PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK MEDIKA ANTAPANI PARAKANSAAT
DENGAN
APOTEK MEDIKA ANTAPANI
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT RAWAT JALAN
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARAAN
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor: …................................
Nomor: …................................

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani di Bandung, pada hari .... tanggal .... Bulan ....
tahun ...., oleh dan antara :

I. dr. Eva Latifa, selaku Dokter Penanggungjawab Klinik Medika

Antapani Parakansaat yang berkedudukan di ......., selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”;

II. Dra. Hj. Lente Melanie, Apt, Pimpinan Apotek Medika Antapani
yang berkedudukan di Jl. Purwakarta No. 3, Kel. Babakan
Surabaya, Kec. Kiaracondong, Kota Bandung, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

Paraf 1
Paraf 2
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
5. Apotek adalah tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian yang
meliputi peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, dan
penyerahan obat atau bahan obat serta pekerjaan penyaluran obat
kepada masyarakat;
6. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah
daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir
berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang
disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam
jaminan kesehatan nasional;
7. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA
memberikan Pelayanan Obat kepada Peserta;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

dan pelayanan obat rawat jalan bagi peserta PIHAK PERTAMA dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Obat Rawat Jalan bagi Peserta
PIHAK PERTAMA sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian
ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

Paraf 1
Paraf 2
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala atas
pelayanan obat rawat jalan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat rawat jalan
oleh PIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup persediaan
obat rawat jalan, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk,
nama dan jenis obat rawat jalan yang diberikan serta bukti
penerimaan obat oleh Peserta;
d. Meminjam dan melihat resep asli Peserta, apabila
diperlukan.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat
rawat jalan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini;
b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta
untuk memperoleh hak pelayanan obat.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan
obat rawat jalan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan
pelayanan obat rawat jalan dari PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat rawat jalan secara
lengkap, kecuali obat dalam keadaan kosong yang dinyatakan
secara tertulis oleh Distributor obat yang bersangkutan, apotek
wajib mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan biaya
tambahan kepada peserta;
b. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat
yang diterima dengan tetap berpedoman kepada Fornas;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup persediaan obat rawat jalan, pencatatan
atas resep-resep obat yang masuk dan bukti penerimaan obat
Peserta;
d. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara
berkala oleh PIHAK PERTAMA;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam
hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.

Paraf 1
Paraf 2
 PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Obat Rawat Jalan bagi
Peserta PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur Perjanjian ini adalah
sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal .... bulan .... tahun .... dan berakhir pada tanggal ....
bulan .... tahun ....
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas

pelayanan obat Program Rujuk Balik yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap Penyediaan dan
Pelayanan obat rawat jalan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila dalam penyelenggaraan Penyediaan dan Pelayanan obat
Program Rawat Jalan bagi peserta ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

Paraf 1
Paraf 2
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak
ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata

melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
b. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal
ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA
melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
penyediaan dan pelayanan obat rawat jalan bagi Peserta dan
memberikan obat Fornas kepada non Peserta yang dibuktikan dari
hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi
ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan
tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA
secara tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

Paraf 1
Paraf 2
 sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang
tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap
tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya
setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat
(3).
c. Pengakhiran perjanjian ini berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;
d. Ijin operasional/ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau
ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi;
e. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi
oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi
tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
f. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
g. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang
bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
h. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian
ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada
PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu

Paraf 1
Paraf 2
 putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak
dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut
oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure
akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan
tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.

Paraf 1
Paraf 2
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Bandung

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang

saling mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing
menyediakan alamat tempat pemberitahuan sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA :
................................................
Jl. ...........................................
Telp : 022-..............................
Email : ....................................

PIHAK KEDUA :
Apotek: Apotek Medika Antapani
Alamat: Jl. Purwakarta No.3 Kel. Babakan Surabaya Kec. Kiaracondong
Kota Bandung
Telp. : (022) 7200736 EXT. 200

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan
berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Paraf 1
Paraf 2
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing

sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing
memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK MEDIKA ANTAPANI APOTEK MEDIKA ANTAPANI
PARAKANSAAT

dr. Eva Latifa Dra. Hj. Lente Melanie, Apt.

Paraf 1
Paraf 2
Lampiran I Perjanjian
Nomor : ……..........................
Nomor : ................................

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT RAWAT JALAN

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan Obat Rawat
Jalan kepada Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Pemberian Obat Rawat Jalan disertai edukasi kepada Peserta
meliputi indikasi, kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat
sebagai upaya Promotif dan Preventif dalam penggunaan obat.

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menyerahkan resep dari Klinik Medika Antapani
Parakansaat untuk memperoleh obat Rawat Jalan dari apotek.
2. Petugas Apotek melakukan skrining resep baik secara
administrasi, farmasetika maupun farmakologi.
3. Petugas Apotek memberikan obat Rawat Jalan disertai dengan
informasi penggunaan obat.
4. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat Rawat
Jalan dari Apotek.
5. Apotek wajib menyimpan bukti penerimaan obat Rawat Jalan
yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satu
kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK PERTAMA.

Paraf 1
Paraf 2
 Lampiran II Perjanjian
Nomor : ...................................
Nomor : ...................................

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Rawat
Jalan bagi Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan
Fornas yang berlaku dengan harga sesuai yang tertera pada
struk/nota penjualan.

2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik

biaya apapun terhadap Peserta sepanjang Penyediaan dan
Pelayanan Obat Rawat Jalan bagi Peserta yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur
penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas
Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Rawat Jalan bagi Peserta
PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilakukan secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan
dengan melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
(1) Print out dari rekapitulasi obat yang diberikan
kepada Peserta.
(2) Data tagihan pelayanan dalam bentuk soft copy.
(3) Lembar resep.
(4) Bukti Penerimaan obat yang ditandatangani oleh
Peserta.

B. Waktu Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara teratur setiap
bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya.
2. Dalam hal berkas tagihan yang
disampaikan tidak atau belum memenuhi persyaratan atau
belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan
dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau
dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera
mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki atau
Paraf 1
Paraf 2
 dilengkapi tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak berkas
tersebut dikembalikan.

3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian

berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak, maka tagihan
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya
Perjanjian ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan
verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap tagihan yang
disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi
atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK PERTAMA
menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan maka
PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta PIHAK
KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan
kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
PERTAMA.

C. Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Rawat Jalan
bagi Peserta oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,
dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja
terhitung sejak tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima
secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak
berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian
ini (tanpa ada kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang
Perjanjian ini), berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya
oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh
karena dalam Penyediaan dan Pelayanan Obat Rawat Jalan bagi
Peserta, PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada Fornas yang
berlaku.

4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening

Bank sebagai berikut :

Atas nama : .....................................

Rekening Bank : …..................................
Nomor Rekening : ......................................
No. NPWP : ......................................
a.n Apotek PT. Medika Antapani

Paraf 1
Paraf 2