KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA

Jl. Medan Merdeka Barat 17 Jakarta 10110

Telp. (021) 3835810, 3835811, 3835971, Fax. (021) 3452002
Pemindahan Penggudangan PERMOHONAN IZIN PEMINDAHAN / PENGGUDANGAN FORMULIR F 

DATA PEMOHON

1. Nama Instansi/Badan Hukum :

2.
2 Nomor
N Surat
S t Izin
I i : Tanda Panggilan
T d P il
3. Kode Pemohon : 4. Kode Permohonan 5. Kode Stasiun
6. Nama Stasiun :
7. Lokasi Stasiun :
8. Tgl Terbit Izin : Tgl. Berakhir Izin :
9. Alamat Lama :
Kota/Propinsi :
Kode Pos :
10 Alamat Baru
10. :
Kota/Propinsi :
Kode Pos :

DATA TEKNIS PERANGKAT BARU

Kode Perangkat :
1. Pabrik Pembuat :
2 Model/Type
2. :
Daya Pancar : watt Tx / Rx : ( 1 = Tx . 2 = Rx , dan 3 = Tx + Rx )
3. Nomor Seri : 4.  Besar catu daya : Vdc
5. Tipe Daya Pancar : 6. Tipe Feeder :
7. Panjang Feeder : 8. Line Loss :
9. Koordinat Stasiun Garis Lintang : S Garis Bujur :  T
10. Frekuensi yang ditetapkan : Mhz

DATA TEKNIS PERANGKAT LAMA

Kode Perangkat :
1. Pabrik Pembuat :
2. Model/Type :
Daya Pancar : watt Tx / Rx : ( 1 = Tx . 2 = Rx , dan 3 = Tx + Rx )
3. Nomor Seri : 4.  Besar catu daya : Vdc
5. Tipe Daya Pancar : 6. Tipe Feeder :
7 Panjang Feeder
7. : 8 Line Loss
8. Line Loss :
9. Koordinat Stasiun Garis Lintang : S Garis Bujur :  T
10. Frekuensi yang ditetapkan : Mhz
Keterangan :
Data Lengkap : YA TDK

Tanggal N a m a Cap & Tandatangan