KUESIONER PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN RW VI KEL GISIKDRONO

KEC SEMARANG BARAT, KOTA SEMARANG

PETUNJUK :

Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai data bapak/ibu/saudara

A. Data Umum
1. Nama KK :
2. Tempat, Tanggal, Lahir :
3. Pendidikan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Komposisi Keluarga :
8. Apakah Keluarga mempunyai kartu BPJS
YA TIDAK
SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA UMUR JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELAMIN

9. Penghasilan per bulan

≥ Rp 500.000,00 Rp 2.000.000,00 – Rp 3.500.000,00

≤ Rp 4.500.000,00
10. Adakah anggota keluarga yang sakit 6 bulan terakhir pada balita
ADA TIDAK
Bila ada, jenis penyakitnya :
a. Diare
b. DBD
c. Ispa
d. Typhoid
e. Kejang
f. Demam
g. Lain – lain, sebutkan
11. Adakah anggota keluarga yang sakit 6 bulan terakhir pada remaja
ADA TIDAK ADA
Bila ada, jenis penyakitnya :
a. DBD
b. Diare
c. Thypoid
d. Maag
e. Lain – lain, sebutkan
12. Adakah anggota keluarga yang sakit 6 bulan terakhir pada orang dewasa
Bila ada, jenis penyakitnya
a. Hipertensi
b. Asam urat
c. Kolesterol
d. Diabetes Melitus ( Gula )
e. Vertigo
f. Lain – lain, sebutkan
13. Adakah anggota keluarga yang sakit 6 bulan terakhir pada lansia
ADA TIDAK ADA
Bila ada, jenis penyakitnya
a. Hipertensi
b. Asam urat
c. Kolesterol
d. Diabetes Melitus ( Gula )
e. Stroke
 f. Lain – lain, sebutkan
14. Bila ada bagaimana cara mengatasinya
a. Berobatr ke puskesmas
b. Berobatr ke rumah sakit
c. Berobat ke klinik terdekat
d. Berobat ke bidan
e. Beli obat di apotek
15. Berapa jarak tempuh dari rumah bapak/ibu ke fasilitas kesehatan ?
a. ≤ 1 km
b. 1-5 km
c. ≥ 5 km
16. Bagaimana anda pergi ke fasilitas kesehatan
a. Jalan kaki
b. Naik motor
c. Naik fasilitas umum ( Angkutan, Bis kota, Becak )
17. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam lingkungan
RW 6 Kelurahan Gisikdrono ?
a. Menjaga setiap warga agar tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit
c. Meningkatkan kualitas hidup warga Rw 6
18. Apa bila ada warga yang merokok di lingkungan Rw 6, apa yang akan Anda
lakukan?
a. Menyarankan untuk segera mematikan
b. Menegurnya
c. Dibiarkan saja
19. Apakah kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
sudah dibudayakan para warga Rw 6?
a. Ya
b. Belum
c. Tidak
20. Apakah anda rutin melakukan olahraga setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
21. Berapa kali anda melakukan olahraga dalam seminggu?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih dari 3 kali