INFORMASI UMUM

Nama : Tn. R
Usia : 60 tahun
Tanggal Lahir : 28 Februari 1960
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2020
Waktu : 17.00 WIB
Dari : Stroke Unit
Sumber Informasi: Keluarga, Klien, Rekam Medis

RIWAYAT KEPERAWATAN:
Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit pada tanggal 5 Agustus 2020 dan dirawat di
stroke Unit di RSSN. Klien dibawa dan dirawat di rumah sakit dengan alasan pingsan,
kelemahan anggota badan sebelah kiri. Kaki sebelah kiri kesemutan saat berjalan, pasien
kemudian mengatakan tiba-tiba tidak ada tenaga di kaki kirinya, kemudian pasien jatuh dan
pingsan. Pada saat masuk, klien mengatakan ada keluhan mual, muntah dan nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Terdahulu: Klien dan keluarga mengatakanmempunyai riwayat
hipertensi. Sebelumnya, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga belum pernah
mengalami penyakit stroke. Klien juga tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan
apapun.

OKSIGENASI
Gejala (Subyektif)
Dispnea (-), batuk (-), sputum (-), riwayat bronkhitis (-), asma (-), tuberkulosis (-),
penumonia (-), Klien merupakan perokok aktif biasanya bisa menghabiskan 1 bungkus setiap
harinya dan sudah berhenti sejak awal tahun 2012. Klien mengatakan tempatnya bekerja dulu
sering terpapar polusi udara.
Tanda (Obyektif)
RR = 24x/menit, simetris, pola teratur, penggunaan otot bantu napas (-), napas cuping hidung
(-), bunyi napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), sianosis (-)

SIRKULASI
Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan nyeri kepala masih ada, tidak ada keluhan sesak napas, tidak ada riwayat
penyakit jantung,dan ada riwayat hipertensi pada klien.
Tanda (Objektif)
Saat pertama kali masuk di RS, TD klien adalah 190/120 mmHg. Ketika sudah dipindah ke
ruang perawatan biasa, TD klien saat ini adalah 140/90 mmHg, nadi 70x/menit, RR
24x/menit, suhu 36,5 ºC, bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-), membran
mukosa kering dan pecah-pecah, Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), edema pada
ekstrimitas (-), CRT < 3 detik, tidak ada riwayat perdarahan. Tidak ada kesemutan/kebas
pada ekstremitas yang lemah maupun ekstremitas yang normal. Tidak ada distensi vena
jugularis, abnormalitas kuku (-), penyebaran / kualitas rambut normal.

NUTRISI
Gejala (Subyektif)
Klien mendapatkan diet tinggi serat, tetapi, klien kurang patuh terhadap dietnya. Klien
kurang suka makan sayuran. Kebiasaan makan klien sebelum dirawat di RS adalah makan
makanan berkolesterol, bersantan, masakan Padang, gorengan dan jarang sekali makan sayur.
Klien mengatakan kehilangan selera makan karena mual. Jumlah makanan yang dimakan
kurang dari 1 porsi. Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanannya. Tidak ada
alergi makanan, masalah mengunyah / menelan tidak ada. Gigi susu tanggal sebanyak 1 buah,
gigi geraham kiri tanggal. Sejak sakit, berat badan tidak diperiksa lagi.
Tanda (Objektif)
Berat badan saat ini tidak terkaji, BB sebelum sakit adalah 60 kg. Tinggi badan terakhir 168
cm, Turgor kulit baik, membran mukosa kering, edema (-), asites (-), pembesaran tiroid (-),
hernia (-), Bising usus (+), 3x/menit.

ELIMINASI
Gejala (Subyektif)
Selama dirawat di rumah sakit, pola BAB klien tidak teratur. Klien mengatakan sudah tidak
BAB selama 4 hari (10-13 Mei 2013). Keluarga mengatakan klien pernah menggunakan
laksatif sebelumnya, pada saat dirawat di Unit Stroke. Klien tidak mempunyai riwayat
hemoroid. Tidak ada riwayat perdarahan juga sebelumnya. Diare (-). Pola BAK normal,
sudah di bladder training, tidak ada inkontinensia urin. Frekuensi BAK 56x/hari.
Rasa nyeri / terbakar saat BAK tidak ada. Tidak ada riwayat penyakit ginjal, penggunaan
diuretik (-).
Tanda (Obyektif)
Tidak ada nyeri tekan abdomen, abdomen lunak, massa (-), bising usus (+), 3x/menit,
hemoroid (-)

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subyektif)
Klien adalah seorang pensiunan TNI AD. Aktivitas/hobi klien adalah membaca. Aktivitas
klien saat waktu luang adalah membaca, kadangkadang mengasuh cucu, lebih banyak duduk-
duduk sambil minum kopi. Menurut klien dan keluarga, klien puas terhadap pencapaian
hidupnya. Sebelum dirawat di RS, klien masih dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri.
Setelah dirawat, aktivitas klien lebih banyak dibantu. Klien mempunyai kebiasaan tidur siang
selama 1 jam, tidur malam sekitar 6-8 jam. Saat dirawat di RS, lama tidur klien berkurang
menjadi 4-5 jam. Menurut klien hal ini disebabkan karena suasana di RS yang kadang
membuatnya stres.
Tanda (Obyektif)
Status mental klien saat ini adalah compus mentis. GCS E4 M6 V5. Klien terlihat lemah dan
berbaring di tempat tidur. Postur tubuh sulit terkaji karena klien tirah baring. Sejak pindah
dari cerebrovaskular center klien belum dapat duduk tegak dan apabila bersandar tidak dapat
mempertahankannya dalam posisi yang lama. Klien istirahat dengan menaikkan tempat tidur
di bagian kepala setinggi 30°. Kekuatan otot saat ini adalah
4444 1111
4444 1111

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subyektif)
Yang menyebabkan klien stres saat ini adalah lamanya perawatan di RS. Klien mengatakan
khawatir jika terlalu lama berada di rumah sakit. Selama di RS hal yang paling dicemaskan
klien adalah ketika terpasang selang NGT. Ketika sudah dipindahkan ke ruang rawat, NGT
klien sudah dilepas,sehingga tingkat stres klien sudah agak berkurang. Cara klien menangani
stres selama di RS adalah dengan menceritakan perasaannya kepada istri atau anaknya yang
sedang menunggunya. Tetapi klien lebih sering diam karena keterbatasannya. Masalah
finansial yang dirasakan saat ini tidak ada. Klien dan keluarga merasa berkecukupan.
Hubungan klien dengan anggota keluarga lain seperti anak, istri dan cucu baik. Istri selalu
menunggui klien sedangkan anaknya selalu bergantian menunggu di rumah sakit. Klien
beragama islam. Selama dirawat, klien dengan keterbatasan geraknya masih melakukan
ibadah shalat di atas tempat tidur, dengan dibantu keluarganya. Menurut keluarga, setelah
dirawat, kadang klien tidak dapat mengendalikan emosinya.
Tanda (Obyektif)
Status eosional yang teramati adalah klien merasa cemas, kadang marah jika tidak ada yang
membantu (misal jika yang menunggu pergi terlalu lama). Klien kooperatif, tidak mudah
tersinggung, tidak menarik diri dari orang lain.

HIGIENE
Gejala (Subyektif)
Aktivitas sehari-hari adalah tergantung pada keluarga dan perawat. Mobilitas juga dibantu
oleh keluarga dan perawat. Klien makan dibantu oleh keluarga. Bantuan sering diberikan oleh
istri dan anak pertama klien.
Tanda (Obyektif)
Klien tampak sering berkeringat dan tercium bau yang tidak sedap dari mulut dan badan
klien. Penampilan umum klien kurang rapi, toileting dilakukan di tempat tidur. Rambut
tampak berminyak, kebiasaan klien sebelum sakit adalah keramas 2 hari 1 kali.

NEUROSENSORI
Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan pusing, sakit kepala. Lokasi nyeri kepala berada di seluruh kepala.
Frekuensinya sering (kurang lebih 15-20 menit). Skala nyeri adalah 4. Kesemutan / kebas
tidak ada. Stroke (gejala sisa) : nyeri kepala, hemiparese. Kejang (-), kehilangan penglihatan
(-), glaukoma(-), katarak (-), kehilangan pendengaran (-), Epistaksis (-)
Tanda (Obyektif)
Klien compus mentis, GCS E4M6V5, terorientasi penuh (waktu, tempat dan orang),
kooperatif, memori masa lalu dan sekarang baik, ukuran pupil kanan dan kiri simetris, reaksi
pupil terhadap cahaya (+), paralisis pada ekstremitas kiri, meningeal sign (-), refleks bisep
(+/), refleks trisep (+/-), N. Olfaktorius (N I) normal : klien dapat merespon dan
menginterpretasikan bau, N. Optikus (NII) : tidak ada penurunan penglihatan yang
disebabkan karena stroke, N. Okulomotorius (N III) : Elevasi kelopak mata, konstriksi pupil
& bentuk lensa normal, N. Troklearis (N IV) : pergerakan mata ke bawah dan ke dalam
normal, N. Trigeminalis (N.V) : pergerakan rahang untuk mengunyah normal, sensasi pada
wajah dan kulit kepala normal, N. Abdusen (N V): pergerakan mata ke arah lateral normal,
N. Fasialis (N VII) : mulut agak mencong ke kiri (gejala sisa dari stroke tetapi klien tidak
pelo dalam berbicara), N.Vestibu lokoklearis (N VIII) : tidak terkaji, N. Glosovaringeus (N.
IX) normal, N. Vagus ( N X) normal, N. Aksesorius (N XI) terjadi kelemahan pada
ekstremitas kiri, N. Hipoglosus (N.XII) normal.

NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan nyeri kepala sedang, skala nyeri 4, nyeri muncul semakin hebat ketika
klien banyak bergerak, misalnya mencoba duduk, nyeri seperti ditusuk-tusuk di seluruh
bagian kepala, durasi 15-20 menit,nyeri bisa hilang dengan istirahat.
Tanda (obyektif)
Klien tampak mengerutkan muka, menjaga area yang sakit dengan meletakkan lengan kanan
di bawah kepala, kadang terlihat memegang kepala

KEAMANAN
Gejala (Subyektif)
Alergi/ sensitivitas (-), Riwayat cedera kecelakaan (-), Fraktur/ dislokasi (-), Artritis/ sendi
tak stabil (-), Kerusakan penglihatan, pendengaran (-) ,Alat ambulatori yang digunakan
adalah kursi roda.
Tanda (Obyektif)
Suhu tubuh klien 36,5 C, ada kemerahan di bagian penonjolan sakrum, klien mengalami
hemiparesis kiri, ROM pasif pada ekstremitas kiri, ROM aktif pada ekstremitas kanan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CT Scan (05 Agustus 2020): perdarahan pada pons sisi kanan dengan perifokal edema
disekitarnya (vol. kurang lebih 2,4 cc), infark pada thalamus kanan dan kiri dengan ukuran
bervariasi CT Scan (06 Agustus 2020): perdarahan di pons sisi kanan tampak ukuran
mengecil dan densitas menurun (Perbaikan), tidak Nampak tanda-tanda peningkatan TIK.