PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES

Alamat Kantor : Jalan Diah Pitaloka 4A Jember Email : rskaliwates7serta
sosialisasi dilingkungan PT Rolas Nusantara Medika tanggal 16 Januari 2014 (dokumen
terlampir)lisasi pedoman dimaksud te@ptpn12.com
Telepon : (0331) 485967 Website: -
Fax : (0331) 485805 RM 03
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangann dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien/ Wali hokum pasien Rumah Sakit Umum Kaliwates dengan menyatakan
PERSETUJUAN sebagai berikut:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis di Rumah Sakit Umum Kaliwates sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis dan mengijinkan dokter / professional kesehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic dan atau pengobatan medis yang
diperlukan berdasarkan penilaian medis professional mereka. Prosedur diagnostic
dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada EKG, x-ray, tes darah,
terapi fisik dan pemberian obat.
b. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya tindakan operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi
yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit (misalnya anesthesia dan sedasi moderat
dan dalam, transfuse darah / produk darah, restrain)
c. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukan ilmu pasti dan saya mengakui tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur perawatan atau pemeriksaan apapun
yang dilakukan terhadapdiri saya.
d. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan
pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan, (termasuk identitas setiap orang
yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat.
e. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau
menolak persetujuan untuk prosedur/ terapi. Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan
menyadari bahwa Rumah Sakit Kaliwates atau dokter tidak bertanggung jawab atas
hasil yang merugikan saya.
 PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES
Alamat Kantor : Jalan Diah Pitaloka 4A Jember Email : rskaliwates7serta
sosialisasi dilingkungan PT Rolas Nusantara Medika tanggal 16 Januari 2014 (dokumen
terlampir)lisasi pedoman dimaksud te@ptpn12.com
Telepon : (0331) 485967 Website: -
Fax : (0331) 485805 RM 03
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Rumah Saki Umum Kaliwates menjamin kerahasiaannya.
b. Saya member wewenang kepada RS untuk memberikanin formasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah
c. Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan akses informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
atau kepada:

1. __________________ 3. __________________

2. __________________ 4. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Rumah
Sakit Umum Kaliwates melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Kaliwates tidak bertanggung jawab atas
semua kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang saya bawa ke
Rumah Sakit.
d. Saya secara pribadi akan bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki, termasuk namun tidak terbatas pada : uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,
handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan, saya dapat
menitipkan barang-barang tersebut kepada pihak Rumah Sakit.
e. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu dan atau menitipkan kepada pihak
Rumah Sakit apabila saya menggunakan lensa kontak / kacamata / gigi palsu /
prostetik / barang lainnya yang saya butuh kan untuk diamankan.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
a. Saya telah menerima informasi tentang tata tertib yang diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
b. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/ diperiksa identitas nya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS
 PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES
Alamat Kantor : Jalan Diah Pitaloka 4A Jember Email : rskaliwates7serta
sosialisasi dilingkungan PT Rolas Nusantara Medika tanggal 16 Januari 2014 (dokumen
terlampir)lisasi pedoman dimaksud te@ptpn12.com
Telepon : (0331) 485967 Website: -
Fax : (0331) 485805 RM 03
V. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya perawatan /pengobatan dan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugas RumahSakit
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca,
memahami dan setuju terhadap seluruh item pada Persetujuan Umum / General Consentini.

Jember, …………………
Saksi / Petugas Administrasi Pemberi Persetujuan.

(tanda tangan dan nama terang) (tanda tangan dan nama terang)