BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan pengkajian pada tanggal 15 Juli 2019, jam 15.00 WIB pada Tn.H di
ruang Sakura di dapatkan hasil sebagai berikut :

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak katingan / Indonesia
Agama :.Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Sudah kawin
Alamat : Jl. Menteng XII
Tgl MRS : 14 Juli 2019
Diagnosa Medis : Hypertensive Heart Disease (HHD)
3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan mulai sesak nafas sejak tanggal 10 juli 2019, saat
sedang memberi pakan ternak, kemudian dibawa oleh anak ke RS. Siloam
Palangka Raya dan dilakukan perawatan (rawat inap) selama 4 hari, dan
kemudian dirujuk ke IGD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya karena di
RS.Siloam tidak memiliki fasilitas yang lengkap. Pasien masuk IGD
dr.Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 14 Juli 2019 pada pukul
 15:36 WIB dan diberikan oksigen nasal kanul 3 Lpm, Infus NACL 0,9 %
16 tpm pada lengan kiri, selanjutnya pasien mendapatkan perawatan
lanjutan di Ruang Sakura.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
Prostat dan hernia, serta memiliki Riwayat Operasi tersebut pada tahun
2017.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi, DM dan penyakit menurun lainnya

GENOGRAM KELUARGA :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

____ : Hubungan
: Meninggal
3.1.3 Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak mengalami sakit sedang, sesak nafas saat beristirahat dan
beraktivitas, kesadaran Compos Menthis, terpasang infus NACL, 0,9%
dengan 20 tpm pada lengan kiri, terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm,
terpasang kateter dan digantung di sebelah kanan, ekspresi wajah
tampak datar, posisi baring semi-fowler, dan berpenampilan tidak rapi.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
b. Ekspresi wajah : Datar
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Semi-Fowler
e. Berbicara : Kurang jelas
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Kurang Rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien dapat membedakan siang dan malam
 Orientasi Orang : Pasien dapat membedakan Dokter dan
Perawat
 Orientasi Tempat : pasien dapat menebutkan di RSUD. Doris
Sylvanus,
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak Ada
3. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,4 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 85 x/mt
c. Pernapasan/RR : 23 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 180 / 100 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : 16 batang/hari (± 5 tahun lalu )
 Batuk darah, sejak Tidak Ada
 Sputum, warna Tidak Ada
 Sianosis Tidak Ada
 Nyeri dada Tidak Ada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
 Sesak nafas  Saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas Tambahan  Wheezing Ronchi kering
 Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya :
Tidak Ada

Masalah Keperawatan :
Pola Nafas Tidak Efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas

 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak Ada

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 ( Spontan )
V : 5 (Orientasi Baik)
M : 6 (Menuruti Perintah)
Total Nilai GCS : 15 ( Compos Menthis )
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
  Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau teh dan kopi
Nervus Kranial II : Pasien kurang dapat melihat dengan jelas
Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakan bola mata atas dan
bawah
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakan bola mata kekiri
dan kanan
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah dengan baik
Nervus Kranial VI : Pasien dapat membedakan rasa asam, manis,
asin, pahit
Nervus Kranial VII : Pasien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Pasien kurang dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : Pasien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial X : Pasien kurang dapat berbicara dengan baik
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakan kepala ke kiri dan
ke kanan
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah :
Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
 Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak Ada Keluhan

Masalah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 600 ml 5x/hr
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada Keluhan
 Masalah Keperawatan :
Gangguan Eliminasi Urine

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Kuning
Gusi : Normal
Lidah : Agak kotor
Mukosa : Lembab
Tonsil : Normal
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 1x/hr Warna : Kuning Konsistensi : Padat
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 10 x permenit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak Ada
Benjolan, lokasi : Tidak Ada
Keluhan lainnya :
Tidak Ada Keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi Ekstermitas bawah
 Paralise, lokasi
  Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah 3/3
 Deformitas tulang, lokasi
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat, Tidak Ada
 Makanan, Tidak Ada
 Kosametik, Tidak Ada
 Lainnya, Tidak Ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
 Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi, Tidak Ada
 Nodula, lokasi, Tidak Ada
 Vesikula, lokasi, Tidak Ada
 Papula, lokasi, Tidak Ada
 Ulcus, lokasi, Tidak Ada
Jaringan parut lokasi, Tidak Ada
Tekstur rambut : Kasar
Distribusi rambut : Cukup
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6
Mata kiri (VOS) : 6/6
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya.
Nyeri : Tidak Ada
 Keluhan lain : Tidak Ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna Integritas
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi …………………………………………………….
Gatal-gatal, Lokasi …………………………………………………….
Gland Penis …………………………………………………………….
 Maetus Uretra ………………………………………………………….
Discharge, warna ………………………………………………………
Srotum …………………………………………………………………
Hernia ………………………………………………………………….
Kelainan ………………………………………………………………..
Keluhan lain ……………………………………………………………
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi …………………………………………………….
Gatal-gatal, Lokasi …………………………………………………….
Perdarahan ……………………………………………………………..
Flour Albus …………………………………………………………….
Clitoris …………………………………………………………………
Labis …………………………………………………………………...
Uretra …………………………………………………………………..
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain ……………………………………………………………
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola …………………………………………………………..
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya :
Tidak Ada Keluhan
 Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

3.1.4 POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien dan keluarganya berharap agar pasien dapat sembuh dn
beraktifitas seperti biasa
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 162 Cm
BB sekarang : 55 Kg
BB Sebelum sakit : 57 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
 Mual
 Muntah kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi Lembek, Lauk, Nasi, Lauk, Sayur
Sayur, Buah
Jenis Minuman Air putih Air putih, Teh, dan kopi
Jumlah minuman/cc/24 jam 600-700 cc / hari 800-1000 cc / hari
Kebiasaan makan Pagi, siang , sore Pagi, siang , sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit Sesudah sakit
Siang = 3 jam Siang = 2 jam
Malam = 8 jam Malam =8 jam

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Kognitif :
Pasien dan keluarga mengetahui penyakit apa yang di derita oleh
pasien dan mengerti penyakit yang di alami saat ini.

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran) :
- Klien mengetahui bahwa dirinya seorang laki-laki
-
- Klien ingin segera sembuh

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena penyakit
yang dideritanya

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien tidak mampu menceritakan masalahnya terkait dengan penyakit
yang di alami saat ini

Masalah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatakan bahwa pasien sering ibadah

Masalah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.1.5 SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu (kurang jelas) berkomunikasi dengan keluarga,
perawat dan Dokter

2. Bahasa sehari-hari
Indonesia, Dayak katingan

3. Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan keluarga harmonis, hubungan baik dengan anak
menantu dan cucu

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Hungungan klien dengan perawat dan tim medis sangat baik,
dilihat dari klien menerima perawat yang datang menemui klien

5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga yang bearti bagi klien adalah anak-anak dan cucunya

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Kebiasaan sebelum sakit, klien menggunakan waktu ulang untuk
memberi waktu luang dengan memberi makan ternak

7. Kegiatan beribadah :
Klien mengatakan sebelum sakit, pasien aktif ikut kegiatan ibadah
3.1.6 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Laboratorium RSUD.Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya (14 Juli 2019)
 No Parameter Result Unit Ref.Range
.
1. WBC 6.24 X10^3/ uL 4.00 – 10.00
2. RBC 5.13 X 10^6 uL 3.50 – 5.50
3. HGB 15.1 g/dl 11.0 – 16.0
4. PLT 319 x 10^3 / uL 150 – 400

Laboratorium RSUD.Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya (14 Juli 2019)

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Glukosa – sewaktu 107 Mg/dl < 200
2. Ureum 69 Mg/dl 21 – 53
3. Creatinin 1.88 Mg/dl 1.7 – 1.5

3.1.7 PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Infus NACL 0,9 % 20 tpm iv Untuk meningkatkan cairan tubuh
2. Inj. Ranitidine 50 mg iv Untuk mengurangi produksi asam lambung
3. Inj. Cefriaxone 2x2 gr iv Untuk mengobati infeksi bakteri
4. Inj. Muxiflo Catin 400 mg iv Untuk penangan infeksi bakteri
Palangka Raya, 15 Juli 2019
Mahasiswa

( Kelompok VI)
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Pasien mengatakan Sesak Nafas Pola Nafas Tidak Efektif
sesak nafas
DO :
- K/u Lemas Penurunan Ekspansi Paru
- Kesadaran Compos
Menthis
- Pasien terpasang oksigen Pola Nafas Tidak Efektif
nasal kanul 3 lpm
- Posisi tubuh Semi
Fowler
- TTV :
TD : 180/100 mmHg,
S = 36.4 0C
N = 75 x/mnt
RR = 23 x / mnt

Iritasi kandung kemih Gangguan Eliminasi

DS : Pasien mengeluhkan
Urine
saat kencing
keluarsedikit-sedikit
Disuria
DO :
- Pasien tampak gelisah
saat buang air kecil
Resiko Infeksi
- Klien tampak kesakitan
saat buang air kecil
- Pasien terpasang kateter
- Pengeluaran urine
tampak sedikit 600 ml
5x/ hari
- jumlah urine 600 ml /
hari
- warna urine berwarna
 kuning
Keseimbangan antara Intoleransi Aktivitas
DS : Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan
badannya lemas bila oksigen
saat ingin beraktivitas
DO :
- Pasien tampak berbaring Tirah baring
lemah
- Pasien tampak dalam
posisi semi-fowler Kelemahan
- Kekuatan otot :
Ektremitas atas
5 5 Gaya hidup monoton

Ekstremitas bawah Intoleransi Aktivitas

3 3
- pasien tampak di bantu
sebagian saat melakukan
aktivitas dan saat ingin
istirahat/tidur
- terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
 PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru di

tandai dengan :
DS : Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
- K/u Lemas
 - Kesadaran compos menthis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- Posisi tubuh Semi Fowler
- TTV :
TD : 180/80 mmHg
S = 36.4 0C
N = 85 x/menit
RR = 23 x/ menit

2. Gangguan Eliminasi Urine dengan eliminasi urine di tandai dengan :

DS :
Pasien mengeluhkan saat kencing keluar sedikit-sedikit
DO :
- Pasien tampak gelisah saat buang air kecil
- Klien tampak menahan kesakitan saat buang air kecil
- Tampak terpasang kateter
- Pengeluaran urine tampak sedikit 600 ml 5x/ hari
- warna urine berwarna kuning

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan

keseimbangan antara suplai kebutuhan oksigen di tandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan badannya lemas
DO :
- Pasien tampak berbaring lemah
- Pasien tampak dalam posisi semi-fowler
- Kekuatan otot :
Ektremitas atas
5 5

Ekstremitas bawah

3 3
- pasien tampak di bantu sebagian saat melakukan aktivitas dan saat ingin
istirahat/tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Ruang Rawat : Ruang Sakura

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Dx 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan
Pola nafas tidak efektif keperawatan 1 x 7 jam di 2. Observasikan Pola Nafas umum pasien
berhubungan dengan harapkan pola nafas menjadi 3. Monitor bunyi nafas 2. Pola nafas kembali
Penurunan ekspansi Paru efektif dengan kriteria hasil: tambahan normal
1. Pola nafas efektif 4. Posisikan semi fowler 3. Bunyi nafas hilang
2. Sesak nafas berkurang 5. Anjurkan asupan cairan 4. Mempermudah pasien
3. Tidak terpasang O2 minimal 1000 ml / hari bernafas
4. RR dalam batas normal (16- 6. Kolaborasikan obat sesuai 5. Menjaga keseimbangan
20x/menit) indikasi Dokter cairan tubuh
6. Mempercepat
penyembuhan

Dx. 2 1. Untuk mengetahui keadaan

Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital
Gangguan eliminasi urine keperawatan 1 x 7 jam di 2. Observasikan tanda dan umum pasien
berhubungan dengan harapkan eliminasi urine lancar gejala infeksi 2. Untuk mengetahui tanda
iritasi kandung kemih dengan kriteria hasil : : 3. Pantau eliminsi urine dan gejala infeksi
1. Eliminasi urine lancar 4. Anjurkan peningkatan 3. Untuk mengetahuiapakah
2. Urine berwarna kuning asupan cairan urin sudah normal
3. Volume pengeluaran urin 5. Anjurkan keluarga untuk 4. Untuk mengurangi
dalam batas normal mencatat pengeluaran urine terjadinya penurunan
6. Kolaborasikan pemberian asupan cairan
obat sesuai advice dokter 5. Untuk mengetahui
pengeluaran urin seberapa
banyaknya
6. Untuk mempercepat
penyembuhan

Dx. 3 1. Observasi tanda-tanda vital

Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui keadaan
Intoleransi aktivitas keperawatan 1 x 7 jam di 2. Observasikan gangguan umum pasien
berhubungan dengan harapkan aktivitas lancar dengan fungsi tubuh yang 2. Untuk mengetahui
kelemahan umum dan kriteria hasil : mengakibatkan berkurang penyebab gangguan dalam
keseimbangan antara 1. Aktivitas gerak bebas dalam beraktivitas beraktivitas
suplai kebutuhan oksigen 2. Kekuatan otot 5/5 3. Memberikan posisi nyaman 3. Menghilangkan ketegangan
3. Pasien aktivitas ringan secara pada klien otot dan dapat
mandiri 4. Ajarkan pergerakan meningkatkan kemampuan
anggota tubuh 4. Untuk menghilangkan
5. Anjurkan aktivitas secara kekakuan anggota tubuh
bertahap 5. Untuk memberikan
6. Kolaborasikan pemberian peningkatan pergerakan
obat sesuai advis Dokter anggota gerak tubuh
6. Untuk mempercepat
penyembuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Tanda tangan dan
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Senin, 15 Juli 2019 1. Mengobservasi tanda-tanda S : Pasien mengatakan sesak
16.00 WIB vital O : - TTV : TD= 127/79, S =36,4oC,
2. Mengobservasi pola nafas N = 75 x/m, RR= 23 x/m
3. Memonitor suara nafas - Pasien tampak gelisah,
tambahan - Tidak ada suara nafas tambahan,
4. Memberikan posisi semi- - Pasien dalam posisi semi fowler,
fowler - Terpasang infus NACL 0,9 % 20
5. Kolaborasikan pemberian obat tpm,
sesuai indikasi dokter A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital (Kelompok 6)
2. Observasikan Pola Nafas
3. Monitor bunyi nafas tambahan
4. Posisikan semi fowler
5. Anjurkan asupan cairan
minimal 1000 ml / hari
6. Kolaborasikan obat sesuai
indikasi Dokter

Senin, 15 juli 2019 1. Observasi tanda-tanda vital

S : Pasien mengatakan sedikit saat
 18.00 Wib 2. Observasikan tanda dan gejala
bila ada infeksi
3. Pantau eliminsi urine
4. Anjurkan peningkatan asupan
cairan
5. Anjurkan keluarga untuk
mencatat pengeluaran urine
6. Kolaborasikan pemberian obat
sesuai advice dokter
Senin, 15 juli 2019 1. Observasi tanda-tanda vital
pengeluaran urine tapi sering
O : - TTV : TD= 127/79, S =36,4oC,
N = 75 x/m, RR= 23 x/m
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak kesakitan saat
buang air kecil
- Pasien tampak terpasang kateter
- Pengeluaran urine tampak sedikit
700 ml / hari, warna kuning,
A : Masalah Belum Teratasi (Kelompok 6)
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasikan tanda dan gejala
bila ada infeksi
3. Pantau eliminsi urine
4. Anjurkan peningkatan asupan
cairan
5. Anjurkan keluarga untuk
mencatat pengeluaran urine
6. Kolaborasikan pemberian obat
sesuai advice dokter
S : Pasien mengatakan badannya
19.15 Wib 2. Observasikan gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
berkurang dalam beraktivitas
3. Memberikan posisi nyaman pada
klien
4. Ajarkan pergerakan anggota tubuh
5. Anjurkan aktivitas secara bertahap
6. Kolaborasikan pemberian obat
sesuai advis Dokter
lemas
O : - TTV : TD= 127/79, S =36,4oC,
N = 75 x/m, RR= 23 x/m
- Pasien tampak berbaring lemah,
- Klien hanya istirahat dan tidur,
- pasien tampak di bantu saat
melakukan aktivitas
- Kekuatan otot :
- Ektremitas atas
5 5
- Ekstremitas bawah
(Kelompok 6)
3 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasikan gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
berkurang dalam beraktivitas
2. Memberikan posisi nyaman
pada klien
3. Ajarkan pergerakan anggota
 tubuh
4. Anjurkan aktivitas secara
bertahap
5. Kolaborasikan pemberian obat
sesuai advis Dokter