KUISIONER

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah terlebih dahulu pertanyaan dengan teliti.
2. Berikan tanda silang (X) untuk setiap jawaban yang ibu anggap benar.
3. Dimohon kesedian ibu untuk menjawab pertanyaan tersebut sesuai dengan
pengalaman dan pengetahuan ibu.
4. Hasil dari kuesioner ini akan terjaga kerahasiannya.
5. Atas kesediannya, saya ucapkan terima kasih.

No Responden : ...............................................................
Nama Ibu : ...............................................................

Pemeriksaan IVA
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan IVA?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, kapankah terakhir kali ibu melakukan pemeriksaan IVA?
a. < 1 tahun
b. > 1 tahun
Umur
Berapakah Umur ibu saat ini?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
Paritas
Apakah ibu mempunyai seorang anak?
a. Ya
b. Tidak
Berapah jumlah anak yang ibu lahirkan?
a. 1 orang anak
b. ≥ 2 orang anak
Berapakah usia anak terkecil ibu?
a. < 1 tahun
b. 1-2 tahun
c. > 2 tahun
Pengetahuan
1. Apakah ibu tahu tentang pemeriksaan IVA?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan IVA?
a. Deteksi dini Test visual menggunakan larutan asam cuka ( asam asetat 3
– 5%) pada serviks
b. Deteksi dini Test visual menggunakan larutan asam cuka ( asam asetat 3
– 5%) pada payudara
3. Kapan sebaiknya Skrining IVA dilakukan?
a. Pada usia > 30 tahun
b. Sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual
4. pemeriksaan IVA sebaiknya tidak dilakukan pada?
a. Wanita yang sedang haid
b. Pascamenopause
5. Apa tujuan dari pemeriksaan Skrining IVA?
a. Deteksi dini kanker payudara
b. Detksi dini kanker serviks
Usia saat melakukan hubungan seksual pertama kali (Usia Menikah)
Apakah ibu sudah menikah?
a. Ya
b. Tidak
Pada umur berapa ibu saat menikah pertama kali?
a. < 20 tahun
b. ≥ 20 tahun