JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN : 2017

UNIT YANG
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
DIAUDIT

UKM - - - - KESLING - - - - - POSYANDU -

POLI (UMU,
ANAK, KIA,
GIGI),
UKP - - - - LOKET - - - - - -
LABORATORI
UM, LOKET,
APOTEK

KEPEMIMPINAN KEDISPLINAN
ADMEN - - - - - - - - - -
DAN KETENAGAAN PEGAWAI
 RENCANA PELAKSANAAN AUDIT
PUSKESMAS SUNGAI BILU

UNIT / SASARAN KEGIATAN / PROSES YANG

NO AUDITOR STANDAR / KRITERIA YANG DIGUNAKAN TANGGAL AUDIT I TANGGAL AUDIT I
AUDIT DIAUDIT

1 UKM ZUMROTUSH Alur kegiatan UKM Standar akreditasi Bab IV 6 NOVEMBER 2017. 7 DESEMBER 2017.

PSM YULIANITA di Posyandu

Pemakaian APD Standar akreditasi Bab VIII 6 NOVEMBER 2017. 7 DESEMBER 2017.
2 UKP ZUMROTUSH
KESEHATAN KERJA NUR ASMI

Standar Peraturan Internal Puskesmas Sungai

ZUMROTUSH Ketepatan waktu datang 6 NOVEMBER 2017. 7 DESEMBER 2017.
Bilu
ADMEN
3 KEDISPLINAN NOORJAMILAH
PEGAWAI Pemakaian Atribut, Name tag
dan ID Card
Nama unit yang diaudit : Program Kesehatan Lingkungan
Auditor : 1. Rosa Sosiawati
2. Dwi Risnawati
Waktu pelaksanaan : 26 April 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah tersedia jadwal rencana

1 Standar akreditasi
kegiatan?

Bab 4.2.1 Apakah kegiatan dilakukan oleh

petugas yang kompeten?

Apakah jadwal dan pelaksanaan

kegiatan diinformasikan kepada
sasaran?

Apakah kegiatan dilaksanakan

sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan?
Apakah dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan?

Apakah kegiatan Kesling

2 Standar akreditasi
diinformasikan kepada sasaran?

Bab 4.2.2
Apakah kegiatan Kesling
diinformasikan kepada lintas
program terkait?

Apakah kegiatan Kesling

diinformasikan kepada lintas
sektor terkait?
Apakah dilakukan evaluasi
terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait?

Apakah dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluasi penyampaian
informasi?
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan loket pendaftaran
Auditor : 1. Wahidah
2. Dewi
Waktu pelaksanaan : 29 April 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah tersedia SOP pendaftaran

1 Standar akreditasi
?

Bab 7.1.1
Apakah ada bagan alur
pendaftaran?

Apakah dilakukan sosialisasi

SOP pendaftaran pada petugas?

Apakah dilakukan sosialisasi

prosedur pendaftaran pada
pasien?
Apakah dilakukan survey
kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan loket pendaftran?

Apakah tersedia media informasi

pendaftaran, baik berupa papan
alur pasien, brosur, leaflet atau
poster?

Apakah tersedia SOP identifikasi

pasien?

Apakah tersedia SOP

2 Standar akreditasi
penyampaian informasi?

Bab 7.1.2

Apakah tersedia informasi

tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan ?
 Apakah tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain?

Apakah tersedia informasi

tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

Apakah tersedia informasi hak

3 Standar akreditasi
dan kewajiban pasien?

Bab 7.1.3 Apakah petugas pendaftaran

mengetahui hak dan kewajiban
pasien? (sosialisasi)

Apakah pasien mengetahui hak

dan kewajibannya? (sosialisasi)

Apakah tersedia SOP

penyampaian hak dan kewajiban
pasien?

Apakah pendaftaran dilakukan

oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien?

Apakah tersedia SOP koordinasi

dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (SOP transfer
pasien) ?

Apakah tersedia SOP alur

4 Standar akreditasi
pelayanan?

Bab 7.1.4 Apakah dilakukan sosialisasi

alur pelayanan pasien kepada
petugas?

Apakah tersedia daftar jenis

pelayanan di Puskesmas berserta
jadwal pelayanan?
Nama unit yang diaudit : Unit kepemimpinan dan ketenagaan
Auditor : 1. Zumrotush Sholihah
2. Noorjamilah
3. Yulianita
Waktu pelaksanaan : 29 April 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah tersedia bukti analisis

1 Standar akreditasi
kebutuhan tenaga ?

Bab 2.2.2 Apakah ada persyaratan

kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada ?

Apakah ada hasil evaluasi

pemenuhan kebutuhan tenaga ?

Apakah ada uraian tugas untuk

tiap tenaga yang ada ?

Apakah tersedia bukti berupa

surat izin sesuai yang
dipersyaratkan ?
n dan ketenagaan

FAKTA
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI