Diabetes mellitus (DM) adalah sekelompok gangguan metabolisme yang ditandai oleh

hiperglikemia dan kelainan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.

PATOFISIOLOGI

• DM tipe 1 (5% -10% dari kasus) biasanya berkembang di masa kanak-kanak atau dewasa
awal dan hasil dari penghancuran sel β pankreas yang dimediasi autoimun, yang
mengakibatkan defisiensi absolut insulin. Proses autoimun dimediasi oleh makrofag dan
limfosit T dengan autoantibodi terhadap antigen sel β (misalnya, antibodi sel pulau, antibodi
insulin).

• DM tipe 2 (90% kasus) ditandai dengan kombinasi beberapa derajat resistensi insulin dan
defisiensi insulin relatif. Resistensi insulin dimanifestasikan oleh peningkatan lipolisis dan
produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa hepatik, dan penurunan serapan
otot rangka glukosa.

• Penyebab diabetes yang tidak umum (1% -2% kasus) termasuk gangguan endokrin
(misalnya, akromegali, sindrom Cushing), diabetes mellitus gestasional (GDM), penyakit
pada pankreas eksokrin (misalnya, pankreatitis), dan obat-obatan (misalnya, glukokortikoid ,
pentamidin, niasin, α-interferon).

• Komplikasi mikrovaskular meliputi retinopati, neuropati, dan nefropati. Komplikasi

makrovaskular termasuk penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit pembuluh darah
perifer.

PRESENTASI KLINIS

TIPE 1 DIABETES MELLITUS

• Gejala awal yang paling umum adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat
badan, dan kelesuan disertai dengan hiperglikemia.

• Individu seringkali kurus dan cenderung mengalami ketoasidosis diabetik jika insulin
ditahan atau dalam kondisi stres berat.

• Antara 20% dan 40% pasien datang dengan ketoasidosis diabetikum setelah beberapa hari
poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan.
TYPE 2 DIABETES MELLITUS

• Pasien sering asimptomatik dan dapat didiagnosis sekunder dengan tes darah yang tidak
berhubungan.

• Kelesuan, poliuria, nokturia, dan polidipsia dapat terjadi. Penurunan berat badan yang
signifikan lebih jarang terjadi; lebih sering, pasien kelebihan berat badan atau obesitas.

DIAGNOSA

• Kriteria untuk diagnosis DM meliputi salah satu dari yang berikut:

1. A1C sebesar 6,5% atau lebih.

2. Puasa (tanpa asupan kalori selama setidaknya 8 jam) glukosa plasma 126 mg / dL (7,0
mmol / L) atau lebih.

3. Glukosa plasma dua jam 200 mg / dL (11,1 mmol / L) atau lebih selama tes toleransi
glukosa oral (OGTT) menggunakan muatan glukosa yang setara dengan 75 g glukosa
anhidrat yang dilarutkan dalam air.

4. Konsentrasi glukosa plasma acak 200 mg / dL (11,1 mmol / L) atau lebih dengan gejala
klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemik.

Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas, kriteria 1 sampai 3 harus dikonfirmasi dengan
pengujian ulang.

AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ACE, American College of

Endocrinology; ADA, Asosiasi Diabetes Amerika.

Tujuan glikemik yang lebih ketat mungkin sesuai jika dilakukan tanpa hipoglikemia yang
signifikan atau efek samping. Tujuan yang kurang ketat mungkin juga sesuai dalam beberapa
situasi.

Pengukuran glukosa postprandial harus dilakukan 1 hingga 2 jam setelah dimulainya makan,
umumnya waktu tingkat puncak pada pasien dengan diabetes.

Glukosa plasma puasa normal (FPG) kurang dari 100 mg / dL (5,6 mmol / L).

• Glukosa puasa yang terganggu (IFG) adalah FPG 100 hingga 125 mg / dL (5,6-6,9 mmol /
L).
• Toleransi glukosa terganggu (IGT) didiagnosis ketika sampel OGTT 2 jam postload adalah
140 hingga 199 mg per dL (7,8-11,0 mmol / L).

• Wanita hamil harus menjalani penilaian risiko GDM pada kunjungan prenatal pertama dan
menjalani tes glukosa jika berisiko tinggi (misalnya, riwayat keluarga positif, riwayat GDM
pribadi, obesitas, atau anggota kelompok etnis berisiko tinggi).

PENGOBATAN

• Tujuan Pengobatan: Memperbaiki gejala, mengurangi risiko komplikasi mikrovaskular dan

makrovaskular, mengurangi kematian, dan meningkatkan kualitas hidup. Kadar glukosa dan
A1C plasma yang diinginkan tercantum pada Tabel 19-1.

PENDEKATAN UMUM

• Pengobatan dini dengan glikemia mendekati normal mengurangi risiko komplikasi penyakit
mikrovaskular, tetapi manajemen agresif faktor risiko kardiovaskular (yaitu, penghentian
merokok, pengobatan dislipidemia, kontrol tekanan darah intensif [BP], dan terapi
antiplatelet) diperlukan untuk mengurangi penyakit makrovaskular risiko.

• Perawatan yang tepat membutuhkan penetapan tujuan untuk kadar glikemia, TD, dan lipid;
pemantauan rutin untuk komplikasi; modifikasi diet dan olahraga; pemonitoran glukosa darah
(SMGD) yang sesuai; dan penilaian laboratorium.

TERAPI NONFARMAKOLOGI

• Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Untuk DM tipe 1, fokusnya
adalah pada pengaturan insulin secara fisiologis dengan diet seimbang untuk mencapai dan
mempertahankan berat badan yang sehat. Rencana makan harus cukup karbohidrat dan
rendah lemak jenuh, dengan fokus pada makanan seimbang. Pasien dengan DM tipe 2 sering
memerlukan pembatasan kalori untuk menurunkan berat badan.

• Latihan aerobik dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan kontrol glikemik dan dapat
mengurangi faktor risiko kardiovaskular, berkontribusi terhadap penurunan atau
pemeliharaan berat badan, dan meningkatkan kesejahteraan.
TERAPI FARMAKOLOGI: INFORMASI OBAT KELAS

Insulin (Tabel 19-2, 19-3)

• Insulin reguler memiliki onset aksi yang relatif lambat ketika diberikan secara subkutan
(SC), membutuhkan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mencapai kontrol glukosa
postprandial yang optimal dan mencegah hipoglikemia pasca-makan yang tertunda.

• Insulin Lispro, aspart, dan glulisine adalah analog yang lebih cepat diserap, memuncak
lebih cepat, dan memiliki durasi kerja yang lebih pendek daripada insulin biasa. Hal ini
memungkinkan pemberian dosis yang lebih nyaman dalam waktu 10 menit setelah makan
(daripada 30 menit sebelumnya), menghasilkan kemanjuran yang lebih baik dalam
menurunkan glukosa darah postprandial daripada insulin reguler pada DM tipe 1, dan
meminimalkan hipoglikemia pasca-makan yang tertunda.

• Netamin protamin Hagedorn (NPH) bertindak sedang. Variabilitas dalam penyerapan,

persiapan yang tidak konsisten oleh pasien, dan perbedaan farmakokinetik yang melekat
dapat berkontribusi pada respons glukosa labil, hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia
puasa.

• Glargine dan detemir adalah analog insulin manusia jangka panjang “tanpa puncak” yang
menghasilkan lebih sedikit hipoglikemia nokturnal dibandingkan insulin NPH ketika
diberikan pada waktu tidur.

• Pada DM tipe 1, kebutuhan insulin rata-rata harian adalah 0,5 hingga 0,6 unit / kg.
Persyaratan dapat jatuh ke 0,1 hingga 0,4 unit / kg pada fase bulan madu. Dosis yang lebih
tinggi (0,5-1 unit / kg) diperlukan selama penyakit akut atau ketosis. Pada DM tipe 2, kisaran
dosis 0,7 hingga 2,5 unit / kg sering diperlukan untuk pasien dengan resistensi insulin yang
signifikan.

• Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping insulin yang paling umum.
Pengobatan hipoglikemia adalah sebagai berikut:

✓ Glukosa (10–15 g) diberikan secara oral untuk pasien yang sadar.

✓ Dextrose IV mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak sadar.

✓ Glukagon, 1 g intramuskuler, lebih disukai pada pasien yang tidak sadar ketika akses IV
tidak dapat dilakukan.
Agonis Glukagon Peptida 1 (GLP-1)

• Exenatide (Byetta, Bydureon) meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi produksi

glukosa hepatik. Ini juga meningkatkan rasa kenyang, memperlambat pengosongan lambung,
dan mendorong penurunan berat badan. Ini secara signifikan mengurangi kunjungan glukosa
postprandial tetapi hanya memiliki efek sederhana pada FPG. Pengurangan A1C rata-rata
adalah ~ 0,9% dengan exenatide dua kali sehari.

✓Byetta: Dosis awal 5 mg SC dua kali sehari, dititrasi menjadi 10 mcg dua kali sehari dalam
1 bulan jika diperlukan dan sesuai toleransi. Suntikkan 0 hingga 60 menit sebelum makan
pagi dan malam.

✓Bydureon: Produk rilis-diperpanjang diberikan sebagai 2 mg SC sekali seminggu setiap

saat, dengan atau tanpa makanan.

Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan diare. Reaksi di tempat injeksi
(nodul, eritema) dapat terjadi dengan produk pelepasan yang diperpanjang.

• Liraglutide (Victoza) memiliki efek farmakologis dan efek samping yang mirip dengan
exenatide. Waktu paruh yang lebih lama memungkinkan dosis sekali sehari. Pengurangan
A1C rata-rata adalah ~ 1,1%, dan liraglutide menurunkan FPG dan kadar glukosa
postprandial sebesar 25 hingga 40 mg / dL (1,4-2,2 mmol / L). Dosis: Mulailah dengan 0,6
mg SC sekali sehari (tidak tergantung makanan) selama minimal 1 minggu, kemudian naik
menjadi 1,2 mg setiap hari selama minimal 1 minggu. Jika perlu, tingkatkan dosis maksimum
1,8 mg setiap hari setelah setidaknya 1 minggu.

Amylinomimetic

• Pramlintide (Symlin) menekan sekresi glukagon postprandial tinggi yang tidak tepat,
mengurangi kunjungan glukosa prandial, meningkatkan rasa kenyang, dan memperlambat
pengosongan lambung. Ini memiliki sedikit efek pada FPG. Pengurangan A1C rata-rata
adalah ~ 0,6%, tetapi mengoptimalkan insulin bersamaan dapat menurunkan A1C lebih
lanjut. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan anoreksia. Ini tidak
menyebabkan hipoglikemia ketika digunakan sendiri tetapi hanya diindikasikan pada pasien
yang menerima insulin, sehingga hipoglikemia dapat terjadi. Jika dosis insulin prandial
digunakan, kurangi 30% hingga 50% ketika pramlintide mulai meminimalkan hipoglikemia
berat. Pada DM tipe 2, dosis awal adalah 60 mcg SC sebelum makan utama; titrasi hingga
120 mcg per dosis sebagai ditoleransi dan sesuai jaminan berdasarkan kadar glukosa plasma
postprandial. Pada DM tipe 1, mulailah dengan 15 mcg priorto setiap kali makan, titrasi
dalam kenaikan 15 mcg hingga maksimum 60 mcg sebelum setiap makan jika ditoleransi dan
dijamin .

Sulfonilurea

• Sulfonilurea mengerahkan tindakan hipoglikemik dengan merangsang sekresi insulin

pankreas. Semua sulfonilurea sama-sama efektif dalam menurunkan glukosa darah ketika
diberikan dalam dosis yang sama. Rata-rata, A1C turun 1,5% menjadi 2% dengan
pengurangan FPG dari 60 menjadi 70 mg / dL (3,3-3,9 mmol / L).

• Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah dengan obat
paruh panjang. Orang-orang yang berisiko tinggi termasuk orang tua, orang-orang dengan
kekurangan ginjal atau penyakit hati lanjut, dan mereka yang tidak makan, berolahraga
dengan penuh semangat, atau kehilangan sejumlah besar berat badan. Peningkatan berat
badan biasa terjadi; efek samping yang kurang umum termasuk ruam kulit, anemia hemolitik,
gangguan GI, dan kolestasis. Hiponatremia paling sering terjadi pada klorpropamid tetapi
juga telah dilaporkan dengan tolbutamid.

• Dosis awal yang dianjurkan (Tabel 19-4) harus dikurangi pada pasien usia lanjut yang
mungkin memiliki gangguan fungsi ginjal atau hati. Dosis dapat dititrasi segera setiap 2
minggu (interval yang lebih lama dengan klorpropamid) untuk mencapai tujuan glikemik.

Secretagogues Insulin kerja singkat (Meglitinides)

• Mirip dengan sulfonilurea, meglitinida menurunkan glukosa dengan merangsang sekresi

insulin pankreas, tetapi pelepasan insulin bergantung pada glukosa dan berkurang pada
konsentrasi glukosa darah rendah. Risiko hipoglikemik tampaknya lebih sedikit dengan
meglitinida dibandingkan dengan sulfonilurea. Pengurangan A1C rata-rata adalah 0,8%
menjadi 1%. Agen ini dapat digunakan untuk memberikan peningkatan sekresi insulin selama
makan (bila diperlukan) pada pasien yang dekat dengan tujuan glikemik. Mereka harus
diberikan sebelum makan (hingga 30 menit sebelumnya). Jika makan dilewati, obat juga
harus dilewati.

✓ Repaglinide (Prandin): Mulailah dengan 0,5 hingga 2 mg per oral dengan maksimum 4 mg
per makanan (hingga empat kali sehari atau 16 mg / hari).
✓ Nateglinide (Starlix): 120 mg per oral tiga kali sehari sebelum makan. Dosis awal dapat
diturunkan menjadi 60 mg per makan pada pasien yang mendekati A1C tujuan.

Biguanides

• Metformin meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan hati dan perifer (otot),
memungkinkan peningkatan penyerapan glukosa. Ini mengurangi tingkat A1C sebesar 1,5%
menjadi 2%, tingkat FPG 60 hingga 80 mg / dL (3,3-4,4 mmol / L), dan mempertahankan
kemampuan untuk mengurangi tingkat FPG ketika sangat tinggi (> 300 mg / dL atau> 16,7
mmol / L). Metformin mengurangi trigliserida plasma dan kolesterol low-density lipoprotein
(LDL) sebesar 8% menjadi 15% dan sedikit meningkatkan kolesterol high-density lipoprotein
(HDL) (2%). Itu tidak menyebabkan hipoglikemia ketika digunakan sendiri.

• Metformin logis pada pasien DM tipe 2 kelebihan berat badan / obesitas (jika ditoleransi
dan tidak dikontraindikasikan) karena merupakan satu-satunya obat antihiperglikemik oral
yang terbukti mengurangi risiko kematian total.

• Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut, gangguan perut, diare, dan
anoreksia. Efek-efek ini dapat diminimalisir dengan titrasi dosis secara perlahan dan
membawanya dengan makanan. Metformin extended-release (Glucophage XR) dapat
mengurangi efek samping GI. Asidosis laktat jarang terjadi dan dapat diminimalkan dengan
menghindari penggunaan pada pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum 1,4 mg / dL
atau lebih [≥124 μmol / L] pada wanita dan 1,5 mg / dL atau lebih [≥133 μmol / L] di laki-
laki), gagal jantung kongestif, atau kondisi predisposisi hipoksemia atau asidosis laktik
bawaan.

✓ Metformin, segera lepas: Mulai 500 mg per oral dua kali sehari dengan makanan terbesar
dan naik 500 mg per minggu sebagaimana ditoleransi hingga mencapai tujuan glikemik atau
2500 mg / hari. Metformin 850 mg dapat dipakai sekali sehari dan kemudian ditingkatkan
setiap 1 hingga 2 minggu hingga maksimum 850 mg tiga kali sehari (2550 mg / hari).

✓ Metformin extended-release (Glucophage XR): Mulailah dengan 500 mg per oral dengan
makan malam dan naik 500 mg setiap minggu sebagaimana ditoleransi dengan dosis malam
tunggal maksimum 2000 mg / hari. Pemberian dua atau tiga kali sehari dapat mengurangi
efek samping GI dan meningkatkan kontrol glikemik. Tablet 750 mg dapat dititrasi setiap
minggu hingga dosis maksimum 2250 mg / hari.

Thiazolidinediones (Glitazones)
• Agen-agen ini meningkatkan sensitivitas insulin dalam jaringan otot, hati, dan lemak secara
tidak langsung. Insulin harus hadir dalam jumlah yang signifikan. Ketika diberikan selama 6
bulan pada dosis maksimal, pioglitazone dan rosiglitazone mengurangi A1C sebesar ~ 1,5%
dan FPG sebesar 60 hingga 70 mg / dL (3,3-3,9 mmol / L). Efek maksimal mungkin tidak
terlihat sampai 3 sampai 4 bulan terapi.

• Pioglitazone menurunkan trigliserida plasma sebesar 10% hingga 20%, sedangkan

rosiglitazone cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak menyebabkan peningkatan
yang signifikan dalam kolesterol LDL, sedangkan kolesterol LDL dapat meningkat 5%
hingga 15% dengan rosiglitazone.

• Retensi cairan dapat terjadi, dan edema perifer dilaporkan pada 4% hingga 5% pasien.
Ketika digunakan dengan insulin, insiden edema adalah ~ 15%. Glitazon dikontraindikasikan
pada pasien dengan gagal jantung New York Heart Association kelas III atau IV dan harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung kelas I atau II atau penyakit
jantung lain yang mendasarinya.

• Menambah berat badan 1,5 hingga 4 kg bukanlah hal yang biasa. Jarang, kenaikan berat
badan dalam jumlah besar dapat menyebabkan penghentian terapi. Glitazon juga telah
dikaitkan dengan cedera hati, peningkatan fraktur, dan sedikit peningkatan risiko kanker
kandung kemih.

✓ Pioglitazone (Actos): Mulai dengan 15 mg oral sekali sehari; dosis maksimum 45 mg /

hari.

✓ Rosiglitazone (Avandia): Mulailah dengan 2 hingga 4 mg oral sekali sehari; dosis

maksimum 8 mg / hari. Dosis 4 mg dua kali sehari dapat mengurangi A1C sebesar 0,2%
menjadi 0,3% lebih dari 8 mg yang diminum sekali sehari.

Inhibitor α-Glucosidase

• Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks dalam usus kecil,
memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efek bersihnya adalah pengurangan glukosa
postprandial (40-50 mg / dL; 2,2-2,8 mmol / L) dengan FBG yang relatif tidak berubah (~
pengurangan 10%). Kemanjurannya sedang, dengan pengurangan A1C rata-rata 0,3%
menjadi 1%. Kandidat yang baik untuk obat ini adalah pasien yang mendekati level A1C
target dengan level FPG mendekati normal tetapi level postprandial tinggi.
• Efek samping yang paling umum adalah perut kembung, kembung, ketidaknyamanan perut,
dan diare, yang dapat diminimalkan dengan titrasi dosis lambat. Jika hipoglikemia terjadi
ketika digunakan dalam kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonylurea atau insulin),
produk oral atau glukosa parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat
akan menghambat penguraian dan penyerapan molekul gula yang lebih kompleks (misalnya
sukrosa).

✓ Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset): Mulai terapi dengan dosis sangat rendah (25 mg
per oral dengan sekali makan sehari) dan tingkatkan secara bertahap (selama beberapa bulan)
hingga maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk pasien dengan berat 60 kg atau lebih , atau
100 mg tiga kali sehari untuk pasien di atas 60 kg. Obat harus diminum dengan gigitan
pertama kali makan sehingga obat tersebut hadir untuk menghambat aktivitas enzim.

Inhibitor Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4)

• Inhibitor DPP-4 secara parsial mengurangi glukagon yang meningkat secara tidak tepat
setelah pemberian obat dan merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa.
Pengurangan A1C rata-rata 0,7% menjadi 1% pada dosis maksimum.

• Obat-obatan dapat ditoleransi dengan baik, berat badan netral, dan tidak menyebabkan efek
samping GI. Hipoglikemia ringan dapat terjadi, tetapi inhibitor DPP-4 tidak meningkatkan
risiko hipoglikemia sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan obat-obatan yang
memiliki insiden hipoglikemia rendah. Urtikaria dan / atau edema wajah dapat terjadi pada
1% pasien, dan penghentian diperlukan. Kasus langka sindrom Stevens-Johnson telah
dilaporkan. Saxagliptin menyebabkan pengurangan terkait dosis dalam jumlah limfosit
absolut; penghentian harus dipertimbangkan jika infeksi berkepanjangan terjadi.

✓ Sitagliptin (Januvia): Dosis normal 100 mg oral sekali sehari. Gunakan 50 mg setiap hari
jika CLcr 30 hingga 50 mL / menit dan 25 mg setiap hari jika CLcr kurang dari 30 mL /
menit.

✓ Saxagliptin (Onglyza): Dosis normal 5 mg setiap hari. Kurangi menjadi 2,5 mg setiap hari
jika CLcr kurang dari 50 mL / menit atau inhibitor CYP-3A4 / 5 yang kuat digunakan secara
bersamaan.

✓ Linagliptin (Tradjenta): 5 mg oral setiap hari; penyesuaian dosis tidak diperlukan dalam
insufisiensi ginjal atau dengan terapi obat secara bersamaan.
✓ Alogliptin (Nesina): Dosis normal 25 mg sekali sehari. Kurangi menjadi 12,5 mg setiap
hari ketika CLcr kurang dari 60 mL / menit dan 6,25 mg ketika CLcr kurang dari 30 mL /
menit.

Asam Bile Sequestran

• Colesevelam (Welchol) mengikat asam empedu dalam lumen usus, mengurangi kumpulan
asam empedu untuk reabsorpsi. Mekanismenya dalam menurunkan kadar glukosa plasma
tidak diketahui.

• Pengurangan A1C dari baseline adalah ~ 0,4% ketika colesevelam 3,8 g / hari ditambahkan
ke metformin, sulfonilurea, atau insulin yang stabil. FPG berkurang secara sederhana sebesar
5 hingga 10 mg / dL (0,3-0,6 mmol / L). Colesevelam juga dapat mengurangi kolesterol LDL
sebesar 12% hingga 16% pada pasien dengan DM tipe 2. Trigliserida dapat meningkat bila
dikombinasikan dengan sulfonilurea atau insulin, tetapi tidak dengan metformin.
Colesevelam adalah berat netral.

• Efek samping yang paling umum adalah konstipasi dan dispepsia; itu harus diambil dengan
sejumlah besar air. Colesevelam memiliki beberapa interaksi obat-obat terkait penyerapan.

• Dosis colesevelam untuk DM tipe 2 adalah enam tablet 625 mg setiap hari (total 3,75 g /
hari); dapat dibagi menjadi tiga tablet dua kali sehari jika diinginkan. Berikan setiap dosis
dengan makanan karena colesevelam mengikat empedu yang dikeluarkan selama makan.

FARMAKOTERAPI TIPE 1 DIABET MELLITUS

• Semua pasien DM tipe 1 membutuhkan insulin, tetapi jenis dan cara persalinan berbeda di
antara pasien dan dokter. Terapi harus berupaya mencocokkan asupan karbohidrat dengan
proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan olahraga. Intervensi diet harus
memungkinkan pasien untuk hidup normal seperti kehidupan mungkin. Semua pasien yang
menerima insulin harus memiliki pendidikan yang luas dalam pengenalan dan perawatan
hipoglikemia.

• Gbr. 19–1 menggambarkan hubungan antara konsentrasi glukosa dan sekresi insulin selama
sehari dan bagaimana berbagai rejimen insulin dan amylinomimetik dapat diberikan. Waktu
onset insulin, puncak, dan durasi efek harus sesuai dengan pola makan dan jadwal olahraga
untuk mencapai nilai glukosa darah mendekati normal sepanjang hari.
• Regimen dua injeksi harian yang secara kasar dapat mendekati sekresi insulin fisiologis
adalah injeksi campuran-campuran dari dosis pagi insulin jangka menengah (misalnya, NPH)
dan insulin reguler sebelum sarapan dan lagi sebelum makan malam (lihat Gambar 19– 1, no.
1). Ini mengasumsikan bahwa insulin kerja sementara pagi memberikan insulin basal untuk
hari itu dan mencakup makan siang, insulin reguler pagi meliputi sarapan, insulin kerja
menengah malam memberikan insulin basal untuk sisa hari, dan insulin reguler malam
meliputi makan malam. Pasien dapat mulai dengan 0,6 unit / kg / hari, dengan dua pertiga
diberikan pada pagi hari dan sepertiga di malam hari. Insulin kerja-sedang (misalnya, NPH)
harus terdiri dua pertiga dari dosis pagi dan setengah dari dosis malam. Namun kebanyakan
pasien tidak cukup dapat diprediksi dalam jadwal dan asupan makanan mereka untuk
memungkinkan kontrol glukosa yang ketat dengan pendekatan ini. Jika glukosa puasa di pagi
hari terlalu tinggi atau hipoglikemia terjadi pada jam-jam awal tidur, dosis NPH malam dapat
dipindahkan ke waktu tidur (sekarang tiga suntikan total per hari). Pendekatan ini
meningkatkan kontrol glikemik dan dapat mengurangi hipoglikemia secara memadai untuk
pasien yang tidak dapat mengikuti rejimen yang lebih intens.

• Konsep basal-bolus berupaya mereplikasi fisiologi insulin normal dengan memberikan

insulin kerja menengah atau panjang sebagai komponen dasar dan insulin kerja cepat sebagai
bolus atau porsi sebelum makan (lihat Gambar 19-1, no. 2, 3, 4, dan 5). Terapi intensif
menggunakan pendekatan ini direkomendasikan untuk semua pasien dewasa pada saat
diagnosis untuk memperkuat pentingnya kontrol glikemik dari awal pengobatan. Pasien
sesekali dengan periode bulan madu yang diperpanjang mungkin membutuhkan terapi yang
kurang intensif pada awalnya tetapi harus dikonversi menjadi terapi basal-bolus pada
permulaan labilitas glikemik.

• Komponen insulin basal dapat diberikan oleh NPH atau detemir sekali atau dua kali sehari,
atau insulin glargine sekali sehari. Kebanyakan pasien DM tipe 1 memerlukan dua suntikan
semua insulin kecuali insulin glargine. Insulin glargine dan insulin detemir adalah insulin
basal yang paling layak untuk kebanyakan pasien dengan DM tipe 1.

• Komponen bolus atau insulin prandial diberikan sebelum makan dengan insulin reguler,
insulin lispro, insulin aspart, atau insulin glulisine. Onset cepat dan durasi pendek dari analog
insulin kerja cepat lebih dekat mereplikasi fisiologi normal daripada insulin biasa, yang
memungkinkan pasien untuk memvariasikan jumlah insulin yang disuntikkan berdasarkan
tingkat SMBG praprandial, tingkat aktivitas mendatang, dan asupan karbohidrat yang
diantisipasi. Sebagian besar pasien mulai dengan dosis insulin yang ditentukan secara
preprandi yang bervariasi berdasarkan algoritma insulin. Penghitungan karbohidrat adalah
alat yang efektif untuk menentukan jumlah insulin kerja cepat yang akan disuntikkan sebelum
waktunya.

• Sekitar 50% dari total dosis insulin harian harus berupa insulin basal dan 50% insulin bolus,
dibagi menjadi dosis sebelum makan. Sebagai contoh, pasien dapat mulai dengan ~ 0,6 unit /
kg / hari insulin, dengan insulin basal 50% dari total dosis dan insulin prandial 20% dari total
dosis sebelum sarapan, 15% sebelum makan siang, dan 15% sebelum makan malam.
Sebagian besar pasien memerlukan dosis harian total antara 0,5 dan 1 unit / kg / hari.

• Terapi pompa infus insulin subkutan kontinu (umumnya menggunakan insulin lispro atau
aspart untuk mengurangi agregasi) adalah bentuk pemberian insulin yang paling canggih
(lihat Gambar 19-1, no. 6). Dosis insulin basal dapat bervariasi, terkait dengan perubahan
kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien tertentu, fitur infus insulin subkutan yang terus
menerus ini memungkinkan kontrol glikemik yang lebih besar. Namun, itu membutuhkan
perhatian yang lebih besar pada detail dan frekuensi SMBG daripada rejimen basal-bolus
dengan empat suntikan setiap hari.

• Pramlintide mungkin sesuai pada pasien DM tipe 1 yang terus memiliki kontrol
postprandial yang tidak menentu meskipun penerapan strategi ini (lihat Gambar 19-1, no. 7).
Pada awal terapi, setiap dosis insulin prandial harus dikurangi 30% hingga 50% untuk
mencegah hipoglikemia. Pramlintide harus dititrasi berdasarkan efek samping GI dan tujuan
glikemik postprandial.

FARMAKOTERAPI TIPE 2 DIABET MELLITUS

• Pasien simtomatik pada awalnya mungkin memerlukan insulin atau terapi kombinasi oral
untuk mengurangi toksisitas glukosa (yang dapat mengurangi sekresi insulin sel-B dan
memperburuk resistensi insulin).

• Pasien dengan A1C 7% atau kurang biasanya dirawat dengan langkah-langkah gaya hidup
terapi dan agen yang tidak akan menyebabkan hipoglikemia. Mereka yang A1C lebih besar
dari 7% tetapi kurang dari 8,5% pada awalnya dapat diobati dengan agen oral tunggal atau
terapi kombinasi. Pasien dengan nilai A1C awal yang lebih tinggi dapat mengambil manfaat
dari terapi awal dengan dua agen oral atau insulin. Pasien dengan nilai A1C awal yang lebih
tinggi dapat mengambil manfaat dari terapi awal dengan dua agen oral atau bahkan insulin.
• Pasien obesitas (> 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi harus dimulai dengan
metformin pada awalnya, dititrasi hingga ~ 2.000 mg / hari. Glitazone dapat digunakan pada
pasien yang tidak toleran atau memiliki kontraindikasi terhadap metformin.

• Pasien dengan berat badan hampir normal mungkin lebih baik dirawat dengan insulin
secretagogues, walaupun metformin akan bekerja pada populasi ini.

• Ketika penyakit berlanjut pada terapi metformin, sekretagog insulin seperti sulfonilurea
sering ditambahkan; Namun, pilihan yang lebih baik untuk mempertahankan pengurangan
A1C adalah glitazone atau agonis GLP-1, tetapi masing-masing juga memiliki keterbatasan.

• Ketika terapi awal tidak lagi menjaga pasien pada tujuan, menambahkan satu agen mungkin
tepat jika A1C dekat dengan tujuan. Jika A1C lebih besar dari 1% hingga 1,5% di atas
sasaran, beberapa agen oral atau terapi insulin mungkin sesuai.

• Terapi rangkap tiga sering terdiri dari metformin, sulfonylurea, dan glitazone atau
penghambat DPP-4. Alternatif logis adalah metformin, glitazone, dan agonis GLP-1.
Inhibitor DPP-4 dapat menjadi alternatif untuk agonis GLP-1 jika produk injeksi tidak
disukai.

• Terapi insulin harus dipertimbangkan jika A1C lebih besar dari 8,5% hingga 9% pada
beberapa terapi. Sulfonilurea sering dihentikan ketika insulin ditambahkan dan sensitizer
insulin dilanjutkan.

• Hampir semua pasien akhirnya menjadi insulinopenic dan membutuhkan terapi insulin.
Pasien sering dialihkan ke insulin dengan menggunakan suntikan sebelum tidur dari insulin
kerja menengah atau panjang dengan agen oral yang digunakan terutama untuk kontrol
glikemik pada siang hari. Ini menghasilkan lebih sedikit hiperinsulinemia di siang hari dan
penambahan berat badan yang lebih sedikit daripada memulai insulin prandial atau insulin
dua kali sehari. Sensitizer insulin biasanya digunakan dengan insulin karena sebagian besar
pasien resisten insulin.

• Ketika kombinasi antara insulin sebelum tidur dan obat oral siang hari gagal, rejimen
insulin dosis ganda harian konvensional dengan sensitizer insulin dapat dicoba. Jika ini tidak
berhasil, suntikan bolus dapat diberikan dengan makanan terbesar kedua pada hari itu, dengan
total tiga suntikan. Setelah ini, model basal-bolus standar diikuti. Pilihan perawatan lain juga
tersedia.
PENGOBATAN KOMPLIKASI

Retinopati

• Pasien dengan retinopati yang sudah mapan harus diperiksa oleh dokter spesialis mata
setidaknya setiap 6 hingga 12 bulan. Retinopati latar belakang dini dapat berbalik dengan
kontrol glikemik yang lebih baik dan kontrol tekanan darah yang dioptimalkan. Penyakit
yang lebih lanjut tidak akan sepenuhnya pulih dengan kontrol yang lebih baik, dan
pengurangan glukosa yang agresif dapat memperburuk retinopati secara akut. Fotokoagulasi
laser telah secara nyata meningkatkan pengawetan penglihatan pada pasien diabetes.

Sakit saraf

• Neuropati perifer simetris distal adalah komplikasi paling umum pada pasien DM tipe 2.
Parestesi, mati rasa, atau nyeri mungkin merupakan gejala yang dominan. Kaki yang terlibat
jauh lebih sering daripada tangan. Kontrol glikemik yang ditingkatkan adalah pengobatan
utama dan dapat meringankan beberapa gejala. Terapi farmakologis bersifat simtomatik dan
empiris, termasuk antidepresan trisiklik dosis rendah, antikonvulsan (mis., Gabapentin,
pregabalin, dan jarang carbamazepine), duloxetine, venlafaxine, topikal capsaicin, dan
berbagai analgesik, termasuk berbagai obat anti-inflamasi steroid nonsteroid.

• Gastroparesis bisa parah dan melemahkan. Peningkatan kontrol glikemik, penghentian obat-
obatan yang memperlambat motilitas lambung, dan penggunaan metoklopramide (lebih
disukai hanya beberapa hari pada satu waktu) atau eritromisin dapat membantu.

• Pasien dengan hipotensi ortostatik mungkin memerlukan mineralokortikoid atau agonis

adrenergik.

• Diabetik diabetik biasanya nokturnal dan sering berespons terhadap antibiotik 10 hingga 14
hari seperti doksisiklin atau metronidazol. Octreotide mungkin berguna dalam kasus yang
tidak responsif.

• Disfungsi ereksi sering terjadi, dan terapi awal harus mencakup uji coba inhibitor
fosfodiesterase-5 oral (misalnya, sildenafil, vardenafil, atau tadalafil).

Nefropati
• Kontrol glukosa dan BP paling penting untuk pencegahan nefropati, dan kontrol BP paling
penting untuk memperlambat perkembangan nefropati yang sudah mapan.

• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blocker telah

menunjukkan kemanjuran dalam mencegah perkembangan klinis penyakit ginjal pada pasien
dengan diabetes. Diuretik sering diperlukan karena keadaan volume yang diperluas dan
direkomendasikan terapi lini kedua.

Penyakit Vaskular Perifer dan Bisul Kaki

• Klaudikasio dan ulkus kaki yang tidak sembuh sering terjadi pada DM tipe 2. Penghentian
merokok, koreksi dislipidemia, dan terapi antiplatelet adalah strategi perawatan yang penting.

• Cilostazol (Pletal) mungkin berguna pada pasien tertentu. Revaskularisasi berhasil

dilakukan pada beberapa pasien.

• Debridemen lokal dan perawatan alas kaki dan kaki yang tepat adalah penting dalam
perawatan dini lesi kaki. Perawatan topikal dan tindakan lain mungkin bermanfaat pada lesi
yang lebih lanjut.

Penyakit jantung koroner

• Intervensi faktor-risiko ganda (pengobatan dislipidemia dan hipertensi, berhenti merokok,

dan terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskular.

• Pedoman Pendidikan Panel Nasional Program Dewasa Pengobatan Kolesterol III (lihat Bab
8) mengklasifikasikan DM sebagai ekivalen risiko penyakit jantung koroner, dan tujuan
kolesterol LDL kurang dari 100 mg / dL (<2,59 mmol / L). Tujuan LDL opsional pada pasien
berisiko tinggi adalah kurang dari 70 mg / dL (<1,81 mmol / L). Setelah sasaran LDL
tercapai (biasanya dengan statin), pengobatan trigliserida tinggi (≥200 mg / dL [<1,81 mmol /
L]) dipertimbangkan. Tujuan non-HDL untuk pasien dengan DM kurang dari 130 mg / dL
(<3,36 mmol / L). Niacin atau fibrate dapat ditambahkan untuk mencapai tujuan itu jika
trigliserida adalah 201 hingga 499 mg / dL (2,27-5,64 mmol / L). Pedoman pengobatan
kolesterol yang direvisi dirilis pada akhir 2013.

• The American Diabetes Association merekomendasikan tujuan BP kurang dari 140/80 mm

Hg pada pasien dengan DM. Penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin
umumnya direkomendasikan untuk terapi awal. Banyak pasien memerlukan beberapa agen,
jadi diuretik, blocker saluran kalsium, dan β-blocker berguna sebagai agen kedua dan ketiga.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Untuk mengikuti kontrol glikemik jangka panjang selama 3 bulan sebelumnya, ukur A1C
setidaknya dua kali setahun pada pasien yang memenuhi tujuan pengobatan dengan rejimen
terapi yang stabil.

• Terlepas dari rejimen insulin yang dipilih, buat penyesuaian berat total dosis insulin harian
berdasarkan pengukuran dan gejala A1C seperti poliuria, polidipsia, dan penambahan atau
penurunan berat badan. Penyesuaian insulin yang lebih baik dapat ditentukan berdasarkan
hasil dari SMGD yang sering.

• Tanyakan pasien yang menerima insulin tentang pengenalan hipoglikemia setidaknya setiap
tahun. Dokumentasikan frekuensi hipoglikemia dan perawatan yang diperlukan.

• Pantau pasien yang menerima insulin sebelum tidur untuk hipoglikemia dengan
menanyakan tentang keringat di malam hari, jantung berdebar, dan mimpi buruk, serta hasil
SMBG.

• Untuk pasien DM tipe 2, dapatkan urinalisis rutin saat diagnosis sebagai tes skrining awal
untuk albuminuria. Jika positif, tes urin 24 jam untuk penilaian kuantitatif akan membantu
dalam mengembangkan rencana perawatan. Jika urinalisis negatif untuk protein, tes untuk
mengevaluasi keberadaan mikroalbuminuria direkomendasikan.

• Dapatkan profil lipid puasa pada setiap kunjungan tindak lanjut jika tidak pada tujuan,
setiap tahun jika stabil dan tepat sasaran, atau setiap 2 tahun jika profil menunjukkan risiko
rendah.

• Lakukan dan dokumentasikan pemeriksaan kaki secara teratur (setiap kunjungan), penilaian
albumin urin (setiap tahun), dan pemeriksaan opthalmologis yang melebar (tahunan atau
lebih sering dengan kelainan).

• Mengelola vaksin influenza tahunan dan menilai pemberian vaksin pneumokokus dan seri
vaksin hepatitis B bersama dengan manajemen faktor risiko kardiovaskular lainnya
(misalnya, merokok dan terapi antiplatelet).