Format Pemeriksaan Fisik Dewasa
Format Pemeriksaan Fisik Dewasa
( PSYSICAL ASSASSMENT )
BIODATA PASIEN
1. Nama : .......................................................................................
2. Umur : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................
4. No. Register : .......................................................................................
5. Alamat : .......................................................................................
6. Status : .......................................................................................
7. Kekuarga terdekat : .......................................................................................
8. Diagnosa Medis : .......................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : .........................................................................
Saat Pengkajian : .........................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke
RS secara lengkap meliputi ( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : …………………………………………........
b. Q = Quality : ………………………...................................................
c. R = Regio : …………………………...............................................
d. S = Severity : …………………………………………..……………
e. T = Time : ……………………………………………………..…
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
.......................................................................................................................
…………………….………………………………………………………..
3 Pantangan
4 KesulitanMakan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
2 Gangguan Tidur
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : ……………........ e. BB : ................................
b. Nadi : ……………........ f. TB : ................................
c. RR : …………............ g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : …………............ Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………kebersihan………
2. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
b. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka( + / - ), benjolan ( + / - )
c. Bulu mata : rontok atau tidak
d. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
e. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
f. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
g. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
h. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
3. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ………………..
Ukuran…………………. Warna …………………… lesi ( + / - ) , nyeri
tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,
transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - )
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
6. Pemeriksaan Wajah
a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,
Warna dan kondisi wajah klien : …………………..,
Struktur wajah klien : ………………….
Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
................................................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultas
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung
............................................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / - ),
Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus .......... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit),
Borborygmi ( + / -)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Diskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) .( N = hepar
tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney .
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
d. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ),
Epispadia ( + / - )
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + /-), Tumor testiscular ( + / - )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema (+ / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ). Lubang uretra : stenosis
/sumbatan ( + / - )
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher …………
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1 Menilai respon membuka mata …………..
2 Menilai respon Verbal ………….
3 Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ……….
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a Reflek bisep ( + / -)
b Reflek trisep ( + / -)
c Reflek brachiradialis ( + / -)
d Reflek patella ( + / -)
e Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b Reflek chaddok ( + / -)
c Reflek schaeffer ( + / -)
d Reflek oppenheim ( + / -)
e Reflek Gordon ( + / -)
f Reflek bing ( + / -)
g Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
M. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Pasien mengatakan tidak
□ Tidak Nyeri
merasa nyeri
2 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
□ Nyeri ringan
Pasien nampak gelisah
3 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
□ Nyeri sedang
atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam
perawatan
4 Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
□ Nyeri berat
atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan
□ Nyeri sangat berat
atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………
Tingkah laku yang menonjol : ……………………………………………
Suasana yang membahagiakan klien :…………………………………….
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
…………………......................................................................................…
…………………..........................................................................................
c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),
apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
d. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe
kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
e. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
………………………………….............................................................
f. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : ........................................................................................................
2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
□ Mampu □Mampu □Tidak □Tdk
menyelesaikan
dengan mampu ada
masalah
bantuan tanggapan
4 Proses Berfikir
□Mampu □Kurang □Tidak □Alur
berkonsen mampu mampu fikiran
trasi dan mengingat mengingat kacau
mengingat dan dan
dengan berkonsen berkonsentr
baik trasi asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
2. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
3. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
P. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI, Endoscopy dll.