waktu profil perkembangan penyakit ( lambat
dan evaluasi kronis atau mengembang akut).

Sindrom neurologis klasik dijelaskan dalam sejarah kusta tergantung pada interaksi
antara faktor sebelumnya disebut neuritis terkait atau tidak berhubungan dengan reaksi, sindorm
kompresi, neuritis diam dan mononeuropati. Presentasi klinis ini mungkin atau tidak disertai
dengan nyeri neuropatik. Nyeri nociceptive juga terdapat pada cedera saraf akut akibat
keterlibatan vasa nervorum tetapi jenis sindrom nyeri ini tampaknya menurun intensitasnya
cedera saraf berlangsung dan menjadi kronis.

2
Nyeri pada Lepra

Fenomena sensoris negative seperti anestesi dan hypoesthesia telah mendominasi

karakteristik klinis lepra sepanjang waktu. Tanda dan gejala positif seperti rasa sakit, sebagian
besar belum dilaporkan sampai saat ini. Seperti dalam banyak kasus penyakit lain, sindorm nyeri
berbeda dapat dijumpai pada pasien lepra. Sindrom nyeri banyak dan dapat dikelompokkan
dalam tiga jenis nyeri yang luas.

Nyeri Nosiseptif

Nyeri nosiseptif disebabkan oleh stimulasi reseptor nyeri yang berlebihan ( yaitu
nosiseptor terdapat pada diameter ujung serabut saraf kecil bebas) sering berhubungan dengan
peradangan yang menyebabkan keadaan hyperexcibility yang terus menerus atau berlebihan dari
keadaan fisiologis nyeri. Nyeri kronis ynag berhubungan dengan sendi peradangan atau infeksi
adalah contoh nyeri nosiseptif.

Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik disebabkan oleh lesi atau penyakit yang mempengaruhi sistem
somatosensori. Lesi sistem somatosensori adalah biasanya berhubungan dengan fenomena
negative, seperti kehilangan sentuhan ( Hypoesthesia mekanik) penurunan nyeri setelah dicucuk
dengan peniti atau pinprick ( Hypoalgesia mekanik) dan hilangnya persepsi dingin atau hangat
(hypoesthesia thermal cold/warm) namun pada beberapa pasien dengan lesi pada sistem

3
somatosensori terjadi defisit sensorik dikaitkan dengan fenomena positif seperti berkelanjutan
terus menerus atau nyeri paroksismal. Sensasi positif yang tidak normal seperti kesemutan,
menusuk, dan tertekan juga sering dilaporkan. Tanda-tanda positif terjadi di daerah yang nyeri
dan mungkin juga termasuk rasa sakit setelah rangsangan tidak berbahaya ( allodynia), rasa sakit
berlebihan setelah biasanya stimulus nyeri (hiperalgesia) dan meningkatkan nyeri secara tidak
normal dihasilkan oleh stimulasi mekanik berulang yang menyakitkan ( misalnya dengan pin) (
hyperpathia). Kombinasi yang berbeda dari tanda positif dan negatif dapat terjadi pada setiap
pasien berdasarkan mekanisme yang berbeda bertanggung jawab atas terjadinya nyeri
neuropatik.

Sindrom Nyeri Disfungsional

Sindrom nyeri disfungsional berhubungan dengan karakteristik yang kurang baik pada
sekelompok pasien yang tidak dapat merasakan nyeri kronik dijelaskan oleh lesi muskuloskeletal
atau neurologis yang jelas. Pada pasien ini pemeriksaan klinis dan neurofisiologi klasik/ tes
laboratorium dan neuroimaging ( mis: tes konduksi saraf, pencitraan resonansi magnetik
konvensional) sering gagal menemukan lesi yang relevan namun pemeriksaan lebih canggih
seperti neuroimaging fungsional dan rangsangan kortikal pengukuran 20 menemukan perubahan
yang jelas dalam fungsi struktur otak pengelolaan rasa sakit pada pasien ini menunjukkan bahwa
itu adalah fungsi modulasi nyeri dari pada anatomi (yaitu otak/ lesi saraf ) yang terganggu pada
kelompok pasien nyeri kronis ini.

Sindrom Nyeri Pada Lepra

Pasien kusta dapat menunjukkan berbagai jenis sindrom nyeri. Sebuah penelitian yang
dilakukan di Ethiopia melaporkan bahwa prevalensi nyeri umumnya dialami 48 pasien (60%),
nyeri nosiseptif murni dialami oleh 34 pasien (43%), nyeri neuropati murni dialami 9 pasien
(11%) dan nyeri campuran 5 pasien (6%), namun sebagian besar laporan diterbitkan sejauh ini
telah difokuskan pada prevalensi dan karakteristik nyeri neuropatik. Ini mungkin terkait dnegan
fakta bahwa neuropati perifer tidak menyenangkan pada pasien ini.

Prevalensi nyeri neuropatik di antara pasien lepra adalah masih kurang didokumentasikan
dan mungkin diremehkan. Di sebuah penelitian seminal dilaporkan bahwa NeP ada di 358 pasien
lepra (56,1%). Hal ini adalah salah satu penelitian crosssectional yang dipublikasikan sejauh ini
dibidang ini. Sebagian besar dari pasien melaporkan bahwa intensitas nyeri neuropatik parah dan
cukup tinggi untuk mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari seperti tidur. Dalam studi
Ethiopia nyeri neuropatik ditemukan dalam kohort studi, pasien yang baru saja selesai MDT.
Dalam sebuah penelitian di India 21,8 % pasien kusta mengalami nyeri dengan karakteristik
neuropatik.

4
Mekanisme Nyeri Neuropatik Pada Lepra

Seperti yang terjadi pada kasus-kasus nyeri neuropatik lain sebagian besar tetap terjadi
tidak diketahui mengapa beberapa pasien dengan nyeri neuropatik lesi saraf berkembang dan
yang lainnya tidak. Jawabannya tidak berhubungan dengan faktor umum seperti keparahan
penyakit dan lamanya. Ada bukti, meskipun langka, mendukung beberapa petunjuk untuk
menjawab masalah ini. Satu penelitian menduga adanya peran vaskulitis aktif oleh antigen
M.lepra yang diawali nyeri. Studi lain mengevaluasi saraf perifer pasien yang diobati dengan
biopsi saraf sural dan menduga adanya aktivitas peradangan local yang sedang berlangsung akan
menimbulkan kejadian ektopik dan hipereksitabilitas saraf perifer dan menyebabkan serat kecil
neuropati. Pro dan anti inflamasi sitokin ( TNF α, IL 1β, interferon Ɣ, dan IL10) diregulasi pada
pasien kusta, dan ini bisa berperan pada perkembangan nyeri neuropatik pada saraf yang cedera.
Data ini menunjukkan adanya aktivitas peradangan berkelanjutan sebagai awal terjadinya
sensitisasi aferen perifer yang menyebabkan nyeri kronis.

Diagnosis Nyeri Neuropati Pada Pasien Lepra

Diagnosis nyeri neuropatik pada lepra dibuat berdasarkan adanya rasa sakit dari
karakteristik neuropatik di daerah defisit sensorik. Sensasi ini biasanya berupa rasa terbakar,
kesemutan, atau kejutan listrik seperti di alam dan berhubungan dengan perubahan sensorik
negative dan positif ke sistem somatosensori di area lesi. Meskipun secara definisi diagnosis
nyeri neuropatik menjadi tantangan dibeberapa contoh dimana keterlibatan saraf halus atau baru
jadi, menurut evaluasi oelh seoramg spesialis. Perawatan khusus sering langka di daerah
endemik dan umumnya berada di daerah yang jaraknya panjang dari tempat tinggal pasien.

Salah satu ciri menarik dari nyeri neuropatik adalah latar belakang dan bahasa etnis
pasien seirng di deskripsikan dalam kata-kata serupa seperti kesemutan, kejutan listrik seperti
membakar atau meremas dan sangat dingin. Kelompok yang berbeda telah mengusulkan alat
skrining hanya berdasarkan untuk rasa sakit neuropatik.

Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4) adalah alat skrining divalidasi pada tahun
2005 oleh Bouhassira et al. Terdiri dari tujuh pertanyaan ya / tidak berdasarkan self-administered
pada deskriptor rasa sakit dan tiga item berdasarkan dasar pemeriksaan area nyeri yang
dilakukan oleh dokter atau seorang professional kesehatan yang terlatih. Satu poin diberikan
untuk masing-masing jawaban “ya” dan ketika jumlah akhir lebih besar dari atau sama hingga 4,
pemeriksaan memiliki kepekaan dan kepekaan yang tingi mendeteksi nyeri NeP. DN4 telah
diterjemahkan menjadi banyak bahasa dan validasi psikometriknya telah dikonfirmasi diberbagai
Negara.

DN4 sensitif dan spesifik untuk skrining nyeri neuropatik karena etiologi yang berbeda
tetapi jumlah yang sangat kecil pada pasien lepra telah diteliti. Kami mengevaluasi

5
sensitivitasnya dan spesifitasnya pada pasien dengan nyeri kronis yang terlihat di Instusi Lauro
de Souza pusat rujukan lepra di Brasil yang mencakup wilayah dengan 356.680 penduduk. 90
pasien ( 40 wanita, 50 pria, 52.6 ±11.1 tahun) di diagnosis menderita kusta setelah masuk
klasifikasi Ridley-Jopling dan terdapat nyeri kronis dilihat dari durasi N50% dari hari untuk N3
bulan dimasukkan. 83% sudah menyelesaikan rejimen antibiotik ( di rata-rata 95 bulan sebelum
evaluasi). Semua peserta dievaluasi oleh spesialis kusta dan nyeri yang berpengalaman. Nyeri
diklasifikasikan sebagai nyeri neuropatik yang pasti atau tidak menentu sesuai kriteria diagnostic
yang baru-baru ini diusulkan dalam system penilaian. Para peserta kemudian dievaluasi oleh
seorang dokter kulit yang tidak mengetahui dalam penelitian yang diisi DN4 versi Brasil. Kami
kemudian menghitung sensitivitas dan spesifisitasnDN4 untuk mendeteksi nyeri neuropatik pada
pasien lepra dengan rasa sakit. Karakteristik klinis lepra, profil nyeri, dan sensitivitas dan
spesifisitas DN4 versi brasil untuk menentukan nyeri neuropatik. Ysng paling umum tipe lepra
klinis adalah lepromatous (n=30), diikuti oleh borderline (n=23). Nyeri neuropatik pasti dijumpai
pada 71 pasien (78,9). Kuesioner DN4 mendeteksi nyeri neuropatik 77 (95,6%). Perjanjian
terjadi pada 69 kasus ( 76,7%). Sensitivitas adalah 97,1% dan spesifisitas adalah 57,9% dengan
kekuatan dari 98% dan respon false negative pada dua individu.

Penerima mengoperasikan area kurva karakteristik yang membandingkan keakuratan di

diagnosis DN4 terhadap diagnosis berdasarkan standar baku 0,855 (P=0,0001) mendukung
hipotesis bahwa itu bisa menjadi alat nyeri pada pasien-pasien ini.

Perspektif

Sindrom neurologis klasik yang dijelaskan pada lepra berhubungan atau tidak
berhubungan dengan rasa sakit, mungkin sudah jelas mekanisme sebagai sindrom penekanan
atau peradangan dineuritis. Sebaliknya pasien yang diterapi dengan cedera saraf kronis terdapat
atau tidak nyeri neuropatik, mungkin terjadi mekanisme nyeri yang sulit disadari.

Kuesioner DN4 ( lampiran A) adalah alat yang paling banyak digunakan untuk
menyaring nyeri neuropatik secara penelitan klinis. Sensitivitas yang tinggi pada pasien dengan
lepra menunjukkan bahwa itu bisa menjadi alat yang berharga untuk menyaring rasa nyeri
neuropatik pada populasi ini. Alasan penggunaannya pada bidang profesional kesehatan dan
praktisi umum akan dapat menyaring sejumlah besar pasien dengan lepra menggunakan alat ini
dan kemudian bisa merujuk untuk konfirmasi diagnosis dan pengobatan khusus.

6
7
 Meskipun prevalensi tinggi berhubungan dengan nyeri kusta, masih sebagai manifestasi
dari penyakit yang diabaikan pada mereka yang telah menyelesaikan pengobatan MDT dan
dianggap sembuh. Prevalensi nyeri neuropatik pasien kusta dinilai oleh tiga penelitian. Semua
menggunakan DN4 dan menemukan tingkat prevalensi yang berbeda. 11.2 %, 21.8%, 22 % dan
78,9%( penelitian ini). Kesenjangan ini mungkin mencerminkan pencantuman pasien pada titik
waktu yang berbeda pada perkembangan penyakit (yaitu setelah pengobatan dibandingkan
selama pengobatan). Penelitian Ethiopia melaporkan 11,2 % prevalensi nyeri neuropatik dan
termasuk pasien yang telah menyelesaikan MDT dan 18 bulan sebelumnya. Dalam penelitian ini
50% pasien memiliki reaksi pada saat pemeriksaan yang bisa bias untuk mekanisme lain
terdapat nyeri dalam populasi ini. Dalam penelitian di Brasil prevalensi (78,9%), 83% pasien
telah menyelesaikan MDT lebih dari 7 tahun sebelum di evaluasi. Prevalensi tinggi bisa terjadi
dijelaskan oleh rujukan bias karena penelitian dilakukan dipusat rujukan untuk penyakit lepra.
Penelitian ini juga termasuk pasien dengan nyeri yang dirujuk ke spesialis nyeri. Pasien dengan
rasa nyeri yang yang belum parah dan yang menderita nyeri nosiseptif mengetahui manfaat dari
penggunaan analgesik umum yang (yaitu obat-obat yang dijual bebas) mungkin kurang terwakili
yang menyebabkan seleksi bias untuk kasus nyeri yang lebih hebat dan sindrom nyeri yang tidak
respon terhadap analgesik, seperti nyeri neuropatik. Penelitian di India menilai nyeri neuropatik
pada pasien yang menjalani pengobatan MDT lengkap dan dalam kelompok dengan nyeri
neuropatik ditemukan pembesaran saraf yang lebih sering. Para penulis menyarankan bahwa
peradangan menjadi kronis pada pasien ini. Dalam penelitian tersebut, penyebab lain untuk nyeri
neuropatik tidak diselidiki, seperti diabetes melitus dan neuropati efek dari MDT.

Tidak ada uji coba terkontrol acak berbasis bukti untuk pengobatan nyeri neuropatik pada
lepra, juga tidak ada data mengenai kemanjuran obat yang sering digunakan untuk mengobati
rasa sakit pada pasien didaerah endemik. Di pusat rujukan, nyeri neuropatik biasanya diobati
dengan trisiklik antidepresan dan antikonvulsan dengan cara yang serupa untuk etiologi nyeri
neuropatik lainnya. Sampai saat ini masih belum diketahui apakah gejala nyeri neuropatik
berhubungan dengan kusta dan penyebab lain atau jika terdapat karakteristik khusus atau unik
yang dapat merespon berbeda untuk analgesik atau tantangan pengobatan secara spesifik.
Penting untuk meningkatkan pengetahuan mengenai perbedaan antara neuritis, reaksi, dan nyeri
neuropatik untuk menghindari penyalahgunaan steroid dan tidak perlu operasi yang berpotensi
menyebabkan lebih banyak rasa sakit dan kerusakan. Masalah hubungan nyeri neuropatik
dengan lepra, cirri-cirinya, gejala dan cara mendiagnosis dan mengobati manifestasi sensorisnya
masih dalam masa pertumbuhan, sebaliknya dengan penderitaan dan riwayat yang panjang
terkait pada infeksi endemik.

8
9