LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERUBAHAN FISIK DENGAN TINGKAT KECEMASAN IBU

DALAM MENGHADAPI MENOPOUSE DI DESA PANTE GAJAH
KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN

Petunjuk pengisian Kuesioner :

1. Nomor Responden diisi oleh peneliti
2. Beri jawaban sesuai dengan keadaan yang pernah anda alami, beri tanda (√) pada
jawaban yang benar

Tanggal Pengisian :
Nomor Responden :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

A. Perubahan Fisik
TP : Tidak Pernah
KD : Kadang-kadang
SR : Sering
SL : Selalu

No Pertanyaan TP KD SR SL
1 Apakah ibu mengalami rasa panas disekitar wajah
sampai dada?
2 Apakah ibu sering terbangun dimalam hari karena
merasakan sensasi tekanan pada kepala yang diikuti
rasa panas atau terbakar?
3 Apakah ibu mengalami keringat dimalam hari?
4 apakah ibu merasakan jantung sering berdebar-debar?
5 Apakah ibu merasakan berkeringat di organ vital?
6 Apakah ibu mengalami sulit tidur pada malam hari?
7 Apakah ibu merasa mudah lelah ketika beraktifitas?
8 Apakah ibu merasa sakit pada organ vital krtika
melakukan hubungan suami istri?
9 Apakah ibu mengalami ketidakberaturan haid
(menstruasi)?
10 Apakah ibu sering merasa pusing/ sakit kepala?
B. Tingkat Kecemasan
Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) pada salah satu pilihan jawaban yang telah
disediakan
0 : Jika anda tidak pernah mengalami hal tersebut
1 : Jika anda mengalami hal tersebut tetapi masih dalam batas normal
2 : Jika anda mengalami hal tersebut tetapi masih bisa di atasi
3 : Jika anda mengalami hal tersebut dan susah di atasi
4 : Jika anda sering mengalami hal tersebut dan susah untuk di atasi

No
.
Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas yang sering anda alami
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Perasaan Ketegangan yang sering anda alami
Merasa tegang
Gelisah
Gemetar
Mudah terganggu
Lesu
3. Perasaan ketakutan yang sering anda rasakan
Takut terhadap gelap
Takut terhadap orang asing
Takut bila tinggal sendiri
Takut pada binatang besar
4. Gangguan tidur yang sering anda alami
Sukar memulai tidur
Terbangun pada malam hari
Tidur tidak pulas
Mimpi buruk
5 Gangguan kecerdasan yang anda alami
Penurunan daya ingat
Mudah lupa
Sulit konsentrasi
6 Perasaan depresi yang sering alami
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Perasaan tidak menyenangkan setiap hari

7 Gejala somatik (otot) yang anda rasakan

 Nyeri pada otot-otot dan kaku
Suara tidak stabil
Kedutan otot
8 Gejala sensorik (saraf) yang anda rasakan
Perasaan ditusuk-tusuk
Penglihatan kabur
Muka merah
Pucat serta merasa lemah
9 Gejala kardiovaskuler yang sering anda rasakan
Takikardi (denyut jantung cepat)
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras/lebih cepat
Detak jantung hilang sekejap
10 Gejala pernapasan yang sering anda alami
Rasa tertekan didada
Perasaan tercekik
Sering menarik napas panjang
Gejala Gastrointestinal (lambung) yang sering
11
anda rasakan
Sulit menelan
obstipasi (Sulit BAB)
Berat badan menurun
Mual dan muntah
Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
Perasaan panas diperut
12 Gejala urogenital (Kandung kemih) yang sering
anda rasakan
Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
Aminorea (terlambat haid selama 3 bulan berturut-
turut)
13 Gejala vegetatif yang anda rasakan
Mulut kering
Mudah berkeringat
Bulu roma berdiri
Pusing atau sakit kepala
14 Perilaku anda sewaku di wawancara
Gelisah
Jari-jari gemetar
Mengkerutkan dahi atau kening
Tonus otot meningkat
Napas pendek dan cepat

Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) pada salah satu pilihan jawaban yang telah
disediakan
TP : Tidak Pernah

KK : Kadang-kadang

LS : Lumayan Sering

SS : Sering Sekali

No Pertanyaan TP KK LS SS
1 Saya sadar keringnya mulut saya
2 Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya pernapasan
yang terlalu cepat, sesak napas karena tidak ada aktifitas
fisik)
3 Saya mengalami gemetar (misalnya di tangan)
4 Saya merasa hamper panik
5 Saya sadar akan tindakan hatiku dalam ketiadaan fisik
pengerahan tenaga ( mislnya peningkatan denyut jantung,
detak jantung hilang)
6 Saya merasa takut tanpa alasan yang baik