REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP ANAK DI PUSKESMAS

Bulan : Januari Tahun : 2017

Jenis Kasus Terlapor
No Tanggal No Famili
kunjungan Forder Nama Lengkap Umur Alamat
Ket
B L Jenis Pendidikan Jenis TKP Waktu Pelyn yg Dampak Umur Pendidikan Pekerjaan Hub dgn
Kelamin Tindak Kejadian Diberikan korban
Kekerasan

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas SRAGI Bidan Di Desa Sumber Agung

SUMARI SASMITO SKM Fitri Nur Wahidah, Amd. Keb

NIP. 19690722 199403 1 003
FORMAT LAPORAN BULANAN PKRR
PUSKESMAS : Sumber Agung
BULAN : Januari
TAHUN : 2017

NO URAIAN JUMLAH L P KET

1 jumlah kelompik yang KIE baik di dalam maupun di luar gedung
a. Kelompok remaja
b. Lain-lain
2 Jumlh seluruh remaja yang mendapat KIE (program, dalam kelompok,luar gedung, dan dalam gedung)
jumlah seluruh konseling
Baru ...
Lama ...
3 kasus/masalah baru dalam konseling
a. ...
b. ...
c. ...
4 jumlah PHKS (pendidikan keterampilan hidup sehat) metode
a. ...
b. ...
c. ...
5 jumlah kunjungan remaja
Baru ...
Lama ...
6 Dari No.5, jumlah rujukan dari UKS/kelompok sebaya
7 Dari No.6, di rujuk ke rumah sakit/praktek spesialis

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas SRAGI Bidan Di Desa Sumber Agung

SUMARI SASMITO SKM Fitri Nur Wahidah

NIP. 19690722 199403 1 003
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS
NAMA PUSKESMAS : Sumber Agung
BULAN : Desember
TAHUN : 2016

Laki-laki Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk ke

NO Jenis Kasus 10-14 th 15-19 th 10-14 th 15-19 th Datang sendiri Rujukan Praktek Ket
Total Total Total Total Lain2 Medis Konseling RS spesialis Lain2
B L B L B L B L Pkm Klinik remaja UKS Klmpk sebaya swasta
1 Gangguan haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan tidak diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan gizi
a. Anemia
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
Selain rokok dan alkohol
8 Infeksi Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain-lain

Total

Mengetahui Sumber Agung, 28 Januari 2017

Ka. UPT Puskesmas SRAGI Bidan Di Desa

SUMARI SASMITO SKM Fitri Nur Wahidah, Amd. Keb

NIP. 19690722 199403 1 003