KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kejaksaan Agung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 11000798065309133
No. Identitas KTP : 3319035608970001

KTP IJAZAH
Nama : TIARA LANITA TIARA LANITA

Tempat / Tanggal Lahir : KUDUS / 16-08-1997 KUDUS / 16-08-1997

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Negeri Semarang

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 19.08.0259 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - JAKSA (KEJAKSAAN AGUNG REPUBLIK INDONESIA ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2019 / 14:27:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Akta Kelahiran (Menunjukkan asli dan menyerahkan foto copy) 2 rangkap; [ ]

Apabila domisili pelamar tidak sesuai dengan alamat KTP, yang bersangkutan harus membuat surat keterangan dari
2 [ ]
Lurah/Kepala Desa yang menyatakan yang bersangkutan telah berdomisili di tempat tersebut (2 rangkap);
Berusia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 27 (dua puluh tujuh) tahun pada saat lamaran diajukan;
3 [ ]
Berusia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 28 (dua puluh delapan) tahun pada saat lamaran diajukan;
4 [ ]
Berusia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat lamaran diajukan;
5 [ ]

6 Daftar Riwayat Hidup singkat (2 rangkap); [ ]

Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
7 [ ]
Kependudukan dan Catatan Sipil (DUKCAPIL) (Menunjukkan asli dan menyerahkan foto copy) 2 rangkap;
Kejaksaan Agung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 11000798065309133
No. Identitas KTP : 3319035608970001

KTP IJAZAH
Nama : TIARA LANITA TIARA LANITA

Tempat / Tanggal Lahir : KUDUS / 16-08-1997 KUDUS / 16-08-1997

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Negeri Semarang

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 19.08.0259 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - JAKSA (KEJAKSAAN AGUNG REPUBLIK INDONESIA ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2019 / 14:27:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) serendah-rendahnya 2.75 (dua koma tujuh lima) (Dibuktikan dengan menunjukkan
8 [ ]
Transkip Nilai asli dan menyerahkan foto copy legalisir 2 rangkap);
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan, dari Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta dengan
9 [ ]
program studi yang terakreditasi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) pada saat ijazah tersebut
dikeluarkan, kecuali Pelamar dari Tingkat Pendidikan SLTA (2 rangkap);
Mempunyai sertifikat komputer / pelatihan komputer, kecuali pelamar dari Jurusan Komputer (Menunjukkan asli dan
10 [ ]
menyerahkan foto copy) 2 rangkap;
Menguasai bahasa inggris dibuktikan dengan nilai prediksi Test of English as a Foreign Language (TOEFL) minimal 450
11 [ ]
(empat ratus lima puluh) atau nilai prediksi International English Language Testing System (IELTS) minimal 5 (lima) yang
masih berlaku;

12 Pas foto terbaru dengan latar belakang merah ukuran 4 cm x 6 cm (laki-laki tidak berambut panjang) 4 lembar; [ ]
Surat Keterangan belum menikah dari Lurah / Kepala Desa (asli dan foto copy) bagi pelamar, Jabatan Jaksa Ahli Pertama,
13 [ ]
Jabatan Pranata Komputer Ahli Pertama, Jabatan Auditor Ahli Pertama, Jabatan Pranata Laboratorium Ahli Pertama ,
Jabatan Pengolah Data Perkara dan Putusan, Jabatan Pranata Barang Bukti, Jabatan Perawat Pelaksana/Terampil,
Jabatan Bidan Pelaksana/Terampil, Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana/Terampil, dan Jabatan Perawat Gigi
Pelaksana/Terampil kecuali pelamar formasi disabilitas, Jabatan Dokter Ahli Pertama / Jabatan Dokter Spesialis Ahli
Pertama, Jabatan Apoteker Ahli Pertama, Jabatan Pengawal Tahanan/Narapidana, Pengemudi Pengawal Tahanan;

14 Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak mengajukan pindah dengan [ ]
Kejaksaan Agung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 11000798065309133
No. Identitas KTP : 3319035608970001

KTP IJAZAH
Nama : TIARA LANITA TIARA LANITA

Tempat / Tanggal Lahir : KUDUS / 16-08-1997 KUDUS / 16-08-1997

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Negeri Semarang

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 19.08.0259 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - JAKSA (KEJAKSAAN AGUNG REPUBLIK INDONESIA ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2019 / 14:27:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 (2
rangkap);

15 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah (2 rangkap); [ ]
Surat lamaran secara tertulis ditujukan kepada Jaksa Agung Muda Pembinaan U.p. Kepala Biro Kepegawaian Kejaksaan
16 [ ]
Agung Republik Indonesia (2 rangkap);
Surat pernyataan Bebas Narkoba, Tindak Kriminal dan Terorisme di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 (2 rangkap);
17 [ ]
Surat pernyataan PERKA BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 (5 Super) di atas kertas bermaterai Rp.
18 [ ]
6.000,00 (2 rangkap);
Surat pernyataan bersedia tidak menuntut menjadi Jaksa, khusus untuk pelamar selain pelamar Jabatan Jaksa Ahli Pertama
19 [ ]
di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 (2 rangkap);
Surat pernyataan siap menerima Sanksi Hukum berupa Sanksi Administrasi, Pidana maupun Perdata bila pada waktu
20 [ ]
melamar dengan sengaja memberikan surat keterangan atau bukti yang tidak benar di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00
(2 rangkap);
Surat pernyataan tidak mengundurkan diri sebagai CPNS Kejaksaan RI apabila diterima di atas kertas bermaterai Rp.
21 [ ]
6.000,00 (2 Rangkap);
Telah memiliki ijazah sesuai formasi yang dibutuhkan pada saat melamar (Menunjukkan asli dan menyerahkan foto copy
22 [ ]
legalisir) 2 rangkap;

23 Tidak buta warna baik parsial maupun total, tidak cacat fisik, tidak cacat mental, termasuk kelainan orientasi seks dan [ ]
kelainan perilaku (transgender), tidak bertato, tidak bertindik (khusus untuk laki-laki) dan mempunyai
Kejaksaan Agung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 11000798065309133
No. Identitas KTP : 3319035608970001

KTP IJAZAH
Nama : TIARA LANITA TIARA LANITA

Tempat / Tanggal Lahir : KUDUS / 16-08-1997 KUDUS / 16-08-1997

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Negeri Semarang

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 19.08.0259 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - JAKSA (KEJAKSAAN AGUNG REPUBLIK INDONESIA ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2019 / 14:27:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

postur badan ideal dengan standar Body Mass Index ( BMI ) antara 18-25 dengan rumus berat badan dalam kilogram dibagi
tinggi badan dalam meter kuadrat dengan tinggi badan untuk laki-laki minimal 160 (seratus enam puluh) centimeter dan
perempuan 155 (seratus lima puluh lima) centimeter (Khusus pelamar formasi disabilitas, tidak buta warna baik parsial
maupun total, tidak cacat mental, termasuk kelainan orientasi seks dan kelainan perilaku (transgender), tidak bertato, tidak
bertindik (khusus untuk laki-laki));
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kejaksaan Agung

Nomor Registrasi 11000798065309133

Nama TIARA LANITA
Jabatan AHLI PERTAMA - JAKSA (KEJAKSAAN AGUNG REPUBLIK INDONESIA ) [ ]