JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN : 2019

UNIT YANG
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
DIAUDIT

UKM - - - - - - - - - - - -

LABORATORI
UKP - - - - - - - - - - -
UM

ADMEN - - - - - - - - - - - -
 RENCANA PELAKSANAAN AUDIT
PUSKESMAS SUNGAI BILU

UNIT / SASARAN KEGIATAN / PROSES YANG TANGGAL AUDIT

NO AUDITOR STANDAR / KRITERIA YANG DIGUNAKAN TANGGAL AUDIT I
AUDIT DIAUDIT II

1 UKM

Kelengkapan Administrasi Standar akreditasi Bab 8.1.2 ep 7, 8 13 Agustuus 2019. 20 Agustuus 2019.
2 UKP BERNIATI
LABORATORIUM Prosedur Keselamatan Kerja Pedoman Pelayanan Laboratorim Puskesmas
NOORJAMILAH
Laboratorium Sungai Bilu Tahun 2017

Produser Pencegahan dan

Pengendalian Informasi

Prosedur Pemantaun terhadap

penggunaan APD

ADMEN
3
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : UKP (LABORATORIUM)
Auditor : 1. Berniati
2. Noorjamilah
Waktu pelaksanaan : 13 Agustus 2019

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah ada kebijakan dan

prosedur kesehatan dan
Standar akreditasi Bab
1 keselamatan kerja, dan alat
8.1.2 ep 7
perlindungan diri bagi petugas
laboratorium?

Bab 8.1.2 ep 8
Apakah dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan Alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja?

Tolong peragaan prosedur

pelaksanaan penggunaan Alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja?

Pedoman Pelayanan Apakah dilakukan proses

2 Laboratorim Puskesmas pelayanan laboratorium sesuai
Sungai Bilu Tahun 2017 pedoman?
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : ADMEN (Kedisplinan pegawai)
Auditor : 1. Zumrotush Sholihah
2. Noorjamilah
Waktu pelaksanaan : 6 November 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah ada pegawai yang tidak

1 YA ada pegawai yang kurang disiplin segera memperbaiki
Standar peraturan disiplin?
internal Puskesmas
Sungai Bilu Apakah ada pegawai yang masih YA ada pegawai yang datang terlambat segera memperbaiki
datang terlambat?

Apakah ada pegawai yang tidak segera menjahit

YA ada pegawai yang tidak memkai atribut
memakai atribut? lambang

Apakah ada pegawai yang tidak segera membuat

YA ada pegawai yang tidak memakai neme tag
memakai name tag? name tag

Apakah ada pegawai yang tidak membiasakan diri

YA ada pegawai yang tidak memakai ID Card
memakai ID Card? memakai ID Card
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : UKP (Pemakaian APD)
Auditor : 1. Zumrotush Sholihah
2. Nur Asmi
Waktu pelaksanaan : 6 November 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah ada SOP pemakaian

1 Standar akreditasi TIDAK belum ada SOP pemakaian APD segera membuat SOP
APD?

Bab 8 Apakah ada kendala dalam

petugas tidak paham cara membuat SOP konsultasi dengan PJ
pembuatan SOP pemakaian YA
pemakaian APD UKP
APD?

ada petugas yang tidak memakai APD saat

Apakah petugas memakai APD segera melakukan
TIDAK memberikan pelayanan atau melakukan
dalam memberikan pelayanan? sosialisasi
tindakan
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : UKM (Posyandu)
Auditor : 1. Zumrotush Sholihah
2. Yulianita
Waktu pelaksanaan : 6 November 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah alur atau tahapan

alur kegiatan UKM di posyandu belum
kegiatan UKM di posyandu
1 Standar akreditasi TIDAK dikomunikasikan dengan jelas kepada segera memperbaiki
dikomunikasikan dengan jelas
masyarakat
kepada masyarakat?
Bab 4 Apakah alur kegiatan UKM di BELUM belum ada alur kegiatan UKM di Posyandu segera membuat alur
posyandu sudah dibuat?

Apakah ada kendala dalam

konsultasi dengan pj
pembuatan alur kegiatan UKM di YA petugas tidak paham cara membuat alur
UKM
posyandu?
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan loket pendaftaran
Auditor : 1. Wahidah
2. Dewi
Waktu pelaksanaan : 29 April 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah tersedia SOP pendaftaran

1 Standar akreditasi
?

Bab 7.1.1
Apakah ada bagan alur
pendaftaran?

Apakah dilakukan sosialisasi

SOP pendaftaran pada petugas?

Apakah dilakukan sosialisasi

prosedur pendaftaran pada
pasien?
Apakah dilakukan survey
kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan loket pendaftran?

Apakah tersedia media informasi

pendaftaran, baik berupa papan
alur pasien, brosur, leaflet atau
poster?

Apakah tersedia SOP identifikasi

pasien?

Apakah tersedia SOP

2 Standar akreditasi
penyampaian informasi?

Bab 7.1.2

Apakah tersedia informasi

tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan ?
 Apakah tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain?

Apakah tersedia informasi

tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

Apakah tersedia informasi hak

3 Standar akreditasi
dan kewajiban pasien?

Bab 7.1.3 Apakah petugas pendaftaran

mengetahui hak dan kewajiban
pasien? (sosialisasi)

Apakah pasien mengetahui hak

dan kewajibannya? (sosialisasi)

Apakah tersedia SOP

penyampaian hak dan kewajiban
pasien?

Apakah pendaftaran dilakukan

oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien?

Apakah tersedia SOP koordinasi

dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (SOP transfer
pasien) ?

Apakah tersedia SOP alur

4 Standar akreditasi
pelayanan?

Bab 7.1.4 Apakah dilakukan sosialisasi

alur pelayanan pasien kepada
petugas?

Apakah tersedia daftar jenis

pelayanan di Puskesmas berserta
jadwal pelayanan?
Nama unit yang diaudit : Unit kepemimpinan dan ketenagaan
Auditor : 1. Zumrotush Sholihah
2. Noorjamilah
3. Yulianita
Waktu pelaksanaan : 29 April 2017

Instrumen audit :

STANDAR / KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN /

NO
YANG DIGUNAKAN OBSERVASI

Apakah tersedia bukti analisis

1 Standar akreditasi
kebutuhan tenaga ?

Bab 2.2.2 Apakah ada persyaratan

kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada ?

Apakah ada hasil evaluasi

pemenuhan kebutuhan tenaga ?

Apakah ada uraian tugas untuk

tiap tenaga yang ada ?

Apakah tersedia bukti berupa

surat izin sesuai yang
dipersyaratkan ?
n dan ketenagaan

FAKTA
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI