POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563
N

Pengkajian keperawatan lanjutan

a. FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 2

 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563
N

JP

1. Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home

Nama : Umur : Perawatan hari ke :
Perawat penanggung jawab :
 Dr penanggungjawab :
Diagnose Medis :
Diagnose keperawatan :
1.

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.0 09.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 Evaluasi
0 0 0 0 0 0 0 0
Lakukan bed making
Posisi miring
kanan/miring kiri
Massage punggung dg
minyak kelapa
Kompres punggung dg
air hangat
Ganti cairan infus NaCl
0,9
Berikan bubur saring
Berikan Neurobion 5000
tablet gerus
Dst………………

5. Form Catatan Perkembangan

Nama : Umur : Perawatan hari ke : ……………….

Perawat penanggung jawab : …………………..,
Dr penanggungjawab :…………………….
Diagnose Medis : ……………………

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

S:
O:
A:
P:
I :
E:

6. Lembar dokumentasi kunjungan

Nama Pasien :………. Umur : …………. Perawatan hari ke : ………..

Perawat penanggung jawab : ………………….,
Dr penanggungjawab : ……………………..
Diagnose Medis : ……………………..

NO HARI/ NAMA PETUGAS KEGIATAN TT TT

TANGGAL PETUGAS PASIEN/KLG
 DURASI

7. FORMAT PRAKTIKUM MANAJEMEN KASUS DALAM HOME CARE

Form Manajemen kasus :……………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………
Penyusun : ………………………………………….

Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir :

Alamat : Alamat penanggungjawab :
Telp : Telp. Penangngjawab :
Diagnose medis: ……………………………………………………
Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif
Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang:

Perawat Dokter Dokter Perawat Nutriti Care Tenaga

Koordinator spesiali Umum pelaksa onis give lain
kasus s na r Fisiothe
rapis

Keterangan
1. Perawat koodinator kasus : ( Nama perawat yang menjadi koordinator kasus
1 orang)
2. Dokter spesialis : ( dokter spesialis yang menjadi konsultan pasien,
sesuai diagnose pasien bisa terdiri dari lebih dari 1 orang)
3. Dokter umum : ( dokter umum yang melakukan tindakan medic 1
orang)
4. Perawat pelaksana : perawat yang sehai-hari melakukan asuhan
keperawatan minimal 4 orang yang terdiri dari shif pagi, siang, malam dan
libur. Jumlah bisa dikurangi sesuai jenis layanan yang diminta )
 5. Nutrisionis : tenaga nutrisi 1 orang
6. Care giver : jumlah sesuai kebutuhan
7. Fisiotherapis atau tenaga lain sesuai kebutuhan

Perawat Koordinator

…………………………..

8. FORM CATATAN KUNJUNGAN TIM HOME CARE

Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir :

Alamat : Alamat penanggungjawab :

Telp : Telp. Penangngjawab :

Diagnose medis: ……………………………………………………

Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif

Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam

Alat-alat perawatan yang terpasang:

N NAM JABATAN BULAN

O A 1 2 3 4 5 6 7
ds
t
1 Dr x Sp saraf *
2 Dr B Umum *
3 Ns C Koordinato * *
r
4 St D Perawat pagi Pagi Siang Siang Mala Mala
pelaksana m m
1
5 St E Perawat Siang Siang Mala Mala L L
pelaksana m m
2
6 St F Perawat Mala Mala L L pagi Pagi
pelaksana m m
3
7 St G Perawat L L pagi pagi siang siang
pelaksana
4
8 XX Care giver m m m
 9 Mr Y Fisotherapi *
s
10 Ms Z Nutritionis *
Keterangan
1. Form sebaiknya dibuat landscape 1 form untuk 1 bulan
2. Bagian yang berisi tanda bintang ditanda tangani oleh yang bersangkutan
3. Kode pagi, siang, malam dan L(libur) diisi tanda tangan perawat atau care
giver yang bersangkutan.
Perawat Koordinator

………………………..
9. CATATAN KOORDINASI HOME CARE

Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir

Alamat : Alamat penanggungjawab :
Telp : Telp. Penangngjawab :
Diagnose medis: ……………………………………………………
Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif
Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang:

WAK MASALAH INISIA TUJUAN HASIL

TU YANG TOR
DIKOMUNIKA
SIKAN

Keterangan
Catatan ini dibuat untuk mendokumentasikan jenis dan topic masalah yang
pemecahannya memerlukan koordinasi beberap pihak
1. Waktu : Hari/tangal/jam/durasi dari komunikasi dilakukan
2. Masalah dan topik yang dikomunikasikan tercatat
3. Inisiator : orang yang memulai komunikasi
4. Tujuan :orang/tim yang diajak berkoordinasi
5. Hasil : kesepakatan dari koordinasi

Perawat Koordinator

…………………………