JUMLAH RUJUKAN OLEH FKTP YANG TIDAK SESUAI DENGAN KEBUTUHAN (diluar data 155 diagnosa yang harus

selesai di FK
PROVINSI : LAMPUNG
KANTOR CABANG : BANDAR LAMPUNG

No Kantor Cabang Nama FKTP Bulan Nama no kartu

1 2 3 4 5
Penjelasan cara pengisian:
Contoh tidak sesuai kebutuhan (kolom 3) :
1. FKTP tidak melakukan tindakan yang seharusnya bisa dilakukan FKTP (masuk dalam 155 jenis penyakit yang seharusnya selesai di FKTP
2. FKTP merujuk ke FKRTL yang tidak memiliki tenaga medis/peralatan yang dibutuhkan , yang berakibat FKRTL merujuk lagi ke FKRTL lain
3. Penyakit bisa ditangani di FKRTL dengan kapasitas tenaga medis/peralatan lebih rendah namun langsung dirujuk ke FKRTL dengan kapas
4. FKTP merujuk ke FKRTL bukan lokasi terdekat sedangkan di lokasi terdekat terdapat FKRTL yang sesuai dengan kebutuhan
Kolom 4,5 dan 6 diisi berdasarkan hasil konfirmasi ke FKRTL
* jika ada indikasi fraud agar dituangkan dalam lampiran 2.2 atau 2.3
55 diagnosa yang harus selesai di FKTP)

Jenis Penyakit RS Rujukan

6 7
 kit yang seharusnya selesai di FKTP terlampir), namun langsung merujuk ke FKRTL
bat FKRTL merujuk lagi ke FKRTL lain yang memiliki tenaga medis/peralatan yang dibutuhkan
sung dirujuk ke FKRTL dengan kapasitas tenaga medis/peralatan yang tinggi
esuai dengan kebutuhan