CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA : Ny. Nursidah NO. RM :
UMUR : 31 Tahun TANGGAL : 31-3-2016
Diagnosa/ Masalah :
parturient kala II
S O
- Ibu mengatkan Keadaan Umum : Baik,
Kesadaran : Compos
mulesnya
Mentis, Keadaan
semakinsering
Emosional : stabil. Tekanan
- Ibu mengatakan Darah : 120/80 mmHg, N :
ingin BAB dan 82 x/menit, R :24 x/menit,
Suhu : 36 0C.Terlihat
ingin meneran
tanda-tanda KALA II
yaitu : Dorongan ingin
meneran, tekananpada
anus,perineum menonjol,
vulvamembuka. His : 5 x
10’ 48 ” kuat, DJJ 148
x/menit teratur. Pukul :
12.00 wib PD : portio tidak
teraba, pembukaan
lengkap, ketuban negatif
PAV :
KELAS :
SOAP NAMA &
A P PARAF
inpartu kala II 1) Menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga ibu sudah saatnya melahirkan dan
JTH,intra uterin,
pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah
presentasi kepala. dan ibu sudah boleh meneran.
2) Mendekatkan alat-alat,obat-obatan,perlengkapan
ibu dan bayi. Alat-alat sudah di dekatkan di dekat
paha ibu.
3) Memakai pelindung diri, celemek, masker, sepatu
boat, handscoond dan APD sudah digunakan.
4) Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik yaitu
meneran pada saat his dan berhenti diluar his dan
meneran seperti mau BAB keras. Bila ada mules ibu
menarik nafas panjang melalui hidung serta
menghembuskannya perlahan-lahan melalui mulut dan
beristirahat jika jika mules hilang. Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.
5) Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi dan meneran yang
baik. Bila tiba waktunya, setiap mules ibu harus
meneran sekuat tenaga seperti ingin BAB, bila ada
(pecah pukul: 12.05 mules ibu menarik nafas panjang melalui hidung serta
Wib,warna: menghembuskan perlahan-lahan melalui mulut dan
jernih),presentasi kepala, beristirahat jika mules hilang. Ibu mengerti dengan
yang dijelaskan.
penurunan hodge III +,
6) Memimpin ibu meneran pada saat his dan
posisi UUK kiri depan. mengingatkan ibu cara meneran yang baik. Ibu
meneran pada saat ada his atau mules dengan terlebih
dahulu menarik nafas panjang dan beristirahat diantara
kontraksi.
7) Memberikan kebutuhan hidrasi kepada ibu dengan
memberikan teh manis hangat.Ibu minum jika tidak
ada his.
8) Memberikan dukungan dan pujian kepada ibu. Memuji
ibu pada saat meneran dan ibu terlihat semangat untuk
meneran karena di didampingi oleh suami.
9) Mengobservasi kandung kemih ibu. Kandung kemih
kosong.
10) Melakukan pencegahan infeksi dengan melakukan
vulva hygiene.
11) Memimpin ibu meneran setelah kepala 5-10 cm
didepan vulva dan jika ada his. Pukul 12.30 wib
bayi lahir spontan, jenis kelamin Laki-laki ,dan
menangis spontan.
12) Mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali muka dan
telapak tangan dan menghangatkan bayi.

NAMA : Ny. Nursidah NO. RM :
UMUR : 31 Tahun TANGGAL : 31-03-2016
Diagnosa/ Masalah :
parturient kala III
S O
Ibu mengatakan Inspeksi terlihat tali pusat
senang akan di depan vulva, terdapat
kelahiran bayinya semburan darah secara
dan perutnya masih tiba-tiba, perdarahan ±
terasa mulas. 100 cc. Keadaan umum
baik, kesadaran
komposmentis, status
emosional stabil, tekanan
darah 110/70 mmHg, suhu
36,5OC, nadi 81 x/menit,
pernafasan 20 x/menit.
Palpasi tidak ada janin
kedua, kandung kemih
kosong, kontraksi baik,
tinggi fundus uteri
sepusat, uterus teraba
keras, tali pusat
CATATAN PERKEMBANGAN
PAV :
KELAS :
SOAP NAMA &
A P PARAF
P4A0 parturien kala a) Memberitahu ibu bahwa sudah lahir, keadaan ibu dalam
III keadaan baik, dan placenta akan dilahirkan.
b) Melakukan Manajemen Aktit Kala III
c) Memeriksa fundus untuk memastikan apakah ada bayi
kedua atau tidak
d) Memberikan suntikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3
paha bagian luar.
e) Melakukan penjepitan dan pemotongan tali
pusat,kemudian mengikat tali pusat dengan umbilical
klem.
f) Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi di atas
dada ibu secara tengkurap dan kepala bayi berada
diantara kedua payudara ibu
g) Melakukan PTT dengan memindahkan klem 5-10cm di
depan vulva,jika uterus berkontraksi tangan kanan
melakukan PTT kearah bawah dan tangan kiri ke arah
dorsokranial di atas simfisis sampai terlihat tanda
 memanjang, ada semburan pelepasan plasenta.
darah. h) Melahirkan plasenta, plasenta lahir lengkap dengan
selaputnya
i) Melakukan massage fundus uteri agar tidak terjadi
atonia uteri sehingga uterus berkontraksi (Fundus teraba
keras) kemudian mengajarkan kepada ibu dan keluarga
untuk melakukan sendiri, massage fundus uteri sudah
dilakukan dan fundus teraba keras
j) Memeriksa kelengkapan plasenta bagian maternal dan
fetal dengan hasil : bagian maternal yaitu kotiledon
lengkap : 20 buah, selaput korion dan amnion lengkap,
tidak ada pengapuran, diameter 20, tebal 2,5 cm. Bagian
fetal : panjang tali pusat ±50 cm dan insersi : sentralis,
plasenta lengkap.
k) Memeriksa jalan lahir dan robekan, ada robekan pada
perineum grade II yaitu dari mucosa vagina sampai kulit
dan otot perineum.

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA : Ny. nursidah NO. RM : PAV :
UMUR : 31 Tahun TANGGAL : 31-03-2016 KELAS :

Diagnosa/ Masalah :

parturient kala IV dengan ruptur perineum grade I

SOAP NAMA &

S O A P PARAF

Ibu mengatakan Inspeksi, keadaan umum P4A0 Parturient kala a) Memberitahu ibu seluruh hasil pemeriksaan bahwa
ibu baik, kesadaran IV
merasa lelah serta kondisi ibu baik dan TTV normal
komposmentis, keadaan
senang atas b) Melakukan penjahitan pada luka robekan jalan lahir,
emosional stabil, tekanan
kelahiran bayinya. darah 110/70 mmHg, penjahitan sudah dilakukan.
nadi 83 x/menit, suhu c) Melakukan pengecekan ulang dengan menggunakan
36,5 °C, pernafasan 20
kassa untuk melihat adanya perdarahan atau tidak.
x/menit. Palpasi, kontrak
si uterus baik, TFU 2 jari Pengecekan telah dilakukan.
bawah pusat, kandung d) Membersihkan ibu dari darah dengan menggunakan
kemih kosong,
air DTT dan melakukan dekontaminasi tempat tidur
perdarahan pervaginam
± 100 cc dan ada dengan larutan klorin. Ibu sudah dibersihkan dari
robekan yang mengenai darah dan tempat tidur sudah di dekontaminasi.
mukosa vagina dan kulit e) Merendam alat-alat persalinan ke dalam larutan
perineum.
klorin 0,5 %selama 10 menit, alat-alat persalinan
sudah direndam ke dalam larutan klorin.
f) Penolong melepas sarung tangan dan mencuci
tangan. Penolong sudah melepas sarung mencuci
 tangan.
g) Memberikan selamat pada ibu dan keluarga atas
kelahiran bayinya
h) Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus,
kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada 1
jam pertama dan 30 menit jam kedua, ibu sudah
diobservasi.
i) Memberikan nutrisi dan hidrasi yang cukup pada
ibu. Ibu sudah mau minum teh.
j) Mengajarkan ibu cara massage fundus uteri agar
tidak terjadi atonia uteri yaitu dengan cara
meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan
massage dengan gerakan melingkar dengan lembut
sehingga uterus berkontraksi (Fundus teraba keras)
dan beritahu ibu jika fundus teraba lembek
menandakan kontraksi kurang baik dan segera
beritahu penolong, massage fundus uteri sudah
dilakukan dan fundus teraba keras.
k) Menganjurkan ibu untuk minum obat sesuai dosis
yang di berikan yaitu: antibiotik jumlah 10 tablet,
diminum 3x1, Vit A 200.000 IUjumlah 2 tablet,
diminum 1x1, Asam mefenamet jumlah 10 tablet,
 dimimum 3x1,dan salep untuk luka bekas jahitan
l) Menjelaskan tanda bahaya setelah bersalin yaitu
perdarahan,keluar cairan berbau,demam lebih dari 2
hari,sakit kepala hebat,kejang,payudara merah dan
bengkak.
m)Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin minimal setiap 2 jam sekali di kedua
payudara secara bergantian
n) Mendokumentasikan semua asuhan yang di berikan.
Berikut ini dokumentasi asuhan ibu kala IV dapat
dilihat pada berikut :