FORMULIR – B3

KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA
DIREKTORAT OPERASI SUMBE DAYA

INFORMASI STASIUN TETAP DARAT

DATA PEMOHON
Nama Instansi / Badan Hukum :
Nomor Surat Izin :
Kode Pemohon : Kode Permohonan Kode Stasiun

DATA PERANGKAT YANG AKAN DIPASANG Perangkat 1

( Pemancar Radio, Penerima atau Pemancar dan Penerima Radio )
Kode Perangkat :
1. Pabrik Pembuat :
2. Model / Tipe :
Daya Pancar : watt Tx/RX : ( 1 = Tx, 2 = R, dan 3 = Tx & Rx )

3. Nomor Seri : 4. Besar Catu Daya :

5. Type Daya Pancar : 5. Tipe Feeder :
7. Panjang Feeder : m 8. Line Lose : dB

DATA PERANGKAT YANG AKAN DIPASANG Perangkat 1

( Pemancar Radio, Penerima atau Pemancar dan Penerima Radio )
Kode Perangkat :
1. Pabrik Pembuat :
2. Model / Tipe :
Daya Pancar : watt Tx/RX : ( 1 = Tx, 2 = R, dan 3 = Tx & Rx )

3. Nomor Seri : 4. Besar Catu Daya :

5. Type Daya Pancar : 5. Tipe Feeder :
7. Panjang Feeder : m 8. Line Lose : dB

Catatan :

*)
Data Lengkap : : Ya Tidak

*) 
diisi oleh petugas

Tanggal Nama Cap & Tandatangan