KUISIONER SURVEI BUDAYA KESELAMATAN

RS INDRIATI SOLO BARU

INSTRUKSI

Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda, mengenai Patient Safety, Medical
pelaporan insiden di rumah sakit Anda.

Isi kuisioner ini dalam waktu 15 menit.

Isilah kuisioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan / suasana kerja di unit dan RS Anda.

“Kejadian” (Event) : Semua jenis “error”, kesalahan, insiden, kecelak

penyimpangan baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : Menghindari dan mencegah cedera pasien atau Keja
Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses pemberian pelayanan kesehatan.

BAGIAN A
UNIT KERJA ANDA
Apa unit utama kerja Anda di rumah sakit ini ? Tandai dengan blok warna pada salah satu jawaban dibawah ini :
a.       Bedah h. ICU o. Lain – Lain :
b.       Gawat darurat i. Penyakit Dalam (Non Bedah)
c.       Rehab Medik j. CSSD
d.       Radiologi k. Anestesi
e.       Rawat inap i. Gizi
f.        Kesehatan anak m. Sanitasi
g.       Maternal Perinatal n. Farmasi

Harap diisi pernyataan – pernyataan dibawah ini sesuai pendapat Anda.

Berikan warna merah di setiap kotak pada jawaban Anda.

Aspek yang Sangat tidak Kadang

No Tidak Setuju Setuju
ditanyakan setuju -Kadang
1 Karyawan di unit kami 1 2 3 4
saling mendukung
2 Unit kami memiliki 1 2 3 4
cukup staf untuk
menangani beban
kerja yang berlebih

3 Bila unit kami ada 1 2 3 4

pekerjaan yang harus
dilakukan dalam waktu
cepat, maka karyawan
di unit kami bekerja
bersama-sama sebagai
tim untuk
menyelesaikan tugas
tersebut

4 Petugas di unit kami 1 2 3 4

saling menghargai
5r Karyawan di unit kami 1 2 3 4
bekerja dengan waktu
yang lebih lama dari
normal untuk
perawatan pasien

6 Unit kami secara aktif 1 2 3 4

melakukan kegiatan
untuk meningkatkan
keselamatan pasien

7r Unit kami banyak 1 2 3 4

menggunakan tenaga
melebihi normal /
tambahan untuk
kegiatan pelayanan
pasien

8r Karyawan unit kami 1 2 3 4

sering merasa bahwa
kesalahan yang mereka
lakukan digunakan
untuk menyalahkan
mereka
9 Di unit kami, kesalahan 1 2 3 4
yang terjadi digunakan
untuk membuat
perubahan ke arah
yang positif

10r Hanya kebetulan saja 1 2 3 4

bila insiden yang lebih
serius tidak terjadi di
unit kami

11 Bila salah satu area di 1 2 3 4

unit kami sangat sibuk,
maka area lain dari
unit kami akan
membantu

12r Bila unit kami 1 2 3 4

melaporkan suatu
insiden, yang
dibicarakan adalah
pelakunya bukan
masalahnya

13 Sesudah membuat 1 2 3 4
perubahan-perubahan
untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien,
kita lakukan evaluasi
tentang efektifitasnya

14r Kami bekerja seolah- 1 2 3 4

olah dalam keadaan
“krisis”, berusaha
bertindak berlebihan
dan terlalu cepat

15 Unit kami tidak pernah 1 2 3 4

mengorbankan
keselamatan pasien
untuk menyelesaikan
pekerjaan yang lebih
banyak
 16r Karyawan merasa 1 2 3 4
khawatir kesalahan
yang mereka buat akan
dicatat di berkas
pribadi mereka

17r Di unit kami banyak 1 2 3 4

masalah keselamatan
pasien

18 Prosedur dan system di 1 2 3 4

unit kami sudah baik
dalam mencegah
terjadinya error

BAGIAN B
MANAJER / SUPERVISOR / KEPALA INSTALASI ANDA
Berikan warna merah di setiap kotak pada jawaban Anda.

Aspek yang Sangat tidak Tidak Setuju Kadang

No Setuju
ditanyakan setuju -Kadang

Manajer/Supervisor di
unit kami memberi
pujian jika melihat
1 pekerjaan diselesaikan 1 2 3 4
sesuai prosedur
keselamatan pasien
yang berlaku

Manajer/Supervisor
dengan serius
mempertimbangkan
2 1 2 3 4
masukan staf untuk
meningkatkan
keselamatan pasien

Bila beban kerja tinggi,

Manajer/Supervisor
kami meminta kami
3r 1 2 3 4
bekerja cepat meski
dengan mengambil
jalan pintas
 Manajer/Supervisor
kami selalu
mengabaikan masalah
4r 1 2 3 4
Keselamatan Pasien
yang terjadi berulang
kali di unit kami

BAGIAN C
KOMUNIKASI
Seberapa sering kejadian ini timbul di Unit Anda .
Berikan warna merah di setiap kotak pada jawaban Anda.

No Aspek yang Tidak Pernah Jarang Sekali Kadang- Sering

ditanyakan Kadang

Karyawan di unit kami

mendapat umpan balik
mengenai perubahan
1 1 2 3 4
yang dilaksanakan atas
dasar hasil laporan
insiden

Karyawan di unit kami

bebas berbicara jika
melihat sesuatu yang
2 dapat berdampak 1 2 3 4
negatif pada pelayanan
pasien

Karyawan di unit kami

mendapat informasi
3 1 2 3 4
mengenai insiden yang
terjadi di unit kami
 Karyawan di unit kami
merasa bebas untuk
mempertanyakan
4 1 2 3 4
keputusan atau
tindakan yang diambil
oleh atasannya

Di unit kami,
didiskusikan cara untuk
5 1 2 3 4
mencegah agar insiden
tidak terulang kembali

Karyawan di unit kami

takut bertanya jika
6r terjadi hal yang 1 2 3 4
kelihatannya tidak
benar

BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN
Berikan warna merah di setiap kotak pada jawaban Anda.

Aspek yang Tidak Pernah Jarang Sekali Kadang-

No Sering
ditanyakan Kadang

Bila terjadi kesalahan,

tetapi sempat
diketahui dan dikoreksi
1 sebelum berdampak 1 2 3 4
pada pasien, seberapa
sering hal ini
dilaporkan ?

Bila terjadi kesalahan,

tetapi tidak berpotensi
2 mencederai pasien, 1 2 3 4
seberapa sering hal ini
dilaporkan ?
 Bila terjadi kesalahan,
yang dapat
mencederai pasien
3 tetapi ternyata tidak 1 2 3 4
terjadi cidera,
seberapa sering hal ini
dilaporkan ?

BAGIAN E
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN
Pilih tingkat Keselamatan Pasien pada unit Anda tandai dengan memberi blok warna
A.      Sempurna B. Sangat Baik C. Bisa Diterima D. Jelek/Buruk

BAGIAN F
RUMAH SAKIT ANDA
Berikan warna merah di setiap kotak pada jawaban Anda.

No Aspek yang Sangat tidak Tidak Setuju Kadang Setuju

ditanyakan setuju -Kadang

Manajemen rumah
sakit membuat
1 suasana kerja yang 1 2 3 4
mendukung
keselamatan pasien

Antar Unit di RS kami

tidak saling
2r berkoordinasi dengan 1 2 3 4
baik

Bila terjadi
pemindahan pasien
dari unit satu ke unit
3r lain, pasti 1 2 3 4
menimbulkan masalah
terkait dengan
informasi pasien.

Terdapat kerjasama
yang baik antar unit di
4 RS yang dibutuhkan 1 2 3 4
untuk menyelesaikan
pekerjaan bersama
 Informasi penting
mengenai pelayanan
5r pasien sering hilang 1 2 3 4
saat pergantian harga
(shift)

Sering kali tidak

menyenangkan bekerja
6r 1 2 3 4
dengan staf dari unit
lain di RS ini

Masalah sering timbul

dalam pertukaran
7r 1 2 3 4
informasi antar unit di
RS

Tindakan manajemen
RS menunjukkan
8 bahwa keselamatan 1 2 3 4
pasien merupakan
prioritas utama

Manajamen RS
kelihatan tertarik pada
Keselamatan Pasien
9r hanya sesudah terjadi 1 2 3 4
KTD (Kejadian yang
Tidak Diharapkan)

Unit-unit di RS
bekerjasama dengan
baik untuk
10 1 2 3 4
memberikan
pelayanan yang terbaik
untuk pasien

Pergantian shift
merupakan masalah
11r 1 2 3 4
bagi pasien-pasien di
RS ini

BAGIAN G
Jumlah kejadian yang dilaporkan
Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah Anda isi dan kirimkan : (beri blok warna)
a.       Tidak ada d. 6 – 10 Laporan
b.       1 – 2 Laporan e. 11 – 20 Laporan
c.       3 – 5 Laporan f. 21 atau Lebih Laporan

BAGIAN H
LATAR BELAKANG
Berikan tanda blok warna pada jawaban yang Anda pilih:

1.       Berapa lama Anda bekerja di RS ini ?

a.       Kurang dari 1 tahun d. 11 – 15 tahun
b.       1 – 5 tahun e. 16 – 20 tahun
c.       6 – 10 tahun f. 21 tahun atau lebih

2.       Berapa lama Anda bekerja di unit ini ?

a.       Kurang dari 1 tahun d. 11 – 15 tahun
b.       1 – 5 tahun e. 16 – 20 tahun
c.       6 – 10 tahun f. 21 tahun atau lebih

3.       Tepatnya, berapa jam dalam seminggu Anda bekerja di RS ini ?

a.       Kurang dari 20 jam seminggu
b.       20 – 39 jam seminggu
c.       40 jam atau lebih seminggu

4.       Apa posisi / jabatan Anda di RS ini ?

a.       Dokter g. Fisioterafis
b.       Perawat h. Analisis Laboratorium
c.       Apoteker i. Sanitarian
d.       Asisten Apoteker j. Teknisi
e.       Ahli gizi k. Radiografer
f.        Administrasi / Manajemen l. Satpam

5.       Dalam posisi / jabatan Anda, apakah Anda berhubungan langsung dengan pasien ?
a.       Ya
b.       Tidak

6.       Berapa lama Anda bekerja sesuai profesi saat ini ?

a.       Kurang dari 1 tahun d. 11 – 15 tahun
b.       1 – 5 tahun e. 16 – 20 tahun
c.       6 – 10 tahun f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I
KOMENTAR ANDA
Tulis komentar Anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS Anda :
AMATAN

Patient Safety, Medical Error, dan

a di unit dan RS Anda.

alahan, insiden, kecelakaan atau

enyebabkan cedera pada pasien.

cedera pasien atau Kejadian Tidak

n pelayanan kesehatan.

atu jawaban dibawah ini :

Sangat Setuju
5
5

5
5

5
 5

Sangat Setuju

5
 5

Selalu

5
 5

Selalu

5
 5

E. Gagal

Sangat Setuju

5
 5

ri blok warna)
m. Lain – Lain : ......