Case Problem 2

dr. Muhammad Taufiq Siregar

RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 53.64.47

Nama Lengkap : FADLI
Tanggal Lahir : 31-12-1983 Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pang Syik, Desa Seunebok, Kabupaten. Telepon: 082163283625
Idi
Pekerjaan: Petani Status: Belum menikah
Pendidikan : Tamat SLTA Jenis Suku : Aceh Agama : Islam

Dokter Muda : Ibrahim, S.Ked

Dokter : dr. Muhammad Taufiq Siregar
Tanggal : 05 November 2012 Jam : 16.20 WIB

ANAMNESIS
√ Automentesis Heteromentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama: Sesak Nafas
Deskripsi : Hal ini dialami os ± 2 minggu ini dan semakin memberat dalam 3 hari
ini. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktifitas dan cuaca, riwayat
tidur dengan 2 bantal tidak dijumpai. Riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
Sesak disertai nafas berbunyi tidak dijumpai. Pasien lebih nyaman tidur
berbaring miring kesebelah kiri.
Batuk dijumpai ± 2 minggu. Dahak dijumpai warna kuning. Batuk darah
tidak dijumpai. Berkeringat malam tanpa aktifitas dijumpai, penurunan
nafsu makan dijumpai, penurunan berat badan dijumpai ± 5 kg dalam tiga
bulan.
Demam dijumpai 1 minggu ini. Demam tidak terlalu tinggi dan turun
dengan obat penurun panas, menggigil tidak dijumpai, kejang tidak
dijumpai, riwayat bepergian ke tempat endemis malaria tidak dijumpai.
Muka pucat dialami os sejak ± 3 bulan ini. Riwayat perdarahan spontan
(mimisan, gusi berdarah, ptekie, BAB hitam, muntah darah) tidak
dijumpai. Riwayat lebam tidak dijumpai. Riwayat pekerjaan kontak
dengan bahan kimia dijumpai.
Os sebelumnya telah di diagnosa menderita thalasemia dan pernah
dirawat di RS.Daerah IDI selama 2 minggu serta diberikan transfusi
darah sebanyak 8 kantong.
Riwayat keluarga pernah ada yang meninggal dan oleh dokter spesialis
menderita thalasemia ± 2 tahun yang lalu yaitu adek dari os.
BAK /BAB dijumpai normal.
RPT : Tidak jelas
RPO : Transfusi darah ( 8 kantong )

1
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
Agustus 2012 Thalasemia RS.Daerah IDI Transfusi darah 8
kantong
RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

Pasien

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
- - - - -

Hobi : tidak ada yang khusus

Olah Raga : tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum: Abdomen:
Lemah Tidak ada keluhan
Kulit: Alat kelamin laki-laki:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Ginjal dan Saluran Kencing:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mata: Hematologi:

2
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Anemis Pucat
Telinga: Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Hidung: Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Sistem syaraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernafasan: Emosi : terkontrol
Sesak nafas
Jantung:
Tidak ada keluhan
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit
Ringan √ Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : Cm
Gizi  BB : 45 Kg, TB : 157 Cm
RBW :78,9 % (underweight )
IMT :18,25 kg/m²
TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:

Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Nadi Frekuensi : 100 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 110/60 mmHg Lengan kanan: 110/60 mmHg
Lengan kiri : 110/60 mmHg Lengan kiri : 110/60 mmHg
Temperatur Aksila: 37° C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi : 32 x /menit Deskripsi:
Regular, abdominotorakal

KULIT :
Jaundice (-), Purpura (-), Hematom (-).

KEPALA DAN LEHER

Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

TELINGA
Dalam batas normal

HIDUNG
Pernapasan cuping hidung (+)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

3
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012
Dalam batas normal

MATA
Konjungtiva palp. inf. pucat (+), sklera sub ikterik (-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Asimetris Asimetris
Palpasi SF Sulit dinilai SF Sulit dinilai

Perkusi Beda pada lapangan paru kiri Beda pada lapangan paru kiri
Auskultasi SP: vesikuler menghilang pada SP: vesikuler menghilang pada
lapangan paru kiri lapangan paru kiri
ST: Rhonki basah lapangan bawah ST: Rhonki basah lapangan bawah
paru kanan. paru kanan.

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : Sulit dinilai
Kanan : LSD
Kiri : Sulit dinilai.
Jantung : HR : 100 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
desah sistolik/ diastolik: (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris membesar
Palpasi : Soepel ,Hepar teraba 5cm BAC, 3cm BPX, tepi
Tajam, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan(-)
Lien teraba kesan: Schuffner 2 Haeket 4
Renal tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Peristaltik (+) Normal
PINGGANG
Tapping pain (-)/(-)
GENITALIA:
Laki-laki, tidak dilakukan pemeriksaan
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-), Hiperpigmentasi.
Inferior : edema (-), Hiperpigmentasi.

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)
BICARA

4
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012
Komunikasi baik
Laboratorium IGD RSUP H. Adam Malik Medan (05/11/2012):
Darah Lengkap:
Hb 4,90 g/dl (13,2-17,3), Leukosit: 1.530/mm3 (4.500-11.000), Ht: 14.30 % (43-49),
Trombosit 64.000/mm3 (150.000-450.000), MCV: 82.20 fL (85-95), MCH: 28.20 ρg
(28-32), MCHC: 34.30 g/dl (33-35), Neutrofil 48.30 % , Limfosit 42.50 % ,Monosit
7.80 % ,Eosinofil 0.70 % ,Basofil 0.700 %

RFT: Ureum: 11.10 mg/dL (<50); Creatinin: 0.48 mg/dL

KGD adrandom: 91.40 mg/dL

Elektrolit : Natrium : 133 mEq/l , Kalium 3.3 mEq/L, Klorida : 109 mE/L

Urinalisa Ruangan
Makroskopis : warna kuning pekat
Protein : - ; Reduksi ; - ; Bilirubin ; - ; Urobilinogen : +
Sedimen : Eritrosit : 2-3 /lpb ; Leukosit : 0-1 /lpb ; Epitel : 5-7 /lpb

RESUME DATA DASAR

5
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012
(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. Muhammad Taufiq siregar
Nama Pasien :Fadli No. RM : 53.64.47
1. KELUHAN UTAMA : Dispnoe
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

Sesak nafas dialami os ± 2 minggu ini dan semakin memberat dalam 3 hari ini. Pasien lebih
nyaman tidur berbaring miring kesebelah kiri. Batuk dijumpai ± 2 minggu ,dahak dijumpai warna
kuning. Berkeringat malam tanpa aktifitas dijumpai, penurunan nafsu makan dijumpai, penurunan
berat badan dijumpai ± 5 kg dalam tiga bulan. Demam dijumpai 1 minggu ini, tidak terlalu tinggi
dan turun dengan obat penurun panas.
Muka pucat dialami os sejak 2 minggu ini, dialami secara perlahan. Riwayat pekerjaan kontak
dengan bahan kimia dijumpai.
Os sebelumnya pernah dirawat di RS. Daerah IDI selama 2 minggu dan di diagnosa menderita
Thalasemia serta diberikan transfusi darah sebanyak 8 kantong.

Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), Takhipneu, Hepatomegali, Splenomegali.

Pemeriksaan Laboratorium : Pansitopenia

6
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Fadli No. MR : 5 3 6 4 4 7 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana terapi Rencana Rencana
monitoring Edukasi
1. Sepsis ec. Pneumonia Procalcitonin Tirah baring - Pemeriksaan Menerangkan
Konsul PTI O2 2-4 l/i Klinis dan menjelaskan
Diet MB - keadaan
IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i Laboratorium penyakit,
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam penatalaksanaan
Drips Ciprofloxacine 400 mg/12 dan komplikasi
jam penyakit pada
Paracetamol 3x500 mg pasien dan
GG 3x1 keluarga.

2. Efusi Pleura BTA DS 3x Tirah baring

ec. - TB Paru Kultur Sputum / Aspesifik / Jamur / O2 2-4 l/i
- Parapneumonia Sensitivity Test Diet MB

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

- Hipoalbuminemia Foto thorax PA post punksi pleura IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
Kultur Darah/Sensitivity Test Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Analisis Cairan Pleura Drips Ciprofloxacine 400 mg/12
Sitologi cairan Pleura jam
Konsul PAI Paracetamol 3x500 mg
GG 3x1
Telah dilakukan Proof cairan pleura
sebanyak ± 2000 cc
3. Morfologi darah tepi Tirah baring
Anemia profile ( SI, TIBC, ferritin O2 2-4 l/i
serum) Retikulosit count ) Diet MB
Pansitopenia ec. LFT lengkap, Viral marker, Albumin IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
dd. 1. CML Hb Elektroforesis Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
2. CLL BMP Paracetamol 3x500 mg
3. Thallasemia USG Abdomen GG 3x1
Konsul HOM.

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Tgl S O A P
Therapy Diagn
06 / 11 / 2012 Sesak Sens : CM , TD 110/80 mmHg TB Paru dengan - Tirah baring semi fowler Anemia
nafas, HR :96x/I, reguler, desah (-), t/v cukup Sekunder Infeksi - Diet MII TKTP Hb Elek
demam, RR :28 x/i, T : 38.2 ºC dd. Pneumonia - IVFD NaCl 0.9% 20 USG abd
batuk + Efusi Pleura Sinistra gtt/i Foto Tho
Hasil Pembacaan Foto Thorax (tanggal 06/11/2012) dd. parapneumonia - Inj. Ceftriaxone 2 gr/12
- Sinus kiri tumpul, diafragma biasa + Thallasemia jam
- Tampak perselubungan di seluruh lapangan paru kiri + Sepsise ec pneumonia - Drips Ciprofloxacine
- Jantung sulit dinilai dan terdorong ke lateral 400 mg/12 jam
- Kesan Massive Pleural Effusion kiri - GG 3x1
- PCT 3x500 mg
Hasil Laboratorium ( 06 /11 /2012):
Darah Lengkap:
Ferritin > 2000 ng/ml.
Besi ( Fe / Iron ) 25 mg/dL
TIBC 152 ug/dL

HST (06/11/12)
PT : 14.3 (c:12.50)  ratio: 1:1
aPTT : 36.7 (c:32.0)  ratio : 1.1
TT : 20.2 (c: 18.0)  ratio 1.12
INR : 1.17

LFT (06/11/12)
Bilirubin Total : 0.54 mg/dl
Bilirubin Direk : 0.31 mg/dl
Fosfatase Alkali : 79 U/L
AST/SGOT : 34 U/L

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

ALT/SGPT : 27 U/L
LDH : 986 U/L

IMUNOSEROLOGI (06/11/12)
Procalcitonin : 0.98 ng/ml

Jawaban Konsul Divisi HOM (06/11/12)

Diagnosis : Hipersplenisme
dd. - Anemia Aplastik
- Thallasemia

+ Efusi Pleura Sin ec. – TB Paru

- Parapneumonia
- Hipoalbuminemia

+ Sepsis ec. Pneumonia

Terapi :
Tirah baring
Diet MII TKTP
IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
Inj. Ceftazidime 1 gr/8 jam
Transfusi PRC 3 bag
Terapi lain diteruskan

Anjuran :
Morfologi Darah Tepi
HBsAg
Anti HCV

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

BMP
Hb Elektroforese
USG Abdomen

Jawaban Konsul Divisi PTI (06/11/12)

Diagnosis :
Efusi Pleura sinistra ec. TB Paru dengan sekunder infeksi + Thallasemia

Terapi :
Sesuai TS ruangan

Anjuran :
Analisis & Sitologi Cairan Pleura

Follow Up Divisi PAI (06/11/12)

Diagnosis : Sepsis ec Pneumonia +
Efusi Pleura sin ec. – TB Paru
- Parapneuominia
Malignansi
Hipoalbuminemia
+ Pansitopenia

Terapi :
Tirah baring
O2 1-2 L/i
Diet MII
IVFD Na Cl 0.9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam (ST)
Drips ciprofloxacine 400mg/12 jam

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

GG 3x1
PCT 3x500mg
Terapi lain sesuai ruangan

Anjuran :
BTA DS 3x
Kultur Sputum spesifik/Aspesifik/Jamur/Sensitivity Test
Analisa, Kultur, Sitologi cairan pleura
Kultur Darah/Sensitivity Test
Foto Thorax PA post punksi pleura
Sepsis ec. Pneumonia +
Efusi Pleura Sinistra
07-09/11/12 Sesak Sens : CM , TD 100-110/50-60 mmHg - Tirah baring semi fowler
ec. – TB Paru
napas, HR :100-106x/I, reguler, desah (-), t/v cukup - Diet MII TKTP
- Parapneumonia
demam, RR :28-32 x/i, T : 37.7-38.2 ºC - IVFD NaCl 0.9% 20
+ TB Paru +
batuk gtt/i
Pansitopenia
Hasil Analisis Cairan Pleura (07/11/12) - Inj. Ceftriaxone 2 gr/12
ec – CML
Warna : kuning jam
- CGL
Total Protein : 4.0 g/dl - Drips Ciprofloxacine
dd. Thallasemia
LDH : 1453 U/L 400 mg/12 jam
Glukosa : 18 mg/dl - GG 3x1
pH : 9 - PCT 3x500 mg
Jumlah Sel WBC : 0.204 x 103 /UL
Jumlah Sel RBC : 0.002 x 106 /UL
MN sel : 92.6%
PMN sel : 7.4%

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Hasil Sitologi Cairan Pleura (07/11/12)

Makroskopis : diterima cairan pleura dengan volume 20 cc warna kuning
encer
Mikroskopis : Pada sediaan tampak sel-sel radang limfosit dan makrofag
dengan latar belakang massa nekrosis. Tidak dijumpai tanda-tanda
keganasan.
Kesimpulan : C2 benign smear, Inflamatory smear

USG Thorax (07/11/12)

Kesimpulan :Efusi Pleura Sinistra.

Darah Lengkap (08/11/12)

Hb : 5.10 g/dl; Eritrosit : 2.06 x 10 6/mm3 ; Leukosit ; 1.40 x 103/mm3 ;
Hematokrit : 15.5% ; Trombosit : 42 x 103/mm3 ; MCV : 75.20 fL ; MCH
24.80 pg ; MCHC 32.90% ; Neutrofil : 39.4% ; Limfosit : 51.40% ;
Monosit : 7.10% ; Eosinofil : 1.40% ; Basofil : 0.70% ; Neutrofil Abs :
0.55 x 103/µL ; Limfosit Abs : 0.72 x 10 3/µL ; Monosit Abs : 0.10 x
103/µL ; Eosinofil Abs : 0.02 x 10 3/µL ; Basofil Abs : 0.01 x 10 3/µL ;
Retikulosit : 0.16%

Morfologi:
- Eritrosit : normokrom mikrositer, akantosit, burr cell, elipstosit,
anisopoikilositosis
- Leukosit : bentuk normal
- Trombosit : bentuk normal

Kesan : Pansitopenia ec. Anemia aplastic ?

Saran : BMP

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Hati (08/11/12)
Albumin : 2.4 g/dl

USG Abdomen (08/11/12)

Kesimpulan : Hepatomegali + Splenomegali

Jawaban Konsul Gizi

Kami dari gizi memberikan diet dalam bentuk makanan lunak dengan
perincian nilai gizi:
E: 2097 KKal P: 78gr L: 60gr KH: 311gr
Setuju untuk pemberian extra putih teluir 6 butir/hari dengan perincian
nilai gizi: 180 gr putih telur
E: 89,9 kkal, P: 18,9gr, KH: 1,8gr.

Sepsis ec Pneumoinia +
Efusi Pleura sinistra ec.
10-13/11/12 Sesak Sens : CM, TD 100-110/50-60 mmHg - Tirah baring semi fowler
TB Paru +
napas, HR :84-88x/I, reguler, desah (-), t/v cukup - Diet MII TKTP
Pansitopenia
batuk, RR :28-32 x/i, T : 38.0-39.2 ºC - IVFD NaCl 0.9% 20
ec. – CML
muka pucat gtt/i
- CLL
Follow Up Divisi PAI - Inj. Ceftriaxone 2 gr/12
- Thallasemia
Diagnosis: jam
+ Hipoalbuminemia
Sepsis ec. Pneumonia + Efusi Pleura Sinistra ec. – TB Paru - Drips Ciprofloxacine
- Parapneumonia 400 mg/12 jam
- GG 3x1
+ TB Paru Tersangka + Pansitopenia PCT 3x500 mg

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Terapi :
Tirah baring
Diet MB
O2 2-4 L/i
IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam (ST)
Drips Ciprofloxacine 400 mg/12 jam (ST)
GG Tab 3x1
PCT 500 mg K/P
Terapi lain sesuai ruangan

Anjuran:
BTA DS 3x
Kultur Sputum/Aspesifik/Jamur/ST
Kultur Cairan Pleura
Kultur darah/ST
Punksi cairan Pleura

Hasil Kultur Cairan Pleura Mikrobiologi Klinik (13/11/12)

Biakan : Tidak dijumpai pertumbuhan bakteri, jamur, dan Direct BTA (-)

Hasil BTA DS 3X Mikrobiologi Klinik (13/11/12)

Negatif

Imunoserologi (13/11/12)
HBsAg : Negatif
Anti HCV : Negatif

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Hb Elektroforesis (13/11/12)
Hb A : 72.7 (96.8-97.8)
Hb F : 24.1 ( 0.5)
Hb A2 : 3.1 (2.2-3.2)

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

DAFTAR MASALAH
Nama Penderita : Fadli No. RM. : 5 3 6 4 4 7
Masalah
Tanggal MAS
No. Selesai/ Terkontrol/
Ditemukan ALAH Tetap
Tanggal Tanggal
1. 05/11/2012 X
Sepsis ec Pneumonia

2. 05/11/2012 Efusi Pleura ec. TB X

3. 05/11/2012 Pansitopenia ec. CML X

DD: CLL
Thalasemia
4. 09/11/2012 Hipoalbuminemia X

Kesimpulan dan Prognosis

a
 Case Problem 2
dr. Muhammad Taufiq Siregar
RUANG RA2 RSUPHAM
Rabu/14 November 2012

Kesimpulan: Laki-laki, 29 tahun, dengan diagnosis Sepsis ec. Pneumonia + Efusi Pleura + Pansitopenia
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia Dokter Ruangan: 1. dr.Guntur
Ad Functionam : Dubia 2. dr.Dwi Bayu Wikarta
Ad Sanactionam : ad Malam 3. Dr.Rina Lisa
4. dr.Abdus Somad.
Presentator : dr. Mhd. Taufiq Siregar
COW : dr. Rini Miharty
dr. Mario Budi P Tambunan
dr.Siti Taqwa Lubis
DKR : 1. dr. Radar Radius Tarigan, Sp. PD
2. dr. Imelda Rey, Sp. PD
3. dr. Lenni Sihotang, Sp. PD