TELAAH JURNAL

(BEDAH MINOR DAN ILMU KEGAWATDARURATAN GIGI DAN MULUT)

“Teknik-Teknik Anestesi Mandibula”

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi Kepaniteraan Klinik Modul

Bedah Minor dan Ilmu Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut

Oleh:
RIZKA ALWAFI
1610070110037

Pembimbing :
drg. Andries Pascawinata, MDSc., Sp.B.M.

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2019
 MODUL BEDAH MINOR & ILMU KEGAWATDARURATAN
GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG

HALAMAN PERSETUJUAN

Telah disetujui translate yang berjudul “Teknik-Teknik Anestesi Mandibula”

dengan judul asli “Techniques of Mandibular Anesthesia”

Padang, Desember 2019

Disetujui Oleh

Pembimbing

(drg. Andries Pascawinata, MDSc., Sp. B.M.)

 Teknik-Teknik Anestesi Mandibula

Memberikan kontrol rasa sakit yang efektif adalah salah satu aspek

terpenting perawatan gigi. Memang, kriteria dokter gigi kebanyakan dinilai oleh

pasien apabila “tidak menimbulkan rasa sakit” dan dapat “memberikan suntikan

tanpa rasa sakit” saat kunjungan.1 Sayangnya, kemampuan mendapatkan anestesi

mendalam yang konsisten saat prosedur dental pada rahang terbukti sangat sulit

dipahami. Apalagi gigi yang terinfeksi adalah molar mandibula. Di sisi lain,

anestesi gigi rahang atas, meskipun kadang sulit, jarang menjadi masalah yang

tidak dapat diatasi. Alasannya plate tulang kortikal rahang atas normal cukup tipis,

sehingga memungkinkan obat anestesi lokal berdifusi apabla diberikan secara

injeksi supraperiosteal (infiltrasi). Selain itu, blok saraf relatif sederhana dan ada

banyak alternatif infiltrasi lain, seperti posterior superior alveolar (PSA), middle

superior alveolar (MSA), anterior superior alveolar (ASA, infraorbital), dan

anterior middle superior alveolar (AMSA).2

Secara umum tingkat kegagalan anestesi mandibula berhubungan dengan

ketebalan plate tulang kortikal pada mandibula dewasa. Infiltrasi mandibula dapat

berhasil jika masa gigi sulung pasien telah lengkap. 3,4 Pada masa gigi bercampur,

secara teori plate kortikal dan tulang telah menebal sehingga infiltrasi tidak efektif

lagi, oleh sebab itu lebih direkomendasikan menggunakan teknik "blok

mandibula".5

Kesulitan kedua dengan pendekatan Halsted tradisional ke nervus alveolar

inferior (IAN) (yaitu, "blok mandibula," atau IANB) adalah tidak adanya anatomi

landmark yang tetap. Banyak penulis menjelaskan teknik ini namun masih sulit

dipahami.6-8 Memang, tingkat kegagalan IANB yang dilaporkan umumnya tinggi,

31% dan 41% mandibula hingga 42% pada molar kedua dan pertama, 38%, dan

46% pada gigi premolar kedua atau pertama dan kaninus,9 dan 81% pada gigi

insisivus lateral.10

Tidak hanya nervus alvoelar inferior yang sulit dipahami, penelitian

menggunakan ultrasonografi dan radiografi untuk menemukan secara akurat

bundel neurovaskular alveolar inferior atau foramen mandibula mengungkapkan

bahwa lokasi jarum yang akurat tidak menjamin keberhasilan kontrol nyeri. 14

Teori inti pusat paling baik menjelaskan tentang masalah ini. 15,16 Saraf di luar

bundel saraf menyuplai gigi molar, sedangkan saraf di dalam (serat inti)

menyuplai gigi insisivus. Oleh karena itu larutan anestesi lokal yang dimasukkan

dekat IAN dapat berdifusi dan memblokir serabut terluar tetapi tidak serabut yang

berada paling tengah, akibatnya anestesi mandibula tidak lengkap.

Kesulitan mencapai anestesi mandibula selama bertahun-tahun

menyebabkan pengembangan teknik alternatif selain teknik tradisional

(pendekatan Halsted) blok nervus alveolar inferior. Meliputi blok nervus

mandibula Gow-Gates,17 blok nervus mandibula mulut tertutup Akinosi-

Vazirani,18 injeksi ligament periodontal (PDL, intraligament),19 anestesi

intraosseus,20 dan, yang paling baru, buffer anestesi lokal. 21 Meskipun semuanya

memiliki keunggulan dibandingkan pendekatan Halsted tradisional, tetap ada

kesalahan dan kontraindikasi masing-masing.

Enam teknik blok nervus akan dijelaskan dalam bab ini. Dua di antaranya

—melibatkan nervus mental dan bukal—diberikan anestesi regional ke jaringan

lunak saja dan tingkat keberhasilannya sangat tinggi. Dalam kedua kasus, nervus

yang dianestesi terletak tepat di bawah jaringan lunak, tidak terbungkus dalam

tulang. Empat blok lainnya—alveolar inferior, insisivus, mandibula Gow-Gates,

dan mandibula Vazirani-Akinosi (mulut tertutup)—dilakukan anestesi regional

pada pulpa beberapa atau semua kuadran gigi mandibula. Tiga injeksi anestesi

mandibula penting lainnya—ligament periodontal, intraosseus, dan interseptal—

dijelaskan pada Bab 15. Meskipun teknik tambahan ini dapat digunakan pada

maksila atau mandibula, manfaat terbesarnya apabila digunakan pada mandibula,

karena pada mandibula, dapat memprovokasi anestesi pulpa tanpa memberikan

efek penyerta kebas pada jaringan lunak fasial dan lingual yang terjadi akibat

teknik blok nervus mandibula.

Tingkat keberhasilan blok nervus alveolar inferior jauh lebih rendah

daripada blok nervus lainnya. Karena pertimbangan anatomis pada mandibula

(terutama kepadatan tulang), operator harus mendepositkan dengan akurat larutan

anestesi lokal dalam jarak 1 mm dari saraf target. Blok nervus alveolar inferior

memiliki tingkat keberhasilan lebih rendah karena dua faktor—variasi anatomis

ketinggian foramen mandibula pada bagian lingual ramus, dan diperlukan

kedalaman penetrasi jaringan lunak lebih dalam—akibatnya dapat terjadi ketidak

akuratan. Untungnya, blok nervus insisive memberikan efek anestesi pada pulpa

gigi anterior di depan foramen mentalis (mis., gigi insisivus, gigi kaninus,

premolar pertama, dan [dalam banyak kasus] premolar kedua). Blok nervus

insisive adalah alternatif blok nervus alveolar inferior yang sangat efektif apabila

perawatan terbatas hanya pada gigi-gigi tersebut. Namun, untuk mencapai efek

anestesi molar mandibula, harus dianestesi nervus alveolar inferior, dan insiden

penyertanya lebih rendah (dengan segala kekurangannya).

Teknik injeksi ketiga yang memberikan efek anestesi ke pulpa gigi

mandibula, blok nervus mandibula Gow-Gates, adalah injeksi blok mandibula

sebenarnya, memberikan efek anestesi regional ke hampir semua cabang sensorik

V3. Faktanya, Gow-Gates dapat dianggap sebagai blok nervus alveolar inferior

dengan keakuratan (sangat) tinggi. Ketika digunakan, diperoleh dua manfaat

yaitu: (1) dapat dihilangkan masalah yang berhubungan dengan variasi anatomis

ketinggian foramen mandibula, dan (2) efek anestesi pada cabang sensorik V 3

lainnya (misalnya, nervus lingual, bukal, dan mylohyoid) biasanya dicapai

bersamaan dengan nervus alveolar inferior. Dengan mengikuti prosedur protokol

yang tepat (dan pengalaman menggunakan teknik ini), dapat dicapai keberhasilan

lebih dari 95%.

Blok saraf V3 lainnya, blok nervus mandibula teknik mulut tertutup, masuk

dalam pembahasan ini, karena memungkinkan dokter untuk mencapai anestesi

yang akurat secara klinis dalam situasi yang sangat sulit—yang mana pembukaan

mandibula pasien terbatas akibat infeksi, trauma, atau trismus pasca injeksi. Ini

juga dikenal sebagai teknik Vazirani-Akinosi (setelah dua dokter yang

mengembangkannya independen satu sama lain). Beberapa praktisi

menggunakannya secara rutin untuk anestesi di lengkung rahang bawah. Tingkat

keberhasilan teknik mulut tertutup lebih baik terutama dikarenakan faktor

pengalaman (80%) dalam situasi (trismus ekstrim) di mana blok nervus alveolar

inferior dan Gow-Gates memiliki sedikit atau tidak ada kemungkinan berhasil.

Idealnya, operator yang akan memberikan anestesi lokal harus terbiasa

dengan masing-masing teknik ini. Semakin banyak jumlah teknik yang digunakan

seseorang untuk anestesi mandibula, semakin kecil kemungkinannya pasien tidak

datang kembali ke klinik karena kontrol rasa sakit yang tidak memadai. Namun,

lebih realistis, operator harus mahir setidaknya salah satu prosedur tersebut dan

harus memiliki pengetahuan tentang teknik lain agar mampu melakukannya

dengan harapan keberhasilan yang baik jika situasi yang sesuai muncul.
 Penelitian terbaru infiltrasi mandibula pada pasien dewasa dengan obat

anestesi lokal articaine HCl menunjukkan tingkat keberhasilan yang signifikan

pada gigi anterior mandibula sebagai pengganti injeksi blok.22-24 Apabila articaine

HCl diberikan secara infiltrasi bukal pada mandibula dewasa setelah IANB,

tingkat keberhasilannya lebih besar.25,26 Konsep infiltrasi mandibula pada pasien

dewasa akan dibahas lebih mendalam pada Bab 20.

BLOK NERVUS ALVEOLAR INFERIOR

Blok nervus alveolar inferior/ inferior alveolar nerve block (IANB),

biasanya disebut blok nervus mandibula, adalah yang kedua paling sering

digunakan (setelah infiltrasi) dan teknik injeksi yang paling penting dalam

kedokteran gigi. Sayangnya, juga terbukti paling membuat frustasi, dengan

persentase kegagalan klinis tertinggi bahkan ketika telah dilakukan dengan

benar.6-10

Blok nervus alveolar inferior adalah teknik yang sangat berguna untuk

kedokteran gigi. Blok tambahan (nervus bukal) diperlukan hanya apabila

diperlukan anestesi jaringan lunak di daerah posterior bukal. Pada kasus yang

jarang, injeksi supraperiosteal (infiltrasi) mungkin diperlukan di daerah insisivus

bawah untuk memperbaiki efek anestesi parsial yang disebabkan oleh tumpang

tindih serat sensorik sisi kontralateral. Injeksi ligament periodontal (PDL)

mungkin diperlukan ketika gigi mandibula terisolasi (biasanya akar mesial molar

mandibula pertama) tetap sensitif setelah blok nervus alveolar inferior berhasil.

Anestesi Intraosseus (IO) adalah teknik tambahan yang digunakan, biasanya pada

molar, ketika IANB tidak efektif, terutama diberikan apabila diperlukan efek

anestesi hingga pulpa.

 IANB bilateral jarang diindikasikan dalam perawatan gigi selain bedah

mandibula bilateral. IANB menyebabkan ketidaknyamanan yang cukup besar,

terutama kebas pada jaringan lunak lingual, yang biasanya bertahan selama

beberapa jam setelah injeksi (durasi tergantung pada anestesi lokal tertentu yang

digunakan). Pasien merasa tidak bisa menelan dan, karena tidak adanya semua

sensasi, berkemungkinan pasien melukai sendiri jaringan lunak yang dianestesi.

Sisa anestesi jaringan lunak memengaruhi kemampuan pasien berbicara dan

menelan. Jika memungkinkan, lebih baik melakukan perawatan seluruh sisi kanan

atau kiri rongga mulut pasien (maksila dan mandibula) pada satu kunjungan

daripada memberikan IANB bilateral. Pasien jauh lebih mampu menangani

ketidaknyamanan post perawatan (mis., rasa kebas) yang terkait dengan anestesi

maksila bilateral daripada anestesi mandibula bilateral.

Anestesi mandibula bilateral sering digunakan pada pasien yang

memerlukan prosedur restorasi atau jaringan lunak enam, delapan, atau sepuluh

gigi anterior bawah (mis., kaninus ke kaninus; premolar ke premolar). Dua

alternatif IANB bilateral yang sangat baik adalah blok nervus insisive bilateral (di

mana tidak diperlukan anestesi jaringan lunak lingual) dan blok alveolar inferior

unilateral di sisi yang memerlukan restorasi gigi lebih banyak atau yang

membutuhkan intervensi lingual lebih besar, dikombinasikan dengan blok nervus

insisive di sisi berlawanan. Harus diingat bahwa blok nervus insisive tidak

memberikan efek anestesi pada jaringan lunak lingual; jadi mungkin diperlukan

infiltrasi lingual. Infiltrasi articaine HCl di daerah insisivus rahang bawah pada

aspek bukal dan lingual berhubungan dengan keberhasilan efek anestesi pada

pulpa.22
 Dalam uraian berikut tentang blok nervus alveolar inferior, tempat injeksi

biasanya sedikit lebih tinggi dari yang biasanya digambarkan.

Gambar 14-1. Area yang terbius oleh blok nervus alveolar inferior.

Nama Umum Lainnya: Blok mandibular.

Nervus yang Dilumpuhkan

1. Alveolar inferior, cabang dari divisi posterior divisi mandibula nervus

trigeminal (V3).

2. Insisivus.

3. Mentalis.

4. Lingual (umum).

Area yang Mati Rasa (Gbr. 14-1)

1. Gigi mandibula hingga midline

2. Badan mandibula, bagian bawah ramus

3. Mukoperiosteum bukal, membran mukosa anterior ke foramen mentalis

(nervus mentalis)

4. Dua pertiga anterior lidah dan dasar rongga mulut (nervus lingual)

5. Jaringan lunak lingual dan periosteum (nervus lingual)

Indikasi

1. Prosedur pada beberapa gigi mandibula dalam satu kuadran

2. Apabila diperlukan efek anestesi pada jaringan lunak bukal (anterior foramen

mentalis)

3. Apabila diperlukan efek anestesi pada jaringan lunak lingual

Kontraindikasi

1. Infeksi atau peradangan akut di area injeksi (jarang)

2. Pasien cenderung menggigit bibir atau lidah mereka, misalnya, anak kecil

atau orang dewasa atau anak cacat fisik atau mental

Kelebihan

Satu injeksi memberikan area anestesi yang luas (berguna untuk kuadran

kedokteran gigi).

Kekurangan

1. Area anestesi luas (tidak diindikasikan untuk prosedur terlokalisir)

2. Tingkat anestesi tidak adekuat (31% hingga 81%)

3. Landmark intraoral tidak dapat diandalkan dengan konsisten

4. Aspirasi positif (10% hingga 15%, tertinggi dari semua teknik injeksi

intraoral)

5. Mati rasa pada lidah dan bibir bawah, tidak nyaman bagi kebanyakan pasien

dan mungkin berbahaya (trauma jaringan lunak yang diakibatkan diri sendiri)

pada individu tertentu

6. Mati rasa parsial mungkin terjadi jika terdapat bifid nervus alveolar inferior

dan bifid kanalis mandibula; persilangan di daerah anterior bawah

Aspirasi Positif. 10% hingga 15%.

Alternatif

1. Blok nervus mentalis, untuk anestesi jaringan lunak bukal anterior ke molar

pertama

2. Blok nervus insisve, untuk anestesi jaringan lunak pulpa dan bukal anterior ke

foramen mentalis (biasanya premolar kedua hingga insisivus sentral)

3. Injeksi supraperiosteal, untuk anestesi pulpa gigi insisivus sentral dan lateral,

dan kadang-kadang gigi premolar dan molar (dibahas sepenuhnya pada Bab

20)

4. Blok nervus mandibula Gow-Gates

5. Blok nervus mandibula Vazirani-Akinosi

6. Injeksi PDL untuk anestesi pulpa gigi mandibula

7. IO injeksi untuk anestesi pulpa dan jaringan lunak gigi mandibula, terutama

molar

8. Injeksi interseptal untuk anestesi pulpa dan jaringan lunak gigi-gigi

mandibula

Gambar 14-2. Landmark oseous untuk blok nervus alveolar inferior. 1, Lingual;
2, batas distal ramus; 3, coronoid notch; 4, prosesus koronoid; 5, sigmoid notch
(mandibula); 6, leher kondilus; 7, kepala kondilus.
Teknik

1. Direkomendasikan menggunakan jarum dental yang panjang untuk pasien

dewasa. Jarum panjang 25-gauge lebih disukai; panjang 27-gauge masih bisa

diterima.

2. Area insersi: Membran mukosa pada sisi medial (lingual) dari ramus

mandibula, di persimpangan dua garis—horizontal mewakili ketinggian

insersi jarum, vertikal mewakili bidang injeksi anteroposterior

3. Area target: Nervus alveolar inferior ke bawah menuju foramen mandibula

tapi sebelum masuk ke dalam foramen

4. Landmark (Gambar. 14-2 dan 14-3)

a. Coronoid notch (cekungan terbesar batas anterior ramus)

b. Raphe pterigomandibular (bagian vertikal)

c. Bidang oklusal gigi posterior mandibula

5. Orientasi bevel jarum: Tidak terlalu penting dibandingkan dengan blok

nervus lainnya, karena jarum mendekati nervus alveolar inferior dengan sudut

yang kira-kira tepat.

Gambar 14-3. Batas posterior ramus mandibula pendekatan secara intraoral

dengan menggunakan raphe pterigomandibular karena melengkung superior ke
rahang atas.
6. Prosedur

a. Asumsikan posisi yang benar.

(1) Untuk IANB kanan, operator yang menggunakan tangan kanan harus

duduk di posisi jam 8 menghadap pasien (Gbr. 14-4, A).

(2) Untuk IANB kiri, operator tangan kanan harus duduk di posisi jam 10

menghadap ke arah yang sama dengan pasien (Gbr. 14-4, B).

Gambar 14-4. Posisi operator untuk (A) kanan dan (B) kiri blok nervus
alveolar inferior

b. Posisikan pasien terlentang (disarankan) atau semi terlentang (jika perlu).

Mulut harus dibuka lebar untuk memungkinkan visibilitas dan akses ke

lokasi injeksi lebih baik.

c. Temukan lokasi penetrasi jarum (injeksi).

Tiga parameter yang harus dipertimbangkan selama melakukan IANB: (1)

ketinggian injeksi, (2) penempatan jarum secara anteroposterior (membantu

menemukan titik masuk jarum yang tepat), dan (3) kedalaman penetrasi

(menentukan lokasi nervus alveolar inferior).

1) Ketinggian injeksi: Tempatkan jari telunjuk atau ibu jari tangan kiri Anda

pada coronoid notch.

a) Garis imajiner memanjang ke posterior dari ujung jari di coronoid notch ke

bagian terdalam raphe pterigomandibular (karena secara vertikal

melengkung ke atas menuju rahang atas), menentukan ketinggian proyeksi.

Garis imajiner ini harus sejajar dengan bidang oklusal gigi molar

mandibula. Pada kebanyakan pasien, garis ini terletak 6 sampai 10 mm di

atas bidang oklusal.

b) Jari pada coronoid notch digunakan untuk menarik jaringan ke lateral,

meregangnya di atas tempat injeksi, membuat jaringan tersebut tertarik,

dan memungkinkan insersi jarum sedikit traumatik, sambil memberikan

visibilitas yang lebih baik.

c) Titik insersi jarum terletak tiga perempat dari anteroposterior coronoid

notch ke bagian terdalam raphe pterigomandibular (Gbr. 14-5).

Catatan: Garis harus dimulai pada titik tengah notch dan berakhir pada

posisi terdalam (paling posterior) raphe pterigomandibular saat raphe

melengkung secara vertikal ke atas ke arah palatum.

d) Batas posterior ramus mandibula dapat ditentukan secara intraoral

menggunakan raphe pterigomandibular saat melengkung secara vertikal ke

atas menuju maksila* (lihat Gambar 14-3)

e) Metode alternatif untuk memperkirakan panjang ramus adalah dengan

meletakkan ibu jari Anda pada coronoid notch dan jari telunjuk di batas

luar posterior ramus dan perkirakan jarak antara titik ini. Namun, banyak

praktisi (termasuk penulis) mengalami kesulitan membayangkan lebar

ramus dengan cara ini.

f) Siapkan jaringan di tempat suntikan:

 Keringkan dengan kasa steril.

  Oleskan antiseptik topikal (opsional).

 Oleskan anestesi topikal selama 1 hingga 2 menit.

Tempatkan barrel jarum suntik di sudut mulut sisi kontralateral (Gambar

14-5 dan 14-6).

*Raphe pterigomandibular berlanjut ke posterior dalam bidang horizontal dari

retromolar pad sebelum melengkung secara vertikal ke arah palatum; bagian

vertikal raphe pterigomandibular digunakan sebagai indikator batas posterior

ramus.

Gambar 14-5. Perhatikan penempatan barrel jarum suntik di sudut mulut,

biasanya sesuai dengan gigi premolar. Ujung jarum menyentuh ujung raphe
pterigomandibular paling ujung.

Gambar 14-6. Penempatan jarum dan alat suntik untuk blok nervus alveolar
inferior.
2) Tempat injeksi anteroposterior: Penetrasi jarum berada pada persimpangan

dua titik.

a) Titik 1 berada di sepanjang garis horizontal coronoid notch ke bagian

terdalam raphe pterygomandibular karena naik secara vertikal ke arah

palatum seperti yang baru saja dijelaskan.

b) Titik 2 berada pada garis vertikal melewati titik 1 sekitar tiga perempat

dari batas anterior ramus. Ini menentukan tempat injeksi anteroposterior.

3) Kedalaman penetrasi: Harus mentok pada tulang. Masukkan terus jarum

secara perlahan sampai Anda bisa merasakan resistensi tulang.

a) Pada kebanyakan pasien, tidak perlu menyuntikkan larutan anestesi lokal

ketika jaringan lunak ditembus.

b) Untuk pasien yang cemas atau sensitif, disarankan untuk mendeponirkan

anestesi lokal dengan volume kecil saat jarum terus dimasukkan. Larutan

buffer LA mengurangi sensitivitas pasien selama masuknya jarum.

c) Kedalaman penetrasi bekontak dengan tulang rata-rata 20 sampai 25 mm,

sekitar dua pertiga hingga tiga perempat panjang jarum dental (Gbr. 14-7).

Gambar 14-7. Blok nervus alveolar inferior. Kedalaman penetrasi adalah

22 sampai 25 mm (dua pertiga hingga tiga perempat panjang jarum).
d) Sekarang ujung jarum harus ditempatkan sedikit lebih tinggi dari foramen

mandibula (di mana nervus alveolar inferior masuk [menghilang] ke dalam

tulang). Foramen tidak dapat dilihat atau diraba secara klinis.

e) Jika berkontak dengan tulang terlalu cepat (kurang dari setengah panjang

jarum), anterior (lateral) ramus (Gbr. 14-8). Koreksi:

 Tarik sedikit jarum tetapi jangan mengeluarkannya dari jaringan.

 Arahkan barrel jarum suntik lebih ke depan, di atas gigi kaninus atau

gigi insisifus lateral di sisi kontralateral.

 Arahkan ulang jarum sampai diperoleh kedalaman insersi yang lebih

tepat. Ujung jarum sekarang terletak lebih posterior di sulkus

mandibula.

Gambar 14-8. A, Jarum terletak terlalu jauh ke anterior (lateral) ramus.

B, Koreksi: Tarik sedikit dari jaringan (1) dan bawa barrel jarum suntik
ke arah anterior gigi insisivus lateral atau kaninus (2); masukkan
kembali ke kedalaman yang tepat.

f) Jika tidak berkontak dengan tulang, ujung jarum biasanya terletak terlalu

jauh ke posterior (medial) (Gbr. 14-9). Koreksi:

  Tarik sedikit jarum dari jaringan (menyisakan sekitar seperempat

panjangnya dari jaringan) dan posisikan barrel jarum suntik lebih

posterior (di atas molar mandibula).

 Lanjutkan insersi jarum sampai terjadi kontak dengan tulang pada

kedalaman yang sesuai (20 hingga 25 mm).

Gambar 14-9. A, Insersi berlebih tanpa berkontak dengan tulang.

Jarum biasanya posterior (medial) dari ramus. B, Koreksi: Tarik sedikit
dari jaringan (1) dan posisikan barrel jarum suntik di atas gigi premolar
(2); masukkan kembali.

d. Masukkan jarum. Apabila berkontak dengan tulang, tarik sekitar 1 mm untuk

mencegah injeksi subperiosteal.

e. Aspirasi. Jika negatif, deposit perlahan 1,5 mL anestesi selama minimal 60

detik. (Karena tingginya insiden aspirasi positif dan tendensi natural deposit

larutan terlalu cepat, sangat dianjurkan melakukan urutan berikut, injeksi

dengan lambat, reaspirasi, injeksi lambat, reaspirasi).

 f. Perlahan tarik jarum suntik, dan ketika kira-kira setengah panjang jarum

tetap di dalam jaringan, aspirasi kembali. Jika negatif, depositkan sebagian

larutan yang tersisa (0,2 mL) untuk membius nervus lingual.

(1) Pada kebanyakan pasien, tidak diperlukan suntikan yang disengaja untuk

anestesi nervus lingual, karena anestesi lokal IANB membius nervus

lingual.

g. Tarik jarum suntik perlahan dan amankan jarum suntik.

h. Setelah sekitar 20 detik, kembalikan pasien ke posisi tegak atau setengah

tegak.

i. Tunggu 3 hingga 5 menit sebelum menguji anestesi.

Tanda dan Gejala

1. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada bibir bawah menunjukkan anestesi

nervus mentalis, cabang terminal nervus alveolar inferior. Ini adalah indikasi

yang baik bahwa snervus alveolar inferior dilumpuhkan, meskipun itu bukan

indikator yang dapat diandalkan untuk kedalaman anestesi.

2. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada lidah mengindikasikan anestesi

nervus lingual, cabang divisi posterior V 3. Biasanya menyertai IANB tetapi

dapat muncul tanpa anestesi nervus alveolar inferior.

3. Objektif: Menggunakan penguji pulp elektrik (EPT) dan tidak ada respons

terhadap output maksimal (80/80) pada dua kali tes berturut-turut, berselang

selama 2 menit berfungsi sebagai "jaminan" anestesi pulpa berhasil pada gigi

nonpulpitis.

4. Objektif: Tidak ada rasa sakit yang dirasakan selama terapi gigi.
Segi Keamanan

Berkontaknya jarum dengan tulang, mencegah insersi berlebih dan

komplikasi yang menyertainya.

Pencegahan

1. Jangan mendeponirkan anestesi lokal jika tidak berkontak dengan tulang.

Ujung jarum mungkin berada di dalam kelenjar parotis di dekat nervus

facial (saraf kranial VII), dan jika larutan anestesi lokal dideponirkan dapat

terjadi blokade transien (paralisis) nervus facial.

2. Hindari rasa sakit dengan tidak menyentuh tulang terlalu kuat.

Kegagalan Anestesi

Penyebab paling umum tidak adanya atau tidak lengkap IANB adalah

sebagai berikut:

1. Deposisi anestesi terlalu rendah (di bawah foramen mandibula). Koreksi:

Injeksi kembali di tempat yang lebih tinggi (sekitar 5 hingga 10 mm di atas

tempat sebelumnya).

2. Deposisi obat anestesi terlalu jauh ke anterior (lateral) ramus. Ini didiagnosis

dengan kurangnya rasa kebas kecuali di tempat injeksi dan kedalaman

anestesi minimun karena kurangnya penetrasi jarum sebelum kontak dengan

tulang (mis., Jarum [panjang] biasanya kurang dari setengah masuk ke dalam

jaringan). Koreksi: Arahkan ujung jarum ke posterior.

3. Inervasi aksesori pada gigi mandibula

a. Gejala primer adalah terisolasinya area anestesi pulpa yang tidak lengkap

pada molar mandibula (paling sering bagian mesial molar pertama

mandibula).
b. Meskipun telah dikendalikan beberapa persarafan sensorik yang

menginervasi gigi mandibula (mis., aksesori servikal dan nervus

mylohyoid), teori saat ini menyatakan nervus mylohyoid sebagai kandidat

utama.29-31 Blok nervus mandibula Gow-Gates, yang memblokir nervus

mylohyoid, tidak terkait dengan masalah persarafan aksesori (tidak seperti

IANB, yang biasanya tidak memblokir nervus mylohyoid).

c. Koreksi:

1) Teknik #1

 Gunakan jarum panjang 25-gauge (atau 27-gauge).

 Tarik lidah ke arah midline dengan pegangan kaca mulut atau penekan

lidah untuk memberikan akses dan visibilitas batas lingual badan

mandibula (Gbr. 14-10).

 Tempatkan jarum suntik di sudut mulut sisi berlawanan dan arahkan

ujung jarum ke daerah apikal gigi tepat di belakang gigi yang

bersangkutan (mis., apeks molar kedua jika molar pertama

bermasalah).

 Penetrasi jaringan lunak dan masukkan jarum sampai mentok tulang

(mis., batas lingual badan mandibula). Anestesi topikal tidak

diperlukan jika anestesi lingual sudah diperoleh. Kedalaman penetrasi

ke tulang adalah 3 sampai 5 mm.

 Aspirasi. Jika negatif, perlahan-lahan deponirkan anestesi (dalam

waktu sekitar 20 detik) sekitar 0,6 mL (sepertiga cartridge).

 Tarik jarum suntik dan amankan jarum.

 2) Teknik #2

Dalam situasi apa pun apabila terjadi anestesi parsial pada gigi, dapat

diberikan injeksi PDL atau IO; kedua teknik tersebut memiliki tingkat

keberhasilan yang tinggi. (Lihat Bab 15 untuk pembahasan tentang

teknik PDL dan IO).

d. Apabila terdeteksi bifid nervus alveolar inferior pada radiografi, dapat

terjadi anestesi mandibula tidak lengkap setelah IANB, pada banyak kasus

bifid ini, terdapat foramen mandibula kedua yang terletak lebih rendah.

Koreksi: Deponirkan volume larutan lebih rendah dari anatomi landmark

normal.

Gambar 14-10. A, Tarik lidah untuk mendapatkan akses ke, dan

tingkatkan visibiitas, batas lingual mandibula. B, Arahkan ujung jarum ke
bawah daerah apikal gigi dan kemudian segera arahkan ke posterior gigi
yang dimaksud.

4. Anestesi tidak lengkap insisivus sentral atau lateral

a. Ini dapat membahayakan area yang terisolasi dari anestesi pulpa yang tidak

lengkap.
b. Seringkali disebabkan oleh tumpang tindih serat nervus alveolar inferior

kontralateral, meskipun mungkin juga akibat (jarang) inervasi nervus

mylohyoid.

c. Koreksi

1) Teknik #1

 Infiltrasikan secara supraperiosteal 0,9 mL ke mukobukal fold di

bawah apeks gigi yang bersangkutan, segera diikuti dengan injeksi 0,9

mL bagian lingual gigi yang sama (Gbr. 14-11). Umumnya sangat

efektif pada gigi insisivus sentral dan lateral karena banyak saluran

nutrisi kecil di tulang kortikal dekat daerah fossa insisivus. Anestesi

lokal articaine HCl berpotensi berhasil terbesar.22,23

 Direkomendasikan menggunakan jarum pendek 27-gauge.

 Arahkan ujung jarum ke daerah apikal gigi yang bersangkutan.

Anestesi topikal tidak diperlukan jika ada efek anestesi nervus

mentalis.

 Aspirasi.

 Jika negatif, deposit perlahan 0,9 mL larutan anestesi lokal dalam

waktu sekitar 30 detik.

 Berikan 0,9 mL pada bagian lingual pada gigi yang sama.

 Tunggu sekitar 5 menit sebelum memulai prosedur dental.

2) Teknik #2

Sebagai alternatif, dapat dilakukan injeksi PDL. Tingkat keberhasilan

PDL besar di daerah anterior mandibula.

 Gambar 14-11. Injeksi supraperiosteal, ujung jarum diarahkan ke daerah apikal
gigi yang bersangkutan. A, Di tengkorak. B, di mulut

Komplikasi

1. Hematoma (jarang)

a. Pembengkakan jaringan di medial ramus mandibula setelah deposit

anestesi

b. Penanganan: Ditekan dan dingin (mis., Es) ke area selama minimal 3

hingga 5 menit

2. Trismus

a. Nyeri otot atau gerakan terbatas

(1) Sedikit sakit saat membuka mandibula sangat umum terjadi setelah

IANB (setelah anestesi menghilang).

(2) Nyeri yang lebih parah berhubungan dengan pembukaan mandibula

yang terbatas jarang terjadi.

b. Penyebab dan penanganan pembukaan mandibula yang terbatas setelah

injeksi dibahas dalam Bab 17.

3. Kelumpuhan wajah transien (anestesi nervus facial)

a. Akibat pengendapan anestesi lokal ke dalam badan kelenjar parotis,

memblok nervus kranial VII (facial n.), saraf motorik otot-otot ekspresi
 wajah. Tanda dan gejalanya yaitu ketidakmampuan menutup kelopak mata

bawah dan bibir atas melorot pada sisi yang sakit.

b. Penanganan kelumpuhan nervus facial transien dibahas dalam Bab 17.

BLOK NERVUS BUKAL

Nervus bukal adalah cabang dari divisi anterior V3, dan tidak terbius oleh

IANB. Juga tidak diperlukan anestesi pada nervus bukal untuk sebagian besar

prosedur restoratif gigi. Nervus bukal menginervasi persarafan sensorik jaringan

lunak bukal yang berdekatan dengan molar mandibula saja. Indikasi satu-satunya

pemberian blok nervus bukal adalah apabila bermaksud memanipulasi jaringan

lunak bukal (misalnya, scaling atau kuretase, penempatan penjepit rubber dam

pada jaringan lunak, membuang karies subgingiva, preparasi gigi subgingiva,

penempatan benang retraksi gingiva, atau penempatan matriks band).

Adalah umum blok nervus bukal diberikan rutin setelah IANB, bahkan

ketika anestesi jaringan lunak bukal di daerah molar tidak diperlukan. Sama sekali

tidak ada indikasi injeksi ini dalam situasi seperti itu.

Blok nervus bukal, biasanya disebut blok saraf bukal panjang, memiliki

tingkat keberhasilan mendekati 100%. Alasannya adalah saraf bukal mudah

diakses dengan anestesi lokal karena terletak tepat di bawah membran mukosa,

tidak terpendam di dalam tulang.

Nama Umum Lainnya. Blok saraf bukal panjang, blok nervus bucinator.

Saraf yang Dilumpuhkan. Bukal (cabang dari divisi anterior V3).

Area yang Mati Rasa

Jaringan lunak dan periosteum bukal hingga gigi molar mandibula

(Gambar 14-12).
 Gambar 14-12. Area yang mati rasa oleh blok nervus bukal

Indikasi

Apabila diperlukan anestesi jaringan lunak bukal untuk prosedur dental di

regio molar mandibula.

Kontraindikasi

Infeksi atau inflamasi akut di area injeksi.

Kelebihan

1. Tingkat keberhasilan tinggi

2. Tekniknya mudah

Kekurangan

Berpotensi menimbulkan rasa sakit jika jarum mengenai periosteum

selama injeksi.

Aspirasi Positif. 0.7%

Alternatif

1. Infiltrasi bukal

2. Blok nervus mandibula Gow-Gates

3. Blok nervus mandibula Vazirani-Akinosi

4. Injeksi PDL
 5. Injeksi intraoseus

6. Injeksi interseptal

Teknik

1. Direkomendasikan menggunakn jarum panjang ukuran 25 atau 27. Jarum ini

paling sering digunakan karena blok nervus bukal biasanya diberikan segera

setelah IANB. Jarum panjang direkomendasikan karena tempat deposit di

posterior, bukan kedalaman insersi jaringan (yang minimal).

2. Area insersi: Membran mukosa distal dan bukal ke gigi molar paling distal di

lengkung rahang.

3. Area target: Saraf bukal saat melewati batas anterior ramus.

4. Landmark: molar rahang bawah, mukobukal fold.

5. Orientasi bevel: Mengarah tulang selama injeksi.

6. Prosedur

a. Asumsikan posisi yang benar.

(1) Untuk blok nervus bukal kanan, operator yang menggunakan tangan

kanan harus duduk di posisi jam 8 menghadap pasien (Gbr. 14-13, A).

(2) Untuk blok nervus bukal kiri, operator tangan kanan harus duduk di

posisi jam 10 menghadap ke arah yang sama dengan pasien (Gbr. 14-

13, B).
Gambar 14-13. Posisi operator untuk (A) kanan dan (B) kiri blok nervus bukal

b. Posisikan pasien terlentang (disarankan) atau semi terlentang.

c. Siapkan jaringan untuk penetrasi distal dan bukal hingga molar paling

posterior*

(1) Keringkan dengan kasa steril.

(2) Oleskan antiseptik topikal (opsional).

(3) Oleskan anestesi topikal selama 1 hingga 2 menit.

* Karena blok nervus bukal paling sering segera mengikuti blok

nervus alveolar inferior, langkah (1), (2), dan (3) persiapan

jaringan biasanya diselesaikan sebelum blok alveolar inferior.

d. Dengan jari telunjuk kiri Anda (jika tangan kanan), tarik jaringan lunak

bukal di daerah injeksi ke lateral sehingga visibilitas lebih baik. Jaringan

yang teregang memungkinkan penetrasi jarum atraumatik.

e. Arahkan jarum suntik ke tempat injeksi dengan bevel menghadap ke

bawah ke arah tulang dan jarum suntik sejajar dengan bidang oklusal di

sisi injeksi tetapi bukal ke gigi (Gambar. 14-14, A).

f. Tembus membran mukosa di tempat injeksi, distal dan bukal hingga molar

terakhir (Gambar. 14-14, B).

 g. Masukkan jarum perlahan sampai mucoperiosteum berkontak dengan hati-

hati.

(1) Untuk mencegah rasa sakit ketika jarum berkontak dengan

mukoperiosteum, depositkan beberapa tetes anestesi lokal sesaat

sebelum kontak.

(2) Kedalaman penetrasi jarang lebih dari 2 sampai 4 mm, dan biasanya

hanya 1 atau 2 mm.

h. Aspirasi.

i. Jika negatif, deposit perlahan 0,3 mL (sekitar seperdelapan cartridge)

selama 10 detik.

(1) Jika jaringan di tempat suntikan menggembung (menjadi bengkak saat

disuntikkan), hentikan deponir larutan.

(2) Jika larutan keluar dari tempat injeksi (masuk ke mulut pasien) selama

deponir:

(a) Hentikan injeksi.

(b) Masukkan ujung jarum lebih dalam ke jaringan. *

(c) Aspirasi kembali.

(d) Lanjutkan injeksi.

j. Tarik jarum suntik perlahan dan segera amankan jarum.

k. Tunggu kira-kira 3 hingga 5 menit sebelum memulai prosedur rencana

perawatan gigi.

* Jika volume larutan yang tersisa dalam cartridge tidak memadai, mungkin

perlu untuk mengeluarkan jarum suntik dari mulut pasien dan mengisinya

dengan cartridge baru.

 Gambar 14-14. Posisi jarum suntik. A, Sejajar dengan bidang oklusal di sisi
injeksi arah bukal. B, Distal dan bukal hingga molar terakhir.

Tanda dan Gejala

1. Karena lokasi dan area yang dibius kecil, pasien jarang mengalami gejala

subjektif.

2. Objektif: Instrumentasi daerah yang dianestesi tidak sakit menunjukkan

kontrol nyeri yang memuaskan.

Segi Keamanan

1. Jarum berkontak dengan tulang, di dalamnya mencegah insersi berlebihan.

2. Tingkat aspirasi positif minimum.

Pencegahan

1. Rasa sakit saat insersi dari kontak periosteum yang tidak teranestesi. Ini dapat

dicegah dengan memberikan beberapa tetes anestesi lokal sebelum

menyentuh periosteum.
 2. Larutan anestesi lokal keluar kembali di tempat injeksi. Secara umum berarti

penetrasi jarum kurang dalam, bevel jarum hanya sebagian masuk ke

jaringan, dan larutan keluar selama injeksi.

Koreksi:

(a) Hentikan injeksi.

(b) Masukkan jarum lebih dalam.

(c) Aspirasi kembali.

(d) Lanjutkan injeksi.

Kegagalan Anestesi

Jarang pada blok nervus bukal:

1. Volume anestesi yang masuk dalam jaringan tidak memadai.

Kompliaksi

1. Sedikit dari banyak konsekuensi.

2. Hematoma (perubahan warna kebiruan dan pembengkakan jaringan di tempat

injeksi). Darah dapat keluar dari titik tusukan jarum ke vestibulum bukal.

Perawatan: Berikan tekanan langsung dengan kain kasa ke area perdarahan

selama minimal 3 hingga 5 menit.

BLOK NERVUS MANDIBULA: TEKNIK GOW-GATES

Keberhasilan snestesi pada gigi dan jaringan lunak mandibula lebih sulit

dicapai daripada anestesi struktur rahang atas. Faktor utama kegagalan ini adalah

variasi anatomi mandibula lebih banyak dan perlunya penetrasi jaringan lunak

yang lebih dalam. Pada tahun 1973, Geroge Albert Edwards Gow-Gates (1920-

2001),33 seorang dokter gigi umum di Australia, menjelaskan pendekatan baru

anestesi mandibula. Dia telah menggunakan teknik ini dalam praktiknya selama
kurang lebih 30 tahun, dengan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi (sekitar

99% di tangan yang berpengalaman).

Teknik Gow-Gates adalah blok nervus mandibula sebenarnya karena

memberikan efek anestesi sensorik hampir seluruh penyebaran V3. Alveolar

inferior, lingual, mylohyoid, mentale, incisive, aurikulotemporal, dan snervus

bukal semuanya diblok oleh injeksi Gow-Gates.

Keuntungan yang signifikan teknik Gow-Gates dibandingkan IANB yaitu

tingkat keberhasilan lebih tinggi, insiden aspirasi positif lebih rendah (sekitar 2%

vs 10% hingga 15% dengan IANB),33,34 dan tidak adanya masalah dengan inervasi

sensorik akesoris pada gigi mandibula.

Satu-satunya kelemahan teknik ini dan relatif kecil: Operator yang

berpengalaman dengan IANB merasa tidak nyaman mempelajari blok

nervusmandibula Gow-Gates (GGMNB). Memang, insiden kegagalan anestesi

GGMNB tinggi dibanding IANB sampai operator berpengalaman secara klinis

dengan teknik GGMNB. Berdasarkan "kurva belajar" ini, tingkat keberhasilan

umumnya lebih dari 95%. Pelajar baru anestesi lokal biasanya tidak mengalami

banyak kesulitan dengan GGMNB sebagai operator yang lebih berpengalaman.

Hal ini akibat bias kuat operator yang berpengalaman untuk mendepoonirkan obat

bius "lebih rendah" (mis., di tempat yang "biasanya"). Ada dua pendekatan yang

disarankan agar terbiasa dengan GGMNB. Yang pertama adalah mulai

menggunakan teknik ini pada semua pasien yang membutuhkan anestesi

mandibula. Lakukan setidaknya 1 hingga 2 minggu untuk mendapatkan

pengalaman klinis. Pendekatan kedua adalah terus menggunakan IANB

konvensional, tetapi menggunakan teknik GGMNB setiap kali terjadi anestesi

yang tidak memadai secara klinis. Anestesi ulang pasien menggunakan GGMNB.
Nama Umum Lainnya

Teknik Gow-Gates, blok nervus divisi ketiga V3, blok nervus.

Nervus yang Dilumpuhkan

1. Alveolar Inferior

2. Mentalis

3. Incisive

4. Lingual

5. Mylohyoid

6. Aurikulotemporal

7. Bukal (pada 75% pasien)

Area yang Mati Rasa

1. Gigi mandibula hingga midline

2. Mukoperiosteum bukal dan mukosa membran pada sisi injeksi

3. Dua pertiga anterior lidah dan dasar rongga mulut

4. Jaringan lunak lingual dan periosteum

5. Badan mandibula, bagian bawah ramus

6. Kulit di atas zygoma, bagian posterior pipi, dan daerah temporal

Gambar 14-15. Area yang dilumpuhkan dengan blok nervus mandibula (Gow-
Gates)
Indikasi

1. Prosedur multipel pada gigi rahang bawah

2. Apabila diperlukan anestesi jaringan lunak bukal, dari molar tiga hingga

midline

3. Apabila diperlukan anestesi jaringan lunak lingual

4. Apabila blok nervus alveolar inferior konvensional tidak berhasil

Kontraindikasi

1. Infeksi atau peradangan akut di area injeksi (jarang)

2. Pasien yang mungkin menggigit bibir atau lidah mereka sendiri, seperti anak

kecil dan orang dewasa cacat fisik atau mental

3. Pasien yang tidak dapat membuka mulut lebar-lebar (mis., Trismus)

Kelebihan

1. Hanya membutuhkan satu injeksi; blok nervus bukal biasanya tidak

diperlukan (persarafan aksesori diblok)

2. Tingkat keberhasilan tinggi (> 95%), sesuai pengalaman

3. Tingkat aspirasi minimum

4. Beberapa komplikasi pascainjeksi (mis., Trismus)

5. Keberhasilan anestesi meskipun muncul bifid nervus alveolar inferior dan

bifid kanalis mandibula

Kekurangan

1. Anestesi lingual dan bibir bawah tidak nyaman bagi banyak pasien dan

mungkin berbahaya bagi individu tertentu.

2. Waktu onset anestesi lebih lama (5 menit) dibandingkan dengan IANB (3

sampai 5 menit), terutama karena ukuran batang saraf yang dibius dan jarak

batang saraf dari lokasi deponir (sekitar 5 hingga 10 mm).

 3. Ada kurva belajar teknik Gow-Gates. Pengalaman klinis benar-benar

diperlukan untuk mempelajari teknik dan dapat sepenuhnya diaplikasikan

dengan tingkat keberhasilan lebih besar. Kurva belajar ini mungkin membuat

frustasi bagi sebagian orang.

Aspirasi Positif. 2%

Alternatif

1. IANB dan blok nervus bukal

2. Blok mandibula mulut tertutup Vazirani-Akinosi

3. Blok nervus incisive: jaringan lunak bukal anterior hingga molar pertama

4. Blok nervus bukal: jaringan lunak bukal dari regio ketiga hingga daerah

foramen mentalis

5. Injeksi supraperiosteal: untuk mendapatkan efek anestesi pulpa gigi seri

sentral dan lateral, dan dalam beberapa kasus kaninus

6. Teknik Intraosseus (lihat Bab 15 untuk pembahasan)

7. Teknik injeksi PDL (lihat Bab 15 untuk pembahasan)

Teknik

1. Direkomendasikan jarum panjang ukuran 25 atau 27

2. Area insersi: Membran mukosa pada mesial ramus mandibula, pada garis

intertragis notch ke sudut mulut, tepat pada distal molar kedua maksila

3. Area target: Sisi lateral leher kondilus, tepat di bawah otot pterygoid lateral

(Gbr. 14-16)
Gambar 14-16. Area target blok nervus mandibula Gow-Gates—leher kondilus

4. Landmark

a. Ekstraoral

(1) Batas bawah tragus (intertragis notch). Landmark yang benar adalah

tengah meatus auditorius eksternal, yang tertutup oleh tragus; oleh karena

itu batas bawahnya diadopsi sebagai alat bantu visual (Gbr. 14-17).

Gambar 14-17. Landmark ekstraoral untuk blok nervus mandibula Gow-Gates

(2) Sudut mulut

b. Intraoral

(1) Tinggi injeksi ditetapkan dengan penempatan ujung jarum tepat di bawah

cusp mesiolingual (mesiopalatal) molar kedua maksila (Gbr. 14-18, A)

(2) Penetrasi jaringan lunak tepat pada distal molar kedua rahang atas

dengan ketinggian yang ditentukan pada langkah sebelumnya. 14-18, B)

 Gambar 14-18. Landmark intraoral untuk blok mandibula Gow-Gates. Ujung
jarum ditempatkan tepat di bawah cusp mesiolingual molar kedua rahang atas (A)
dan dipindahkan ke titil tepat di sebelah molar (B), mempertahankan ketinggian
yang ditetapkan pada langkah sebelumnya. Ini adalah titik insersi blok nervus
mandibula Gow-Gates.

5. Orientasi bevel: tidak terlalu mempengaruhi

6. Prosedur

a. Asumsikan posisi yang benar.

(1) Untuk IANB kanan, operator yang menggunakan tangan kanan harus

duduk di posisi jam 8 menghadap pasien.

(2) Untuk IANB kiri, operator tangan kanan harus duduk di posisi jam 10

menghadap ke arah yang sama dengan pasien.

(3) Posisinya sama dengan IANB kanan dan kiri (lihat Gambar 14-4)

b. Posisi Pasien (Gambar 14-19)

(1) Supine direkomendasikan, meskipun semisupine juga dapat digunakan.

(2) Minta pasien untuk meregang lehernya dan membuka lebar selama

durasi teknik. Posisikan kondilus lebih frontal dan lebih dekat ke batang

saraf mandibula.
Gambar 14-19. Posisi pasien untuk blok nervus mandibular Gow-Gates.

c. Temukan landmark ekstraoral:

(1) Intertragis notch

(2) Sudut mulut

d. Tempatkan jari telunjuk atau jempol kiri Anda pada coronoid notch;

penentuan coronoid notch tidak terlalu penting untuk keberhasilan Gow-

Gates, tetapi dalam pengalaman penulis, palpasi landmark intraoral yang

terbiasa ini memberikan rasa aman, memungkinkan jaringan lunak untuk

ditarik kembali, dan membantu dalam menentukan lokasi penetrasi jarum.

e. Visualisasikan landmark intraoral.

(1) Cusp mesiolingual (mesiopalatal) molar kedua rahang atas

(2) Tempat penetrasi jarum tepat pada cusp mesiolingual molar kedua

rahang atas.

f. Siapkan jaringan di tempat suntikan:

(1) Keringkan dengan kasa steril.

(2) Oleskan antiseptik topikal (opsional).

(3) Oleskan anestesi topikal minimal 1 menit.

g. Arahkan jarum suntik (dipegang di tangan kanan Anda) ke tempat injeksi

dari sudut mulut sisi yang berlawanan (seperti pada IANB).

 h. Masukkan jarum dengan hati-hati ke dalam jaringan di tempat injeksi tepat

pada cusp mesiolingual (mesiopalatal) distal molar kedua rahang atas.

i. Sejajarkan jarum dengan bidang memanjang sudut mulut sisi berlawanan

dengan intertragis notch pada sisi injeksi. Harus sejajar dengan sudut

antara telinga dan wajah (Gbr. 14-20).

Gambar 14-20. Barrel jarum suntik dan jarum dipegang sejajar dengan garis yang
menghubungkan sudut mulut dan intertragis notch.

j. Arahkan spuit ke area target di tragus.

(1) Barrel jarum suntik terletak di sudut mulut di atas premolar, tetapi

posisinya dapat bervariasi dari ramus berdasarkan sudut telinga dan

wajah (Gbr. 14-21).

(2) Ketinggian insersi di atas bidang oklusal mandibula jauh lebih besar (10

hingga 25 mm, tergantung ukuran pasien) dibandingkan dengan IANB.

(3) Apabila ada gigi molar ketiga rahang dalam oklusi normal, tempat

penetrasi jarum tepat di distal gigi tersebut.

Gambar 14-21. Lokasi barrel jarum suntik tergantung pada divergensi tragus

k. Perlahan-lahan masukkan jarum sampai berkontak dengan tulang.

(1) Tulang berkontak adalah leher kondilus.

(2) Kedalaman rata-rata penetrasi jaringan lunak ke tulang adalah 25 mm,

meskipun ada beberapa variasi. Untuk pasien tertentu, kedalaman

penetrasi jaringan lunak GGMNB kira-kira sama dengan IANB.

(3) Jika tidak berkontak dengan tulang, tarik sedikit jarum dan arahkan

kembali. (Pengalaman dengan teknik Gow-Gates menunjukkan bahwa

defussi medial jarum adalah penyebab paling umum kegagalan

berkontak dengan tulang). Pindahkan barrel jarum suntik menjauh ke

arah distal, dengan demikian sudut ujung jarum menjadi lebih ke

anterior, dan atur kembali hingga jarum berkontak dengan tulang.

(a) Penyebab kedua kegagalan berkontak dengan tulang adalah

penutupan parsial mulut pasien (lihat langkah 6, b[2]). Apabila

pasien menutup mulutnya sedikit, terjadi dua hal negatif; (1)

Ketebalan jaringan lunak meningkat, dan (2) kondilus bergerak lebih

jauh. Kedua hal ini menyebabkan kesulitan menemukan leher

kondilus oleh jarum.

 (4) Jika tidak berkontak dengan tulang, jangan mendeponirkan anestesi

lokal apa pun.

l. Tarik jarum 1 mm.

m. Aspirasi pada dua bidang.

n. Jika positif, tarik sedikit jarum, miringkan ke superior, masukkan kembali,

dan, jika sekarang negatif, masukkan larutan. Aspirasi positif biasanya

terjadi di arteri maksila internal, yang terletak lebih rendah dari area target.

Tingkat aspirasi positif dengan teknik GGMNB adalah sekitar 2%. 33,34

o. Jika negatif, pelan-pelan deponirkan 1,8 mL larutan selama 60 hingga 90

detik. Gow-Gates awalnya merekomendasikan deponirkan 3 mL anestesi. 33

Namun, pengalaman dengan GGMNB menunjukkan bahwa 1,8 mL

biasanya memadai dan dapat diterima secara klinis pada hampir semua

kasus. Apabila terjadi anestesi parsial setelah pemberian 1,8 mL,

direkomendaikan injeksi kedua sekitar 1,2 mL.

p. Tarik jarum suntik dan amankan jarum.

q. Minta pasien mempertahankan mulutnya terbuka selama 1 hingga 2 menit

setelah injeksi untuk memungkinkan penyebaran larutan anestesi.

(1) Gunakan rubber bite block dapat membantu pasien menjaga mulut tetap

terbuka.

r. Setelah injeksi selesai, kembalikan pasien ke posisi tegak atau setengah

tegak.

s. Tunggu setidaknya 3 hingga 5 menit sebelum memulai prosedur dental.

Onset anestesi dengan GGMNB mungkin agak lambat, membutuhkan 5

menit atau lebih karena alasan berikut:

(1) Diameter batang saraf lebih besar di tempat injeksi

 (2) Jarak (5 hingga 10 mm) dari situs pengendapan anestesi ke batang saraf

Tanda dan Gejala

1. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada bibir bawah menunjukkan anestesi

nervus mentalis, cabang terminal nervus alveolar inferior. Ini juga merupakan

indikasi yang baik bahwa alveolar inferior dapat dibius.

2. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada lidah menunjukkan anestesi nervus

lingual, cabang divisi posterior nervus mandibula. Selalu terjadi pada blok

mandibula Gow-Gates yang berhasil.

3. Objektif: Menggunakan electric pulp tester (EPT) dan tidak ada respon

terhadap output maksimal (80/80) pada dua tes berturut-turut setidaknya

berselang 2 menit sebagai "jaminan" keberhasilan anestesi pulpa pada gigi

nonpulpitik. 24,27,28

4. Objektif: Tidak ada rasa sakit yang dirasakan selama perawatan gigi.

Segi Kemanan

1. Jarum berkontak dengan tulang, sehingga mencegah insersi berlebih.

2. Tingkat aspirasi positif yang sangat rendah; meminimalkan risiko injeksi

intravaskular (arteri maksila internal terletak lebih rendah dari tempat injeksi)

Pencegahan

Jangan mendeponirkan anestesi lokal jika tidak berkontak dengan tulang;

ujung jarum biasanya lebih ke distal dan medial dari area target:

1. Tarik sedikit.

2. Arahkan jarum ke samping.

3. Masukkan kembali jarum. Lakukan kontak hati-hati dengan tulang.

4. Tarik 1 mm dan aspirasi dalam dua bidang.

5. Suntikkan jika aspirasi negatif.

Kegagalan Anestesi

Jarang terjadi kegagalan blok mandibula Gow-Gates apabila operator

terbiasa dengan teknik ini:

1. Volume terlalu sedikit. Diameter nervus mandibula yang lebih besar mungkin

membutuhkan volume larutan anestesi yang lebih besar. Deposit hingga 1,2

mL pada injeksi kedua jika kedalaman anestesi tidak memadai setelah 1,8 mL

awal.

2. Kesulitan anatomi. Jangan mendeponirkan anestesi kecuali sudah berkontak

dengan tulang.

Komplikasi

1. Hematoma (<2% kejadian aspirasi positif)

2. Trismus (sangat jarang)

3. Kelumpuhan sementara saraf kranial III, IV, dan VI. Dalam kasus

kelumpuhan saraf kranial setelah blok mandibula Gow-Gates kanan, diplopia,

blepharoptosis sisi kanan, dan kelumpuhan total pada mata kanan terjadi

setelah pemberian anestesi lokal intravena secara cepat yang tidak disengaja.35

Rekomendasi dari Dr. Gow-Gates yaitu menempatkan jarum di sisi lateral

permukaan anterior kondilus, aspirasi dengan hati-hati, dan mendeponirkan

perlahan.33,34 Jika jarum tidak berkontak dengan tulang, larutan anestesi tidak

boleh diberikan.

BLOK MANDIBULA MULUT TERTUTUP VAZIRANI-AKINOSI

Pengenalan blok nervus mandibula Gow-Gates pada tahun 1973

mendorong minat metode alternatif anestesi di rahang bawah. Pada tahun 1977,

Dr. Joseph Akinosi melaporkan pendekatan anestesi mandibula pada mulut.36

Walaupun teknik ini dapat digunakan kapan pun, indikasi utamanya tetap pada
situasi di mana pembukaan mandibula terbatas menghalangi penggunaan teknik

injeksi mandibula lainnya. Yang termasuk pada situasi tersebut yaitu adanya

kejang otot pengunyahan (trismus) di satu sisi mandibula setelah berbagai upaya

pada IANB, seperti yang mungkin terjadi pada molar mandibula "panas". Dalam

hal ini, injeksi multipel diperlukan untuk memberikan anestesi yang memadai

membasmi jaringan pulpa molar mandibula yang terlibat. Apabila efek anestesi

menghilang beberapa jam kemudian, otot yang menjadi tempat deponir anestesi

menjadi lunak, menghasilkan sedikit ketidaknyamanan saat membuka rahang.

Selama periode tidur, ketika otot-otot tidak digunakan, otot-otot menjadi kejang

(sama seperti saat otot-otot kaki menjadi kejang setelah olahraga berat, sehingga

sulit untuk berdiri atau berjalan di pagi esoknya). Pasien akan mengalami

berkurangnya pembukaan oklusal di pagi hari.

Manajemen trismus ditinjau dalam Bab 17.

Jika diperlukan melanjutkan perawatan gigi pada pasien trismus, pilihan

untuk memberikan anestesi mandibula sangat terbatas. Alveolar inferior dan blok

nervus mandibula Gow-Gates tidak dapat dicoba bila terdapat trismus yang

signifikan. Blok nervus mandibula ekstraoral dapat dicoba dan, memang,

memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi di tangan yang berpengalaman.

Blok mandibula ekstraoral dapat diberikan melalui sigmoid notch inferior dari

dagu (Gbr. 14-22).37,38 Karena divisi mandibula dari nervus trigeminal

menginervasi motorik otot pengunyahan, blok divisi ketiga (V3) akan

meringankan trismus akibat kejang otot (trismus juga dapat disebabkan oleh

penyebab lain).
 Gambar 14-22. Blok mandibula ekstraoral menggunakan pendekatan lateral
melalui sigmoid notch. (Diambil dari Bennett CR: Monheim’s local anesthesia
and pain control in dental practice, ed 6, St Louis, 1978, Mosby)

Dalam edisi awal buku teks ini, teknik yang dijelaskan dalam bagian

berikut disebut blok mandibula mulut tertutup Akinosi. Namun, teknik yang

sangat mirip dijelaskan pada tahun 1960 oleh Vazirani.39 Nama blok mandibula

mulut tertutup Vazirani-Akinosi diadopsi dari dokter yang merancang dan

mempublikasikan pendekatan mulut tertutup untuk anestesi mandibula.

Pada tahun 1962, Wolfie menggambarkan modifikasi teknik Vazirani-

Akinosi asli.40 Teknik yang dijelaskan identik dengan teknik asal, kecuali penulis

merekomendasikan membengkokkan jarum pada sudut 45 derajat untuk

memungkinkannya tetap dekat dengan sisi medial (lingual) dari ramus mandibula

saat jarum dimasukkan ke jaringan. Hal ini tidak dapat direkomendasikan karena

potensi kerusakan jarum meningkat apabila dibengkokkan, membengkokkan

jarum apa pun yang akan dimasukkan ke dalam jaringan dengan kedalaman yang

signifikan. Blok mandibula mulut tertutup Vazirani-Akinosi dapat diberikan

dengan sukses tanpa membengkokkan jarum.

Nama Umum Lainnya

Teknik Akinosi, vlok nervus mandibula mulut tertutup, teknik tuberositas.

Nervus yang Dilumpuhkan

1. Alveolar inferior

2. Insisive

3. Mentalis

4. Lingual

5. Mylohyoid

Area yang Mati Rasa (Gambar 14-23)

1. Gigi mandibula hingga midline

2. Badan mandibula dan bagian inferior ramus

3. Mukoperiosteum bukal dan mukosa membran anterior hinggan foramen

mentalis

4. Dua pertiga anterior lidah dan dasar rongga mulut (nervus lingual)

5. Jaringan lunak lingual dan periosteum (nervus lingual)

Gambar 14-23. Area yang mati rasa oleh blok mandibular mulut tertutup Vairani-
Akinosi
Indikasi

1. Pembukaan mulut yang terbatas

2. Prosedur multipel gigi mandibula

3. Ketidakmampuan memvisualisasikan landmark IANB (misal karena lidah

yang lebar)

Kontraindikasi

1. Infeksi atau inflamasi akut pada tempat injeksi (jarang)

2. Pasien yang mungkin menggigit bibir atau lidah mereka sendiri, seperti

pasien anak dan orang dewasa dengan kelainan fisik atau mental.

3. Ketidakmampuan untuk memvisualisasikan atau mendapatkan akses ke aspek

ramus lingual

Kelebihan

1. Relatif atraumatik

2. Pasien tidak perlu bisa membuka mulut

3. Lebih sedikit komplikasi pasca operasi (mis. trismus)

4. Tingkat aspirasi rendah (<10%) dibanding blok nervus alveolar inferior

5. Anestesi berhasil meskipun terdapat saraf alveolar inferior bifid dan kanal

mandibula bifid

Kekurangan

1. Sulit untuk memvisualisasikan jalur jarum dan kedalaman insersi

2. Tidak ada kontak dengan tulang; kedalaman penetrasi agak berubah-ubah

3. Berpotensi trauma jika jarum terlalu dekat dengan periosteum

Alternatif

Tidak ada blok nervus intraoral tersedia sebagai alternatif. Jika pasien

tidak dapat membuka mulutnya karena trauma, infeksi, atau trismus pasca injeksi,
tidak ada teknik intraoral lain yang dapat dilakukan. Blok saraf mandibula

ekstraoral dapat digunakan apabila dokter berpengalaman dalam prosedur ini.

Teknik

1. Disarankan menggunakan jarum panjang ukuran 25 (meskipun panjang

ukuran 27 mungkin lebih diminati pada pasien yang ramusnya lebih melebar

ke lateral dari biasanya).

2. Area insersi: Jaringan lunak yang menutupi batas medial (lingual) ramus

mandibula yang berbatasan langsung dengan tuberositas maksilaris pada

ketinggian mucogingiva junction yang berdekatan dengan molar ketiga

rahang atas (Gbr. 14-24)

Gambar 14-24. A, Area insersi jarum untuk blok Vazirani-Akinosi. B, Pegang

spuit dan jarum pada ketinggian mucogingival junction di atas molar ketiga
rahang atas. (Digambar ulang dari JF, Peterson LJ: An alternative methode of
mandibular nerve block, J Am Dent Assoc 103: 33-36, 1981)
 
3. Area target: Jaringan lunak pada batas medial (lingual) dari ramus di daerah

alveolar inferior, lingual, dan saraf mylohyoid ketika mereka berjalan secara

inferior dari foramen ovale menuju foramen mandibula (ketinggian injeksi

dengan Vazirani-Akinosi) berada di bawah GGMNB tetapi di atas IANB)

4. Landmark

a. Mucogingival junction molar ketiga (atau kedua) rahang atas

 b. Tuberositas maksilaris

c. Coronoid notch pada ramus mandibula

5. Orientasi bevel (orientasi bevel pada blok mulut tertutup sangat penting):

Bevel harus berorientasi menjauh dari tulang ramus mandibula (mis.,

permukaan bevel ke arah midline).

6. Prosedur

a. Asumsikan posisi yang benar. Untuk kanan atau kiri Vazirani-Akinosi.

Operator yang kidal harus duduk di posisi jam 8 menghadap pasien.

b. Posisikan pasien supine (disarankan) atau semisupine.

c. Tempatkan jari telunjuk atau ibu jari kiri Anda pada koronoid notch, yang

mencerminkan jaringan pada bagian medial ramus secara lateral.

Mencerminkan jaringan lunak membantu visualisasi tempat injeksi dan

mengurangi trauma selama insersi jarum.

d. Visualisasikan landmark

(1) Mucogingival junction molar ketiga atau kedua rahang atas

(2) Tuberositas maksilaris

e. Siapkan jaringan tempat penetrasi

(1) Keringkan dengan kasa steril.

(2) Oleskan antiseptik topikal (opsional).

(3) Oleskan anestesi topikal selama 1 menit.

f. Minta pasien menutup dengan lembut pipi dan relaks otot pengunyahan.

g. Refleksikan jaringan lunak pada batas medial ramus ke lateral.

h. Barrel jarum suntik dipegang sejajar dengan bidang oklusal rahang atas,

jarum setinggi mucogingival junction molar ketiga (atau kedua) rahang

atas (Gbr. 14-24).

i. Arahkan jarum ke posterior dan sedikit ke lateral, sehingga berpindah

menyentuh posterior prosesus alveolar rahang atas dan sejajar dengan

bidang oklusal rahang atas.

j. Arahkan bevel menjauh dari ramus mandibula; dengan demikian ketika

jarum bergerak masuk melewati jaringan, terjadi defleksi jarum ke arah

ramus dan jarum tetap dekat dengan saraf alveolar inferior (Gbr. 14-25).

Gambar 14-25. Blok nervus mulut-tertutup Vazirani-Akinosi. Barrel spuit

diparalelkan dengan bidang oklusal rahang atas dengan jarum setinggi
mucogingival junction molar kedua atau ketiga maksila.

k. Masukkan jarum 25 mm ke dalam jaringan (ukuran rata-rata orang

dewasa). Jarak ini diukur dari tuberositas maksila. Ujung jarum harus

terletak di bagian tengah ruang pterigomandibula, dekat dengan cabang V 3

(Gbr. 14-26).

Gambar 14-26. Majukan jarum posterior ke jaringan sisi medial ramus

mandibula.
 l. Aspirasi pada dua bidang.

m. Jika negatif, deponirkan 1,5 hingga 1,8 mL larutan anestesi dalam waktu

sekitar 60 detik.

n. Tarik jarum suntik perlahan dan segera amankan jarum.

o. Setelah injeksi, kembalikan pasien ke posisi tegak atau setengah tegak.

p. Kelumpuhan saraf motorik terjadi secepat atau lebih cepat daripada

anestesi sensorik. Pasien dengan trismus mulai terlihat peningkatan

kemampuan membuka rahang tak lama setelah deponir anestesi.

q. Anestesi bibir dan lidah mulai terjadi dalam 1 hingga 1 ½ menit; prosedur

dental biasanya dapat dimulai dalam 5 menit.

r. Apabila kelumpuhan motorik terjadi tetapi anestesi sensorik tidak

memadai untuk memulai prosedur dental, berikan kembali kembali blok

Vazirani-Akinosi, atau, karena pasien sekarang dapat membuka

rahangnya, lakukan alveolar inefrior standar, Gow-Gates, atau blok nervus

insisive, atau injeksi PDL atau intraosseus.

Tanda dan Gejala

1. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada bibir bawah menunjukkan anestesi

saraf mentalis, cabang terminal saraf alveolar inferior telah dibius.

2. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada lidah mengindikasikan anestesi saraf

lingual, cabang dari divisi posterior saraf mandibula.

3. Objektif: Menggunakan electric pulp tester (EPT) dan tidak ada respon

terhadap output maksimal (80/80) pada dua tes berturut-turut setidaknya

berselang 2 menit sebagai "jaminan" keberhasilan anestesi pulpa pada gigi

nonpulpitik. 24,27,28

4. Objektif: Tidak ada rasa sakit yang dirasakan selama perawatan gigi.
Segi Keamanan

Penurunan risiko aspirasi positif (dibandingkan dengan IANB).

Pencegahan

Jangan memasukkan jarum berlebih (> 25 mm). Mengurangi kedalaman

penetrasi pada pasien yang lebih kecil; kedalaman insersi bervariasi sesuai ukuran

anteroposterior ramus pasien.

Kegagalan Anestesi

1. Kegagalan hampir selalu karena pertimbangan lebar ramus. Jika jarum

diarahkan secara medial, jarum terletak di medial ligamen sphenomandibular

di ruang pterygomandibular, dan injeksi gagal. Hal ini umumnya terjadi

apabila operator tangan kanan melakukan injeksi Vazirani-Akinosi sisi kiri

(atau operator kidal melakukan injeksi Vazirani-Akinosi sisi kanan). Hal ini

dapat dicegah dengan mengarahkan ujung jarum sejajar dengan lebar lateral

ramus dan menggunakan jarum ukuran 27 sebagai pengganti ukuran 25.

2. Titik insersi jarum terlalu rendah. Untuk memperbaikinya: Masukkan jarum

pada atau sedikit di atas level mucogingival junction molar rahang atas

terakhir. Jarum juga harus tetap sejajar dengan bidang oklusal saat bergerak

memasuki jaringan lunak.

3. Insersi jarun yang kurang atau berlebih. Karena tidak ada tulang yang

berkontak dalam teknik Vazirani-Akinosi, kedalaman penetrasi jaringan

lunak agak dikira-kira. Akinosi merekomendasikan kedalaman penetrasi 25

mm pada ukuran rata-rata orang dewasa, diukur dari tuberositas maksila.

Pada pasien yang lebih kecil atau lebih besar, kedalaman penetrasi harus

diubah.
Komplikasi

1. Hematoma (<10%)

2. Trismus (jarang)

3. Kelumpuhan saraf wajah (VII) transien

a. Ini disebabkan oleh insersi berlebihan dan injeksi larutan anestesi lokal ke

dalam badan kelenjar parotis.

b. Ini dapat dicegah dengan memodifikasi kedalaman penetrasi jarum

berdasarkan panjang ramus mandibula. Kedalaman penetrasi 25 mm

adalah rata-rata untuk orang dewasa dengan ukuran normal.

BLOK NERVUS MENTALIS

Nervus mentalis adalah cabang terminal nervus alveolar inferior. Keluar

dari foramen mentalis pada atau dekat apeks premolar mandibula, memberikan

persarafan sensorik jaringan lunak bukal yang terletak di depan foramen dan

jaringan lunak bibir bawah dan dagu di sisi injeksi.

Untuk sebagian besar prosedur dental, indikasi blok nervus mentalis

sangat sedikit. Memang, teknik yang dijelaskan dalam bagian ini, blok nervus

mentalis adalah yang paling jarang digunakan. Teknik ini digunakan terutama

untuk prosedur jaringan lunak bukal, seperti penjahitan laserasi atau biopsi.

Tingkat keberhasilannya mendekati 100% karena kasus akses saraf mudah

dicapai.

Nama Umum Lainnya. Tidak ada.

Saraf yang Dilumpuhkan

Mentalis, cabang terminal alveolar inferior.

Area yang Mati Rasa

Mukosa membran bukal anterior hingga foramen mentalis (sekitar

premolar kedua) hingga midline dan kulit bibir bawah (Fig. 14-27) dan dagu.

Gambar 14-27. Area yang mati oleh blok nervus mentalis

Indikasi

Apabila dibutuhkan anestesi jaringan lunak bukal untuk prosedur anterior

mandibula hingga foramen mentalis, seperti berikut:

1. Biopsi jaringan lunak

2. Penjahitan jaringan lunak

Kontraindikasi

Infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi.

Kelebihan

1. Tingkat keberhasilan tinggi

2. Teknik mudah

3. Biasanya sepenuhnya atraumatik

Kekurangan. Hematoma.

Aspirasi Positif. 5.7%.

Alternatif

1. Infiltrasi lokal

2. Blok nervus alveolar inferior

 3. Blok nervus mandibula Gow-Gates

4. Blok nervus Vazirani-Akinosi

Teknik

1. Direkomendasikan menggunakan jarum pendek ukuran 25 atau 27.

2. Area insersi: Mukobukal fold pada atau anterior foramen mentalis.

3. Area target: Nervus mentalis saat keluar foramen mental (biasanya terletak di

antara apeks premolar pertama dan kedua).

4. Landmark: Premolar rahang bawah dan mukobukal fold.

5. Orientasi bevel: Mengarah tulang saat injeksi

a. Asumsikan posisi yang benar.

(1) Untuk blok nervus mentalis kanan atau kiri, operator tangan kanan

harus duduk dengan nyaman di depan pasien sehingga jarum suntik

dapat ditempatkan ke dalam mulut di bawah garis pandang pasien

(Gambar 14-28).

Gambar 14-28. Posisi operator untuk (A) kanan dan (B) kiri blok nervus
mentalis/ insisive
b. Posisi pasien.

(1) Supine direkomendasikan, tetapi semisupine juga bisa dipakai.

(2) Minta pasien untuk menutup sebagian. Hal ini memungkinkan akses

yang lebih besar ke bagian injeksi.

c. Temukan foramen mental.

 (1) Tempatkan jari telunjuk Anda di mukobukal fold dan tekan badan

mandibula di daerah molar pertama.

(2) Gerakkan jari Anda perlahan ke depan sampai tulang di bawah jari

Anda terasa tidak teratur dan agak cekung (Gambar 14-29).

(a) Tulang posterior dan anterior foramen mental halus; namun,

langsung di sekitar foramen lebih kasar disentuh.

(b) Foramen mentalis biasanya ditemukan di apeks premolar kedua.

Namun, dapat ditemukan anterior atau posterior dari bagian ini.

(c) Pasien mungkin berkomentar bahwa tekanan jari di daerah ini

menimbulkan rasa sakit ketika nervus mentalis tertekan pada

tulang.

Gambar 14-29. Temukan foramen mental dengan menggerakkan flashy pad jari
Anda ke depan sampai tulang di bawahnya menjadi tidak teratur dan agak cekung.

(3) Jika radiografi tersedia, foramen mentalis dapat ditemukan dengan

mudah (Gbr. 14-30).

Gambar 14-30. Radiografi dapat membantu menemukan foramen mentalis
(panah). (Courtesy Dr. Robert Ziehm)

d. Siapkan jaringan di tempat suntikan:

(1) Keringkan dengan kasa steril.

(2) Oleskan antiseptik topikal (opsional).

(3) Oleskan anestesi topikal minimal 1 menit.

e. Dengan jari telunjuk kiri Anda, tarik bibir bawah dan jaringan lunak bukal

ke lateral.

(1) Visibilitas ditingkatkan.

(2) Jaringan yang tegang memungkinkan penetrasi atraumatik.

f. Arahkan jarum suntik dengan bevel mengarah ke tulang.

g. Penetrasi membran mukosa di tempat injeksi, di kaninus atau premolar

pertama, arahkan jarum suntik ke foramen mentalis (Gbr. 14-31).

 Gambar 14-31. Blok nervus mentalis—tempat penetrasi jarum

h. Masukkan jarum perlahan-lahan sampai foramen tercapai. Kedalaman

penetrasi adalah 5 sampai 6 mm. Agar blok nervus mentalis berhasil, tidak

perlu memasuki foramen mentalis atau berkontak dengan tulang.

i. Aspirasi dalam dua bidang.

j. Jika negatif, perlahan-lahan deponirkan 0,6 mL (kira-kira sepertiga

cartridge) selama 20 detik. Jika jaringan tempat suntikan mengembung

(membengkak saat obat bius disuntikkan), hentikan deponir dan lepaskan

jarum suntik.

k. Tarik jarum suntik dan segera amankan jarum.

(1) Tunggu 2 hingga 3 menit sebelum memulai prosedur.

Tanda dan Gejala

1. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada bibir bawah

2. Objektif: Tidak ada rasa sakit saat perawatan

Segi Keamanan

Regio ini secara anatomis "aman".

Pencegahan

Menusuk periosteum menimbulkan ketidaknyamanan. Untuk mencegah:

Hindari kontak dengan periosteum atau depositkan sedikit larutan sebelum

ngberkontak dengan periosteum.

Kegagalan Anestesi

Jarang pada blok nervus mentalis.

Komplikasi

1. Sedikit konsekuensi

2. Hematoma (perubahan warna kebiruan dan pembengkakan jaringan di tempat

injeksi). Darah dapat keluar dari titik tusukan jarum ke lipatan bukal.

Perawatan: Berikan tekanan langsung dengan kain kasa ke area perdarahan

minimal 2 menit (Lihat Gambar 17-2).

3. Parestesi bibir dan / atau dagu. Kontak jarum dengan nervus mentalis ketika

keluar dari foramen mentalis dapat menyebabkan sensasi "sengatan listrik"

atau tingkat parestsi yang bervariasi (jarang).

BLOK NERVUS INSISIVE

Nervus insisive adalah cabang terminal nervus alveolar inferior. Berasal

sebagai kelanjutan langsung nervus alveolar inferior pada foramen mentalis,

nervus insisive berjalan ke anterior di kanalis insisive, menginervasi indera gigi-

gigi yang terletak di anterior foramen mentalis. Nervus ini selalu terbius apabila

blok alveolar inferior atau blok nervus mandibula berhasil; oleh karena itu blok

nervus insisive tidak diperlukan ketika blok-blok ini diberikan.

Gigi premolar, kaninus, dan insisivus lateral serta sentral, termasuk

jaringan lunak dan tulang bukalnya, terbius ketika dilakukan blok nervus

insisive.* Indikasi penting blok nervus insisive adalah apabila prosedur yang

dimaksud melibatkan kedua sisi kanan dan kiri mandibula. Hal ini adalah

keyakinan penulis bahwa blok alveolar inferior bilateral atau blok nervus

mandibula jarang diperlukan (kecuali dalam kasus prosedur bedah bilateral

mandibula) karena ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien selama dan setelah
prosedur. Jika perawatan gigi melibatkan prosedur bilateral pada prelomar

mandibula dan gigi anterior, blok nervus insisive bilateral dapat diberikan.

Langsung diperoleh anestesi pulpa, jaringan lunak bukal, dan tulang.

*premolar kedua mungkin tidak terbius dengan teknik ini jika foramen

mental terletak di bawah premolar pertama.

Jaringan lunak lingual tidak terbius dengan blok ini. Jika daerah jaringan lunak

lingual yang sangat terisolasi memerlukan anestesi, infiltrasi lokal dapat segera

dilakukan dengan injeksi menggunakan jarum pendek ukuran 27 melalui papilla

interdental pada bagian mesial dan distal gigi yang sedang dirawat. Karena

jaringan lunak bukal sudah dibius (blok nervus incisive), penetrasi bersifat

atraumatik. Larutan anestesi lokal harus dideponirkan dengan cara jarum

dimajukan melewati jaringan menuju lingual (Gbr. 14-32). Teknik ini

memberikan anestesi jaringan lunak lingual yang memadai kuretase dalam, root

planning, dan preparasi subgingiva. Jika dibutuhkan anestesi jaringan lunak

lingual, blok nervus alveolar atau mandibula diberikan pada sisi itu, dan blok

nervus insisive diberikan pada sisi kontralateral. Dengan cara ini, pasien tidak

mengalami anestesi bilateral lidah, yang merupakan pengalaman yang sangat

membingungkan bagi banyak pasien.

Gambar 14-32. Untuk mendapatkan anestesi lingual, setelah blok nervus insisive,
masukkan jarum di proksimal dari bukal, dan deponirkan anestesi saat jarum
dimajukan ke arah lingual

Metode lain untuk mendapatkan anestesi lingual setelah blok nervus

insisive adalah dengan memberikan blok nervus lingual parsial (Gbr. 14-33).

Menggunakan jarum panjang ukuran 25, deponirkan 0,3 hingga 0,6 mL anestesi

lokal di bawah mukosa lingual tepat di sebelah gigi yang akan dirawat. Ini

memberikan anestesi jaringan lunak lingual yang memadai untuk semua prosedur

gigi di area ini. Bahaya dalam prosedur ini adalah nervus lingual dapat

bersentuhan dengan jarum yang memicu sensasi "sengatan listrik" atau berbagai

tingkat parastesi.

Gambar 14-33. Tarik lidah untuk mendapatkan akses ke, dan tingkatkan
visibilitas, batas lingual mandibula.

Nama Umum Lainnya

Blok nervus mentalis (tidak tepat).

Saraf yang Dilumpuhkan

Mentalis dan insisive.

Area yang Mati Rasa (Gambar 14-34)

1. Membran mukosa bukal anterior hingga foramen mentalis, biasanya dari

premolar kedua hingga midline.

2. Bibir bawah dan kulit dagu

 3. Serabuta saraf pulpa premolar, kaninus, insisivus

Gambar 14-34. Area yang mati rasa oleh blok nervus insisive

Indikasi

1. Prosedur dental yang memerlukan anestesi pulpa gigi anterior mandibula

hingga foramen mentalis.

2. Apabila IANB tidak diindikasikan:

a. Apabila perawatan 6, 8, atau 10 gigi anterior (kaninus ke kaninus atau

premolar ke premolar), direkomendasikan blok nervus insisive sebagai

pengganti bilateral IANB.

Kontraindikasi

Infeksi atau inflamasi akut di area injeksi.

Kelebihan

1. Memberikan anestesi pulpa dan jaringan keras tanpa anestesi lingual (yang

mana tidak nyaman dan tidak diperlukan bagi kebanyakan pasien); berguna

sebagai pengganti IANB bilateral.

2. Tingkat keberhasilan tinggi.

Kekurangan

1. Tidak menimbulkan anestesi lingual. Jaringan lingual harus diinjeksi seperti

yang dijelaskan sebelumnya jika anestesi diinginkan.

 2. Anestesi parsial dapat terjadi di midline karena serabut saraf tumpang tindih

dengan sisi berlawanan (sangat jarang). Infiltrasi lokal 0,9 mL anestesi lokal

pada bukal dan lingual insisivus sentral mandibula mungkin diperlukan untuk

mendapatkan anestesi pulpa lengkap.

Aspirasi Positif. 5.7%.

Alternatif

1. Infiltrasi bukal untuk anestesi jaringan lunak bukal dan pulpa insisivus sentral

dan lateral.

2. Blok nervus alveolar inferior.

3. Blok nervus mandibula Gow-Gates.

4. Blok nervus mandibula mult tertutup Vazirani-Akinosi.

5. Injeksi ligamen periodontal.

Teknik

1. Direkomendasikan menggunakan jarum pendek ukuran 27.

2. Area insersi: Mukobukal fold pada atau anterior foramen mentalis.

3. Area target: Foramen mentalis, di mana nervus mentalis keluar dan di

dalamnya terletal nervus insisive.

4. Landmark: Premolar mandibula dan mukobukal fold.

5. Orientasi bevel: Mengarah ke tulang selama injeksi.

6. Prosedur

a. Asumsikan posisi yang benar.

(1) Untuk blok nervus insisive kanan atau kiri dan operator tangan kanan,

duduklah dengan nyaman di depan pasien sehingga jarum suntik dapat

ditempatkan ke dalam mulut di bawah garis pandang pasien (lihat

Gambar 14-28).
b. Posisi pasien.

(1) Posisikan pasien supine (disarankan) atau semisupine.

(2) Minta agar pasien menutup sebagian; hal ini memungkinkan akses

lebih mudah ke tempat injeksi.

c. Temukan foramen mental.

(1) Tempatkan jari telunjuk Anda di mukobukal fold dan tekan badan

mandibula di daerah molar pertama.

(2) Gerakkan jari Anda perlahan ke depan sampai tulang di bawah jari

Anda terasa tidak teratur dan agak cekung (Gambar 14-29).

(a) Tulang posterior dan anterior foramen mental halus; namun,

langsung di sekitar foramen lebih kasar disentuh.

(b) Foramen mentalis biasanya ditemukan di apeks premolar kedua.

Namun, dapat ditemukan anterior atau posterior dari bagian ini.

(c) Pasien mungkin berkomentar bahwa tekanan jari di daerah ini

menimbulkan rasa sakit ketika nervus mentalis tertekan pada

tulang.

(3) Jika radiografi tersedia, foramen mentalis dapat ditemukan dengan

mudah (Gbr. 14-30).

d. Siapkan jaringan di tempat suntikan:

(1) Keringkan dengan kasa steril.

(2) Oleskan antiseptik topikal (opsional).

(3) Oleskan anestesi topikal minimal 1 menit.

e. Dengan jari telunjuk kiri Anda, tarik bibir bawah dan jaringan lunak bukal

ke lateral (Gambar 14-35).

(1) Visibilitas ditingkatkan.

 (2) Jaringan yang tegang memungkinkan penetrasi atraumatik.

Gambar 14-35. Tarik bibir dan dapat meningkatkan akses dan memungkinkan
insersi jarum atraumatik.

f. Arahkan jarum suntik dengan bevel mengarah ke tulang.

g. Penetrasi membran mukosa di tempat injeksi, di kaninus atau premolar

pertama, arahkan jarum suntik ke foramen mentalis.

h. Masukkan jarum perlahan-lahan sampai foramen tercapai. Kedalaman

penetrasi adalah 5 sampai 6 mm. Agar blok nervus mentalis berhasil, tidak

perlu memasuki foramen mentalis atau berkontak dengan tulang.

i. Aspirasi dalam dua bidang.

j. Jika negatif, perlahan-lahan deponirkan 0,6 mL (kira-kira sepertiga

cartridge) selama 20 detik.

(1) Selama injeksi, pertahankan tekanan jari yang lembut langsung di atas

tempat injeksi untuk meningkatkan volume larutan masuk ke foramen

mentalis. Ini mungkin disertai dengan tekanan intraoral atau

ekstraoral.

(2) Jaringan di tempat injeksi harus menggembung, tetapi sangat sedikit.

k. Terus beri tekanan di tempat injeksi selama 2 menit.

l. Tunggu 3 hingga 5 menit sebelum memulai prosedur.

 (1) Anestesi nervus mentalis (bibir bawah, jaringan lunak bukal) diamati

dalam beberapa detik sejak deposisi.

(2) Anestesi nervus insisive membutuhkan waktu tambahan.

Tanda dan Gejala

1. Subjektif: Kesemutan atau mati rasa pada bibir bawah.

2. Objektif: Menggunakan electric pulp tester (EPT) dan tidak ada respon

terhadap output maksimal (80/80) pada dua tes berturut-turut setidaknya

berselang 2 menit sebagai "jaminan" keberhasilan anestesi pulpa pada gigi

nonpulpitik. 24,27,28

3. Objektif: Tidak ada rasa sakit yang dirasakan selama perawatan gigi.

Segi Keamanan

Regio ini secara anatomis "aman".

Pencegahan

Biasanya injeksi atraumatik kecuali jarum berkontak dengan periosteum

atau larutan dideponirkan terlalu cepat.

Kegagalan Anestesi

1. Volume larutan anestesi yang tidak memadai di foramen mentalis, kurangnya

anestesi pulpa. Untuk memperbaiki: Injeksikan kembali ke wilayah yang

tepat dan berikan tekanan di tempat injeksi.

2. Durasi tekanan yang tidak memadai setelah injeksi. Hal ini diperlukan agar

memberikan tekanan kuat pada tempat injeksi selama minimal 2 menit untuk

memaksa anestesi lokal masuk ke dalam foramen mentalis dan memberikan

anestesi premolar kedua, yang mungkin jauh dari foramen. Kegagalan

mencapai anestesi premolar kedua biasanya disebabkan oleh pemberian

tekanan yang tidak memadai setelah injeksi.

Komplikasi

1. Sedikit konsekuensi

2. Hematoma (perubahan warna kebiruan dan pembengkakan jaringan di tempat

injeksi). Darah dapat keluar dari titik tusukan jarum ke lipatan bukal.

Perawatan: Berikan tekanan langsung dengan kain kasa ke area perdarahan

minimal 2 menit (Lihat Gambar 17-2).

3. Parestesi bibir dan / atau dagu. Kontak jarum dengan nervus mentalis ketika

keluar dari foramen mentalis dapat menyebabkan sensasi "sengatan listrik"

atau tingkat parestsi yang bervariasi (jarang).

Tabel 14-1 merangkum berbagai teknik injeksi untuk gigi mandibula.

Tabel 14-2 merangkum volume yang direkomendasikan untuk berbagai teknik

injeksi.

Tabel 14-1 Gigi Mandibula dan Teknik Anestesi Lokal yang Tersedia
 
 Tabel 14-2 Rekomendasi Volume Larutan Anestesi Lokal untuk Teknik Injeksi
Mandibula