FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis RM222xxx

Diagnosa Medis : IMA

Nama : NY. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 47 tahun

Pendidikan :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat : swiss

Sumber informasi

TRIAGE  P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY
Keluhan utama : nyeri dada 4 hari

Mekanisme cidera : px menglami nyeri dada setelah melakukan perjalanan

Orientasi (Tempat,
waktu dan orang) :  baik  tidak baik

AIRWAY

Jalan nafas : paten  tidak paten

Obstruksi :  lidah  cairan/darah  tidak ada

 benda asing  tidak diketahui

Suara nafas :  snoring  gurgling  tidak ada

tambahan
 stridor  tidak
diketahui
Keluhan lain :

BREATHING

Gerakan dada :  simetris  asimetris

Irama nafas : cepat  dangkal  normal

Pola nafas : teratur  tidak teratur

Retraksi dada :  ada tidak ada

RR :

Keluhan lain :

CIRCULATION

Perdarahan mayor :  ada tidak ada

Nadi :  teraba tidak teraba

 regular  irregular

 lemah  kuat

Tekanan darah : MAP: mm/Hg PP: mmHg

mm/Hg
Cyanosis :  ya tidak

CRT : < 2 detik  > 2 detik

Keluhan lain :

DISABILITY

Respon pasien :  alert verbal

 pain  unresponsive

GCS

Kesadaran CM  Apathies delirium somnolen

stupor semicoma Coma

Pupil :  isokor unisokor midriasis Miosis

Reflex cahaya :  ada  tidak ada

Keluhan lain :

EXPOSURE

Deformitas : ada  tidak ada

Contusio :  ada  tidak ada

 Abrasi :  ada  tidak ada

Penetrasi :  ada,  tidak ada

Luka bakar :  ada tidak ada

Laserasi :  ada tidak ada

Edema :  ada  tidak ada

Keluhan lain :

SECONDARY ANAMNESA
SURVEY
Tanda dan gejala :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat penyakit :
sebelumnya

Makan dan minum :

terakhir

Peristiwa penyebab :

Tanda-tanda vital BP: mmHg N: x/menit

RR: x/menit T: ºC

PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)

Kepala dan Leher

Inspeksi

Palpasi

Dada

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pelvis

Inspeksi

Palpasi

Ekstremitas Atas

Inspeksi Deformities Contusion

AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

Ekstremitas Bawah

Inspeksi Deformities Contusion

AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

Bagian punggung

Inspeksi Deformities Contusion

AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

INTEGUMEN
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

X-Ray CT-Scan USG

EKG lain-lain……….…….…

Hasil X-R :

CT scan :

Terapi :

Tanggal pengkajian :

Jam :

Tanda tangan

Nama terang :
 ANALISA DATA
DATA (DS & DO) ETIOLOGI PROBLEM

DS : PX mengatakan nyeri Ageb pencederaan fisiologis Nyeri akut

dada
DO : Gelisah, frekunsi nadi
meningkat sulit tidur

P : sangat menggaggu
Q : tertekan
R : dibagian dada
S:6
T : saat beraktivitas

Ds ; Perubahan kontraktlifitas Penurunan curah jantung

Do; ortopnea, batuk terdengar
suara jantung s3dan s4
ejaction fraction menurun

Ds ; mengeluh lelah Ketidak seimbangan antara Intoleransi aktifitas

Do ; tekanaan darah berubah suplai dan kebutuhsn oksigen
gambaran ekg aritmia,
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri akut b/d agen fisiologis

2. penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktifilitas

3. intoleransi aktivitas b/d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhsn oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx SLKI SIKI

Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

agen fisiologis keperawatan selama 1x24 jam maka 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
tingkat nyeri menurun : karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
1. Kemampuan
2. Observasi reaksi nonverbal dari
menuntaskan aktivitas ketidaknyamanan
3.  Gunakan teknik komunikasi
(5)
terapeutik untuk mengetahui
2. Keluhan nyeri (5) pengalaman nyeri pasien
4.  Kaji kultur yang mempengaruhi
3. Meringis (5)
respon nyeri
4. Gelisah (5) 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. Frekuensi nadi (5)
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
6. Tekanan darah (5) kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
7. Nafsu makan (5)
lampau
8. Proses berpikir (5) 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Tingkatkan istirahat
15. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
16. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (1.02075)

jantung b/d keperawatan selama 1x24 jam,
perubahan diharapkan “Perfusi Miokard
kontraktifilitas (L.02011)” meningkat, dengan kriteria
hasil :
1. Gambaran ekg aritmia meningkat
2. Nyeri dada mrnurun
3. Diaphoresis menurun
4. Mual mrnurun
5. Muntah menurun
Observasi
1. Identifikasi tanda gejala
primer penurunan curah
jantung
2. Identifikasi tanda dan gejalan
sekunder penurunan curah
jantung
3. Monitor tekanan darah
6. Arteri apical menurun 4. Monitor intake dan output
7. Tekanan arteri rata-rata membaik cairan
8. Takikardi membaik 5. Monitor bb setiap hari pada
9. Bradikardi membaik waktu yg sama
10. Denyut nadi radial membaik 6. Monitor saturasi oksigen
11. Tekanan darah membaik
7. Monitor keluhan nyeri
12. Fraksi ejeksi membaik
13. Tekanan beji arteri pulmonal 8. Monitor ekg
membaik 9. Monitor aritmia
Cardiac index membaik 10. Monitor nilai lab
11. Monitor fungsi alat pacu
jantung
12. Perikasa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan
nadi sebelum pemberian obat
Terapeutik
1. Posisikan px semi fowler atau
fowler
2. Berikan diet jantung
3. Gunakan stocking elastase
atau pneumatic intermiten,
sesuai indikasi
4. Fasilitasi px dan keluarga
memodifikasi gaya hidup
sehat
5. Berika terapi relaxsasi
6. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
memperthankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
secra toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Anjurkan px dan keluarga
mengukur bb
5. Anjurkan px dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan haarian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiartimia, jika perlu
2. Rujuk program rehabillitas
jantung

intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b/d keperawatan selama 1x24 jam,
Ketidak diharapkan “toleransi aktivitas”
seimbangan antara meningkat, dengan kriteria hasil :
suplai dan 1. Frekuensi nadi meningkat
kebutuhsn oksigen 2. Saturasi oksigen meningkat
3. Kemudahan dalam beraktivitas
meningkat
4. Keluhan Lelah menurun
5. Dispne saat aktivitas menurun
6. Dispnea sesudah aktivitas
menurun
7. Perasaan lemah menurun
8. Tekanan darah membaik
Ekg iskemia membaik
Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibtkan
kelelahan
2. Monior kelelahan fisik
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
1. Sediankan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan lakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi untuk
mengurangi kelelahan
5. Ajarkan strategi untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam Tindakan Keterangan Paraf &
Nama
terang
Manajemen nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau

Monitor saturasi oksigen

Monitor keluhan nyeri
Monitor ekg
Monitor aritmia
Monitor nilai lab
Monitor fungsi alat pacu jantung
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx Evaluasi

Nyeri Akut S:
O:
A:
P:
Penurunan curah S:
jantung
O:
A:
P
S:
O:
A:
P