Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung normal (N) Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas normal (N) Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik normal (N) Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar tidak teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tidak teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)
Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
IV KESEHATAN INTELEGENSIA
V KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS
VI KESEHATAN REPRODUKSI
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)