BAB I

PENDAHULUAN

Dalam Permenkes nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas menyebutkan

bahwa Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang tidak hanya
menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan, namun juga upaya kesehatan
masyarakat, dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setingi-tingginya di wilayah kerja Puskesmas.

Dengan menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sektor, Puskesmas diharapkan mampu menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
komprehensif, berkesinambungan, bermutu sekaligus aman serta mampu menjawab
kebutuhan masyarakat.

Selain itu, Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga

kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait sehingga
peningkatan kompetensi petugas menjadi program dalam upaya perbaikan mutu dan
pelayanan.

Untuk menerapkan system manajemen mutu dan menyelenggarakan upaya

kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, perlu disusun suatu pedoman sebagai
rujukan dalam mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan
harapan dan kebutuhan masyarakat.

Manual mutu ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Kusuma bangsa. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
manual ini merupakan acuan dan panduan dalam menjalankan kegiatan pelayanan dan
progam Puskesmas serta pedoman dalam menerapkan system manajeman mutu
Puskesmas.
A. Latar Belakang:

1. Profil organisasi

Nama : Puskesmas Kusuma Bangsa

Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 1 Kelurahan Panjang Wetan

Kecamatan Pekalongan Utara Kota Pekalongan

Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa di bidang kesehatan
meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif melalui
UKM dan UKP dan pembinaan terhadap jaringan yaitu
Puskesmas pembantu dan jejaring fasyankes yang terdiri
dari Bidan praktik mandiri, dokter praktik, klinik, apotek
dan laboratorium kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Kusuma Bangsa.
a. Gambaran Umum
1) Kondisi Wilayah
Keberadaan Puskesmas Kusuma Bangsa berada di Kelurahan Panjang
Wetan, Kecamatan Pekalongan Utara, Kota Pekalongan. Wilayah kerja
Puskesmas kusuma Bangsa Meliputi 3 kelurahan yaitu Kelurahan
Panjang Wetan dengan luas wilayah 141 Ha, Kelurahan Kandang
Panjang dengan luas wilayah 150,5 Ha dan Kelurahan Panjang Baru
dengan luas wilayah 94 Ha. Jumlah RW 34 dan jumlah RT 193. Lokasi
Puskesmas Kusuma Bangsa secara umum memiliki tipe iklim yang sama
dengan di wilayah Indonesia yaitu iklim tropis. Puskemas Kusuma Bangsa

secara geografis berada pada 109 40’ 53” lintang Selatan dan 6

Bujur Timur. Batas wilayah kerja Puskesmas

Kusuma Bangsa adalah :
Sebelah Utara : Laut Jawa
Sebelah Selatan : Sungai Loji dan Kelurahan Padukuhan Kraton
Sebelah Barat : Kelurahan Bandengan dan Kelurahan Padukuhan
Kraton
Sebelah Timur : Sungai Loji
2) Keadaan Sarana dan Prasarana
Bangunan Puskesmas Kusuma Bangsa terdiri dari 4 blok bangunan,
adapun pemanfaatan ruangan untuk seluruh bangunan puskesmas
secara garis besar digunakan sebagai berikut:
a. Puskesmas Rawat Jalan:
 Loket Pendaftaran
 Pelayanan Kesehatan Umum
 Pelayanan Kesehatan Gigi
 Pelayanan KIA KB
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Farmasi
 Ruang Tunggu Pasien
 Ruang Kepala Puskesmas
 Ruang Perpustakaan
 Ruang Tata Usaha
 Ruang Laktasi
 Ruang Sekretariat Akreditasi
 Ruang USG, Klinik sanitasi dan Klinik Berhenti Merokok
 Ruang Kesling
 Ruang Promkes
 Ruang P2
 Ruang TB MDR
 Lantai 2 dipergunakan untuk Aula dan Gudang
 4 Toilet
 Pantry
 Mushola

b. Puskesmas Rawat Inap:

 Loket pendaftaran rawat inap
 Ruang UGD
  Ruang perawatan rawat inap
 Ruang VK
 Ruang Nifas
 Ruang Jaga
 Ruang obat
 Ruang laundry
 Dapur rawat inap
 Mushola
 6 Toilet

c. Fasilitas Pendukung
 Tempat parkir
 Unit pengolahan limbah cair
 Tempat penampungan sampah medis sementara
d. Bangunan Tambahan
 2 Rumah Dinas
 Panti Gizi

Puskesmas Kusuma Bangsa memiliki dua jaringan layanan yaitu

Puskesmas pembantu Panjang wetan dan salam manis di Kelurahan
Kandang Panjang. Adapun jenis layanannya berupa promotif dan
kuratif.

Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas Kusuma Bangsa

yaitu 1 unit kendaraan roda empat dan 5 kendaraan roda dua.

3) Keadaan Sumber Daya

N JENIS KETENAGAAN JUMLAH
O
1 Dokter/Dokter Gigi 3
2 Perawat/ Perawat Gigi 11
3 Dokter Gigi 1
4 Perawat Gigi 2
5 Bidan 12
6 Petugas Gizi 2
 7 Apoteker 1
8 Asisten Apoteker 2
9 SKM 1
10 Analis 2
11 Sanitasi 1
12 Rekam Medis 1
13 Petugas Loket 4
14 Tata Usaha 1
15 Sopir 2
16 Penjaga Kantor 2
17 Petugas Kebersihan 2
18 Juru Masak 1
19 Jumantik 1
Jumlah 52

b. Visi Puskesmas Kusuma Bangsa adalah MENJADI PUSKESMAS PILIHAN

BAGI MASYARAKAT PEKALONGAN DAN SEKITARNYA

c. Misi Puskesmas Kusuma Bangsa

1. Memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat beserta
lingkungannya

2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat kota

Pekalongan

3. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perseorangan

4. Menyediakan data kesehatan

d. Strukur Organisasi Puskesmas

 KEPALA PUSKESMAS

PELAKSANA TATA USAHA

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan PenanggungJawab Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) perorangan (UKP) , Kefarmasian dan
A. UKM Esensial &Keperawatan Khusus laboratorium
- pelayanan Promosi Kesehatan Pelayanan Pemeriksaan Umum
- Pelayanan Kesehatan Lingkungan (anak , dewasa , lansia )
- Pelayanan KIA & KB (UKM ) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Pelayanan Gizi ( UKM ) Pelayanan KIA& KB (UKP )
- Pelayanan P2 Pelayanan Gizi ( UKP )
B. UKM Pengembangan Pelayanan Rawat Inap
- Lansia Pelayanan Gawat Darurat
- UKS Pelayanan Persalinan
- PKPR Pelayanan Laboratorium
- Kesehatan Kerja Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Konseling
Pelayanan Imunisasi

Penanggung jawab Jaringan

Pelayanan Puskesmas &Jejaring
pelayanan Kesehatanan

- Puskesmas Pembantu
- Jejaring Puskesmas Kesehatan

e. Motto Puskesmas Kusuma Bangsa: KITA SEHAT MASYARAKAT SEHAT

f. Tata Nilai Puskesmas Kusuma Bangsa:

1. Ibadah kerja dan ikhlas : Memulai pekerjaan

dengan niat ibadah dan ikhlas.

2. Public oriented : Mengutamakan kepentingan

pelanggan.
 3. Profesionalisme: Memelihara kompetensi dan
melaksanakan pejerjaan sesuai standar dan
wewenangnya serta meningkatkan pengetahuan
dan ketrampilan secara dinamis.

4. Responsibility : Memberikan layanan secara

konsekuen dengan sepenuh hati.

5. Komunikatif : Memberi layanan dengan

tulus, murah senyum, komunikatif dan memberi
informasi secara tuntas.

6. Keadilan : Melayani tanpa membedakan suku,

agama, jabatan dan status serta orientasi
politik.

7. Konsisten : Melayani dengan selalu

menjaga nama baik institusi

2. Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Kusuma Bangsa

yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Isi
kebijakan mutu sejalan dengan visi-misi Puskesmas dan menjadi acuan dalam
menetapkan sasaran mutu. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan
dipahami oleh seluruh karyawan Puskesmas Kusuma Bangsa serta dilakukan
peninjauan secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS KUSUMABANGSA

Kami berkomitmen untuk:

1. Memberikan Pelayanan yang peduli terhadap pelanggan dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.

2. Melaksanakan perbaikan proses pelayanan secara berkelanjutan demi

meningkatkan mutu pelayanan.

3. Mengutamakan keselamatan dan keamanan dalam pelayanan.

 3. Proses Pelayanan

VISI , MISI , TATA NILAI

UKM
UKP Jejaring / Jaringan
P2 Imunisasi
Kesling
Promkes Sasaran
KIA- KB
Pendaftaran UGD Gizi

Ranap Farmasi
Ranap Target

Rujukan Konseling
Konseling Gizi
KBM
BP Umum Klinik Sanitasi
Klinik ASI
BP Gigi
Terapi
KIA/KB

Imunisasi Tindakan kasir

Farmasi
P2

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
RM

B. Ruang Lingkup

Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

puskesmas, yang meliputi persyaratan umum system manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan / pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien / pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.

Ruang lingkup standar Puskesmas meliputi:

1. Penyelenggaraan administrasi dan manajemen terdiri dari:

 Manajemen operasional meliputi penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

dan kepemimpinan serta manajemen Puskesmas.
  Manajemen Mutu melalui upaya peningkatan mutu puskesmas dengan
pembentukan tim mutu yang menjamin keberlangsungan sistem mutu
Puskesmas berjalan efektif.

2. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat; meliputi upaya kesehatan

masyarakat yang berorientasi sasaran dan pelayanannya terdiri dari:

 Pelayanan Promosi Kesehatan

 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

 Pelayanan Pemberantasan Penyakit,

 Pelayanan Gizi

 Pelayanan KIA, KB

 Program Pengembangan berupa:

- Kesehatan lansia

- UKS

- PKPR

- Kesehatan Kerja

3. Upaya Pelayanan Klinis/ Kesehatan Perorangan meliputi layanan klinis yang

berorientasi pasien dan manajemen penunjang layanan klinis dengan lingkup
pelayanan terdiri dari:

 Pelayanan Kesehatan Umum

 Pelayanan Kesehatan Gigi

 Pelayanan Gizi

 Pelayanan KIA

 Pelayanan Imunisasi

 Pelayanan Farmasi

 Pelayanan Laboratorium
  Pelayanan Rawat Inap.

 Pelayanan Unit Gawat Darurat

 Pelayanan Konseling (Gizi, HIV AIDS , Berhenti Merokok , Sanitasi)

 Pelayanan Unggulan berupa:

- Puskesmas santun Lansia

- Konseling laktasi dan ruang menyusui

- Pelayanan kesehatan kerja

- Rumah singgah gizi

C. Tujuan

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelengaraan UKM maupun untuk
penyelengaraan pelayanan klinis

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2003 tentang

Pedoman Organisasi Perangkat Daerah.

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin

PNS.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang

Panduan Praktik Kedokteran.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2013 tentang

Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan.

10. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor 63 tahun 2003

tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Layanan Publik.

11. Keputusan Menteri pemberdayaan Aparatur Negara Nomor 26 tahun 2004

tentang Juknis Transparansi dan Akuntabilitas Pelayanan Publik.

12. Peraturan Walikota tentang tatakelola..............

13. Peraturan wallikota tentang SKD

14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama, Kementerian Kesehatan RI tahun 2015.

E. Istilah dan Definisi

NO ISTILAH DEFINISI
1 Dokumen Regulasi internal yang harus disiapkan yang
merupakan persyaratan yang diminta oleh
standar akreditasi dan rekaman sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
2 Efektivitas Adanya kesesuaian dalam pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran yang dituju dan sejauh
mana pencapaian sesuai dengan perencanaan,
berdaya guna serta berhasil guna
3 Efisiensi Suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari
besaran sumber daya yang digunakan untuk
 mencapai hasil dari kegiatan yang dilaksanakan.
4 Indikator Mutu Target dari masing-masing bagian yang ingin
diapai dalam jangka waktu yang telah
ditetapkan. Indikator mutu harus memenuhi
syarat SMART; yaitu:
Spesific :
Measurable :
Achievable :
Realible :
Time :

5 Kebijakan Mutu Kebijakan resmi dan tertulis dari kepala

Puskesmas tentang komitmen Puskesmas
dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam penyelenggaraan
upaya dan pelayanan Puskesmas.
6 Kepuasan Pelanggan Tingkat kepuasan pelanggan ketika
menggunakan atau memanfaatkan produk dan
jasa layanan Puskesmas
7 Pelanggan Semua pihak yang mempunyai hubungan
secara langsung maupun tidak langsung dengan
Puskesmas atau terkait dalam proses
penyelenggaraan layanan Puskesmas.
Pelanggan bisa merupakan pasien, keluarga
pasien, individu/ kelpmpok masyarakat sesuai
sasaran program, lintas sector terkait, rekanan
maupun karyawan Puskesmas.
8 Pasien Setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya kepada dokter / dokter
gigi untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang diperlukan baik upaya peningkatan
kesehatan (promotif), pencegahan penyakit
(preventif), pengobatan penyakit (kuratif)
maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif).
9 Pedoman Mutu Dokumen yang memberi informasi yang
 konsisten ke dalam maupun ke luar tentang
system manajemen mutu, yang disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh Puskesmas.
10 Perencanaan mutu Proses penentuan tujuan program peningkatan
mutu Puskesmas beserta langkah-langkah yang
harus dijalankan agar tujuan tersebut dapat
tercapai
11 Prasarana Segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya proses kegiatan.
12 Proses Urutan pelaksanaan atau kegiatan secara
sistematis yang telah direncanakan dengan
menggunakan sumber daya yang ada untuk
mencapai suatu hasil / tujuan yang telah
ditetapkan.
13 Rekaman Dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan
yang telah dilaksanakan.
14 Sarana Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud dan tujuan.
15 Sasaran program Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya / kegiatan.
16 Sarana Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud dan tujuan
17 Sasaran Mutu Target terukur yang merupakan tujuan yang
akan dicapai dalam menyelenggarakan proses /
kegiatan dalam rangka peningkatan mutu
layanan.
18 Tindakan Korektif Tindakan untuk memperbaiki masalah yang
timbul dan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian di masa yang akan datang.
19 Tindakan Preventif Tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial yang tidak
dikehendaki.
 BAB II.

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem penyelengaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum

Puskesmas Kusuma Bangsa menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelengaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelengaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelengaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelengaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan kegiatan / pelayanan, dan verifikasi terhadap proses kegiatan /
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen

B.1 Pengendalian dokumen internal

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun

meliputi:

Dokumen level 1: Kebijakan

Dokumen level 2: pedoman/panduan

Dokumen level 3: Kerangka acuan / standar operasional prosedur

Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman dan prosedur

Prosedur pengendalian dokumen Puskesmas ditetapkan oleh Kepala puskesmas

yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan Pengendalian
dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Proses Penyusunan Dokumen

Penanggungjawab administrasi manajemen, penanggungjawab upaya kesehatan

masyarakat dan penanggungjawab upaya kesehatan klinis:

a. Mengkoordinasikan masing-masing bagian untuk melakukan penyusunan

dokumen sesuai pedoman penyusunan dokumen yang telah disepakati berdasar
hasil identifikasi kebutuhan sesuai Standar Akreditasi FKTP dan adanya
dokumen yang sudah ada sebelumnya apakah masih relevan bisa digunakan
atau tidak.

b. Melakukan pembahasan dan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah

disusun.

c. Menyerahkan dokumen yang telah disusun kepada penanggungjawab

manajemen mutu (MR) untuk dilakukan pemeriksaan.

d. Penanggungjawab manajemen mutu akan melakukan pemeriksaan. Jika setuju,

akan meminta persetujuan kepala Puskesmas, dan jika tidak setuju, maka akan
mengembalikan dokumen kepada penanggungjawab upaya untuk dilakukan
perbaikan dan revisi sesuai catatan dari penanggungjawab manajemen mutu
maupun pertimbangan dan masukan dari Kepala Puskesmas.

2. Pemberian identitas dan penomoran dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki identitas dan nomor kode dokumen.

3. Pengesahan Dokumen

a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh

penanggungjawab manajemen mutu untuk disetujui.

b. Jika setuju, Kepala Puskesmas melakukan persetujuan dan mengesahkan

dengan menandatangani dokumen. Jika tidak menyetujui, Kepala
Puskesmas mengembalikan dokumen kepada penanggungjawab
manajemen mutu untuk dilakukan revisi.
4. Penerbitan

a. Setelah mendapatkan persetujuan dan disahkan, dokumen disosialisasikan agar

dikenali oleh seluruh pelaksanan. Jika diperlukan dilakukan pelatihan untuk
prosedur yang penting dan rumit.

b. Dokumen diterbitkan dan diperbanyak oleh sekretariat dengan terlebih dahulu

diberi penomoran, dicatat dalam daftar dokumen eksternal atau internal sebelum
diperbanyak dan dibagikan kepada ssemua pihak yang berkepentingan.

5. Distribusi

a. Distribusi adalah kegiatan menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau

pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.

b. Pendistribusian dokumen harus tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati.

c. Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus menandatangani

formulir tanda bukti penerimaan dokumen dan dokumen asli disimpan dalam
arsip khusus di sekretariat.

d. Setiap dokumen harus diberi status dengan jelas dengan menggunakan cap
warna hijau untuk dokumen TERKENDALI agar mudah dikenali dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut berlaku. Sedang cap warna biru untuk dokumen
TIDAK TERKENDALI dan cap warna merah untuk dokumen KADALUARSA.

e. Penerima dokumen tercantum dalam halaman pertama dokumen yang

didistribusikan dan daftar penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima
dokumen yang dikelola dan disimpan oleh secretariat.

f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, peminjam harus mengisi formulir

peminjaman dokumen dengan persetujuan wakil manajemen.
6. Peninjauan ulang / perubahan dokumen

a. Setiap dokumen ditinjau secara berkala minimal 2 tahun sekali atau jika
diperlukan.

b. Setiap dokumen dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen

terkait atau jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan dan pedoman,
dengan menggunakan formuir usulan perubahan.

c. Setelah disetujui oleh wakil manajemen, kemudian dapat dilakukan revisi

dokumen.

d. Isi revisi harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen.

7. Penarikan dan pemusnahan dokumen

a. Bila suatu dokumen dievisi dan dokumen baru telah dibuat, maka wakil
manajemen harus menarik semua salinan dokumen yang direvisi dan harus
mengisi formulir penarikan dokumen.

b. Setelah dokumen ditarik, Sekretariat memberi cap “KADALUARSA” dengan tinta

merah pada dokumen asli dan disimpan dalam arsip khusus, untuk menunjukkan
dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.

c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan mesin penghancur

kertas dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.

d. Formulir penarikan dokumen dan berita acara pemusnahan dokumen dsimpan

oleh sekretariat.

B.2 Pengendalian Dokumen Eksternal

Pengendalian dokumen eksternal dilakukan oleh koordinator unit; meliputi:

a. Inventarisasi dokumen eksternal di masing-masing unit.

b. Identifikasi dokumen eksternal di masing-masing unit dengan memberikan kode

sesuai unit dan nomor urut.

c. Menentukan dokumen eksternal yang masih berlaku. Jika terdapat perubahan

dokumen eksternal maka ditentukan dokumen yang digunakan sebelum revisi
sudah tidak berlaku dan membubuhkan cap ”KADALUARSA” dengan warna
 merah pada halaman pertama agar mudah dikenali bahwa dokumen tersebut
sudah tidak berlaku.

d. Membuat daftar induk dokumen eksternal.

e. Memastikan bahwa dokumen tersimpan rapi dan mudah ditemukan.

C. Pengendalian Rekaman

1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan yang harus

dikendalikan. Puskesmas menetapkan ketentuan pengendalian rekaman untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan / rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

3. Petugas pelaksana pada unit pelayanan dan program kegiatan melakukan

identifikasi rekaman sesuai dengan kegiatannya masing-masing.

4. Petugas mengelola rekaman masing-masing kegiatan yang menguraikan dimana

saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggungjawab dan masa simpan rekaman.

5. Pengambilan, pendisposisian, penggandaan rekaman secara internal dan terbatas

sesuai dengan keperluan. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya
seluruh rekaman bersifat rahasia.

6. Masa simpan rekaman sesuai dengan masa retensi yang tercantum dalam peraturan
walikota

7. Pemusnahan rekaman yang telah habis masa simpannya dilakukan secara internal
pada masing-masing unit.

8. Rekaman harus senantiasa mudah dibaca, siap ditunjukkan dan mudah diakses jika
diperlukan
 BAB III.

Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,

penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini. Manajemen
Puskesmas Kusuma Bangsa membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja system manajemen mutu dengan:

1. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan mengenai pentingnya memenuhi

kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi
pelayanan.

2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi
Puskesmas Kusuma Bangsa serta sesuai dengan persyaratan akreditasi
Puskesmas.

3. Menetapkan indicator mutu pada masing-masing unit upaya yang selaras dengan
pernyataan kebijakan mutu.

B. Fokus pada sasaran / pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perrencanaan, penyelengaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh
karena itu, Kepala Puskesmas:

1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam

pernyataan kebijakan mutu.

2. Memastikan indikator mutu yang ditetapkan telah sesuai dengan kebijakan mutu
serta dimensi mutu pelanggan.
 3. Memastikan bahwa seluruh karyawan memenuhi indikator mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

pada pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM. Kebijakan mutu tersebut ialah:

1. Memberikan pelayanan yang peduli terhadap pelanggan dengan memperhatikan

kebutuhan dan harapan pelanggan

2. Melaksanakan perbaikan proses pelayanan secara berkelanjutan demi

meningkatkan mutu pelayanan.

3. Mengutamakan keselamatan dan keamanan dalam pelayanan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian Indikator Kinerja / Mutu

Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang

meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

5. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tugas, Tanggung jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab dan wewenang mulai dari kepala, wakil manajemen mutu,
penanggung jawab UKM, penganggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan
diatur dengan jelas dan terdokumentasi

a) Setiap karyawan, pelaksana, penanggungjawab dan pimpinan dipastikan memahami

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya

b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh karyawan yang
bersangkutan dibantu oleh pelaksana tata usaha dan disahkan oleh kepala
puskesmas

c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan copy
disimpan di tata usaha

d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi perubahan
pekerjaan

e) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing upaya

F. Wakil manajemen mutu / Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas; antara lain:

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

secara efektif pada semua proses.

c. Memastikan sistem manajemen mutu ditingkatkan terus-menerus.

d. Melaporkan hasil dan kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.

e. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap pemahaman dan penerapan

mutu dalam semua upaya pelayanan klinis dan kesehatan masyarakat.

f. Membina hubungan dengan pihak eksternal dalam hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
 g. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
kepada seluruh karyawan Puskesmas Kusuma Bangsa.

h. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan.

i. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal bersama dengan tim audit internal.

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan / karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal sbb:

a. Kepala puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

berjalan lancar

b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai

sistem manajemen mutu

c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin

dicapai

d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

terpenuhi

e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi

f. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan

g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan

h. Komunikasi internal dilakukan dengan berbagai cara baik pertemuan langsung

maupun tidak langsung seperti pertemuan bulanan, apel, diskusi atau menggunakan
media teknologi seperti email, sms, whatsApp maupun memo serta media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV.

Tinjauan Manajemen

A. Umum

Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem

manajemen mutu Puskesmas serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang
diperlukan demi efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Kegiatan ini
merupakan salah satu upaya untuk memastikan system manajemen mutu berjalan
efektif dan sesuai dengan standar persyaratan yang ditetapkan serta sebagai evaluasi
untuk menilai, mengukur dan membandingkan apa yang telah dilaksanakan dan dicapai
dengan yang seharusnya. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.

Beberapa hal yang berkaitan dengan penyelenggaraan tinjauan manajemen adalah

sebagai berikut:

1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, wakil manajemen,

penanggungjawab administrasi manajemen, penanggungjawab upaya kesehatan
masyarakat, penanggungjawab upaya pelayanan klinis dan seluruh karyawan.

2. Agenda yang dibahas dalam tinjauan manajemen meliputi:

o Kebijakan mutu.

o Hasil audit baik internal maupun eksternal.

o Umpan balik pelanggan termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan serta

keluhan pelanggan dan masukan dari lintas sektor.

o Kinerja proses dan pelayanan termasuk pencapaian indikator mutu dan

sasaran keselamatan pasien, kepatuhan terhadap prosedur serta hasil
pencapaian rencana manajemen mutu.

o Status tindakan perbaikan dan pencegahan.

o Tindak lanjut penelaahan manajemen sebelumnya.

o Perubahan yang dapat mempengaruhi sistem manajemen mutu.

 o Rekomendasi untuk peningkatan berkesinambungan.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

1. Hasil Audit

2. Umpan balik pelanggan

3. Kinerja proses

4. Pencapaian sasaran mutu

5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

7. Perubahan terhadap kebijakan mutu

8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem

pelayanan

C. Luaran tinjauan manajemen

Pada akhir rapat tinjauan manajemen diharapkan adanya keputusan tentang kebijakan-
kebijakan yang ditujukan sebagai upaya untuk penyempurnaan efektifitas system
menajemen mutu serta tinjauan terhadap kebijakan mutu apakah masih relevan
terhadap system manajemen mutu yang sudah berjalan.Sehingga hasil yang diharapkan
dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas dan efisiensi sistem manajemen
mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

BAB V.
 Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelengaraan pelayanan di Puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi
penyelengaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya pelayanan klinis. Untuk
penyediaan sumber daya manusia, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Direktur BLUD Puskesmas Kota Pekalongan untuk selanjutnya,
prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh BLUD Puskesmas Kota
Pekalongan. Kepala Puskesmas harus mampu mengoptimalkan sumber daya yang ada
untuk menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu serta senantiasa
meningkatkan keefektifan penerapannya.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Puskesmas Kusuma Bangsa menetapkan persyaratan kompetensi yang

ditetapkan dalam matriks kompetensi.Puskesmas Kusuma Bangsa mengajukan
pelatihan / pendidikan sesuai dengan kesenjangan kompetensi yang tertuang dalam
matriks kompetensi ke BLUD Puskesmas Kota Pekalongan dengan tembusan DKK Kota
Pekalongan.Puskesmas Kusuma Bangsa mengajukan kebutuhan SDM untuk formasi
dan kompetensi yang diperlukan ke BLUD Puskesmas Kota Pekalongan dengan
tembusan DKK Kota pekalongan berdasarkan analisa beban kerja dan kebutuhan
pegawai. Setiap karyawan Puskesmas Kusuma Bangsa sadar akan tugas dan tanggung
jawabnya dalam melaksanakan tugasnya dan wajib berkontribusi dalam pencapaian
indikator mutu. Seluruh arsip kepegawaian harus terkelola dengan rapi dan selalu
diperbaharui.

C Infrastruktur

1. Seluruh sarana pendukung yang mencakup gedung, ruang kerja, peralatan dan
kendaraan operasional serta anggaran diperlukan untuk menunjang pelayanan
kesehatan beserta kegiatan pendukungnya, senantiasa dikendalikan dan dipelihara.
2. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Kusuma Bangsa menjamin pengelolaan lingkungan kerja yang kondusif
yang menyangkut lokasi, kondisi tempat kerja, interaksi sosial, fasilitas karyawan, dan
Kesehatan lingkungan kerja sehingga dapat memberikan dampak yang positif untuk
motivasi, kepuasan dan kinerja pegawai. Dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan
setiap karyawan dalam melaksanakan tugasnya harus menerapkan sistem manajemen
risiko.Semua kegiatan yang ada di Puskesmas Kusuma Bangsa juga wajib
melaksanakan 5 R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) sehingga tercipta lingkungan
yang aman dan nyaman.
.
 BAB VI

Penyelengaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Kusuma Bangsa
dilakukan melalui tahapan proses yang ditetapkan secara terencana dan
konsisten dengan proses sistem manajemen mutu dengan
mempertimbangkan:
- Indikator Kinerja, Kebijakan Pemerintah Kota Pekalongan serta Visi
Misi dan Tujuan Puskesmas
- Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di
masyarakat dan diidentifikasi melalui survey, kotak saran, temu muka
dengan tokoh masyarakat
- Sumber daya yang ada
- Hasil pencapaian kegiatan pada tahun sebelumnya.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan identifikasi persyaratan sasaran melalui hasil
analisis kebutuhan masyarakat dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait untuk meninjau / membahas semua persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Peninjauan persyaratan perlu dlakukan apakah persyaratan sasaran
dapat dipenuhi, termasuk apabila ada perubahan persyaratan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakt dan pelaksananya
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi berupa survey, kotak saran, maupun temu muka.Sehingga
didapatkan umpan balik dari sasaran. Dari umpan balik tersebut
 dilakukan langkah tindak lanjutnya agar tercipta peningkatan mutu dan
tercapainya target kegiatan

3. Penyelengaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Kusuma
Bangsa sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan,
maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur
yang dijadikan sebagai acuan
- Peraturan yang dijadikan acuan, seperti kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus
didokumentasikan.
- Pengendalian proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilakukan oleh penanggungjawab upaya bersama semua coordinator
upaya dan tim pelaksana.
b. Validasi proses penyelengaraan upaya
- Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas harus
dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas juga harus dikendalikan dan disimpan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
- Format-format yang digunakan dalam pencatatan dan
pelaporanpelaksanaan kegiatan UKM sesuai kebutuhan.
- Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survey, masukan,kritik dan saran harian.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penelusuran untuk pelaksanaan UKM Kusuma Bangsa dilakukan mulai
dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat, perencanaan,
pengorganisasaian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut masing-masing upaya
Penelusuran dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai
dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan
hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.Penelusuran juga perlu
dilakukan untuk membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan pedoman program
d. Hak dan kewajiban sasaran
- Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan dan
menjadipertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas Kusuma Bangsa, sehingga terwujud proses
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas
- Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan tujuan dan target program
- Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
- Terdapat kebijakan dan prosedur penyelengarraan puskesmas yang
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban sasaran
- Hak sasaran adalah:
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang
berorientasi pada upaya promotif dan preventif.
2. Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat.
3. Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi,
jujur,adil dan tidak diskriminatif.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan
efisien.
5. Mengajukan usul, saran perbaikan atas layanan yang diterima.
- Kewajiban sasaran adalah
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan masyarakat.
2. Berperan aktif dalam pelaksanaan program puskesmas
3. melaporkan kepada Puskesmas bila ada kejadian luar biasa
(KLB).
4. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan.
- Hak Petugas

e. Manajemen risiko dan keselamatan

 - Penanggung jawab UKM Puskesmas Kusuma Bangsa melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan
(gangguan terhadap kondisi fisik seperti kebisingan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, ccuaca, bahan beracun/berbahaya,
limbah medis dan sampah infeksius) dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatann
- Penanggung Jawab UKM Puskesmas Kusuma bangsa dan
pelaksana kegiatan melakukan analisis risiko
- Penanggung jawab UKM puskesmas Kusuma Bangsa dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
- Penanggung jawab UKM Puskesmas Kusuma Bangsa melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
- Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksana kegiatan, dilaporkan kepada tim keselamatan pasien /
sasaran.

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal
maka harus ada komitmen Kepala Puskesmas, Penganggung Jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk meningkatkan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan
dengan proses monitoring dan evaluasi serta dilakukan analisa untuk
menjamin kesesuaian terhadap kebijakan dan pedoman program.
b. Pemantauan dan pengukuran melalui:
1) Kepuasan pelanggan
- Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran
yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik
dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran
- Keluhan masyarakat / sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu
masyarakat / sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak
 sendiri kepada kepala puskesmas, penanggung jawab atau
pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas
- Tata cara untuk memperolah keluhan masyarakat/sasaran dapat
dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan
tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan
masyarakat dan melalui survey kepuasan pelanggan
- Tindak lanjut oleh tim keluhan pelangan yang telah ditetapkan oleh
kepala puskesmas dilakukan secara rasional sesuai dengan
ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas
2) Audit Internal
- Tujuan dari audit internal adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan efisien dan
hasilnya sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
- Tim audit dibentuk dan disahkan oleh kepala puskesmas

- Program audit internal direncanakan oleh ketua tim audit

- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
3) Pemantauan dan pengukuran proses layanan
- Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan harus
dapat mengevaluasi keefisienan dan keefektifan setiap
penyelengaraan kegiatan upaya kesehatan masyarakat dalam
mencapai tujuan yang diharapkan dan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/sasaran
- Bila dalam proses kegiatan tidak sesuai dengan perencanaan, tidak
dapat mencapai target yang telah ditetapkan maka harus ada
rencana tindak lanjut untuk perbaikan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan UKM
- Mengidentifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan kegiatan
UKM dengan target yang telah ditetapkan
 - Mengidentifikasi faktor penyebab, pendukung, peluang dan prioritas
masalah kegiatan UKM
- Merumuskan analisis sebab akibat menggunakan suatu teknik untuk
mengidentifikasikan semua masalah dalam suatu situasi tertentu
sebagai rangkaian hubungan sebab akibat
- Penentuan prioritas masalah kegiatan UKM dengan menggunakan
metoda, untuk menetukan urutan masalah dari yang paling penting
sampai dengan yang kurang penting

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Dalam pelaksanaan kegiatan UKM dapat terjadi ketidaktepatan waktu,
ketidaktepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan. Oleh karena itu perlu upaya pengendalian jika ada hasil
yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan
preventif

d Analisis data
Analisis data merupakan kegiatan untuk mengambil kesimpulan dari
data yang sudah diolah, yang selanjutnya akan menjadi bahan
pertimbangan untuk memberikan masukan bagi perencanaan,
monitoring, dan pengendalian kegiatan

e Peningkatan berkelanjutan
Peningkatan mutu dan kinerja UKM memerlukan peran aktif baik Kepala
puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan
pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada
sasaran. Peningkatan mutu UKM harus dilakukan secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas

f Tindakan korektif
 Merupakan tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau tidak dikehendaki.
- Mereview dan mendokumentasikan masalah
- Melakukan perbaikan sementara
- Menyelidiki penyebab terjadinya masalah
- Mengusulkan dan merencanakan penyelesaian yang tepat, yang
akan mencegah masalah terjadi lagi.
- Melaporkan tindakan yang diambil
- Menilai apakah tindakan perbaikan yang diambil efektif dan berhasil
dalam mencegah masalah yang sama
- Mendokumentasikan dalam rekaman kegiatan

g Tindakan preventif
Merupakan Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
- Mengidentifikasi masalah
- Membuat catatan
- Investigasi kasus
- Memutuskan tindakan yang diambil untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama.
- Mendokumentasikan dan merekam tindakan pencegahan yang
diambil.
- Menilai efektifitas penyelesaian dan solusi dalam mencegah
terulangnya kejadian yang sama.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan Upaya layanan klinis di Puskesmas Kusuma Bangsa
dilakukan melalui tahapan proses yang ditetapkan secara terencana dan
konsisten dengan proses sistem manajemen mutu dengan
mempertimbangkan:
- Indikator Kinerja, Kebijakan Pemerintah Kota Pekalongan serta Visi
Misi dan Tujuan Puskesmas
 - Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat yang diidentifikasi
melalui survey, kotak saran, temu muka dengan tokoh masyarakat
- Sumber daya yang ada
- Hasil pencapaian kegiatan pada tahun sebelumnya.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
a. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu
b. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
c. Pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
d. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan
e. Dilakukan evaluasi kesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/ atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
f. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
g. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosisal, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
a. Petugas kesehatan dan / atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
b. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan yang ingin
dicapai
c. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
d. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien / keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga / profesi kesehatan

3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan
peraturan yang berlaku
- Lingkungan pelayanan memenuhi persyaratan hokum, regulasi
dan perizinan yang berlaku.
- Peralatan dikelola secara tepat.

- Terdapat proses rekruitmen, pengembangan kompetensi dan

pendidikan berkelanjutan tenaga klinis.
- Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh
penanggungjawab layanan klinis bersama koordinator pelayanan
kesehatan dan tim pelaksana.

b. Validasi proses pelayanan

- Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan klinis puskesmas
harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan
klinis puskesmas juga harus dikendalikan dan disimpan sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
- Format-format yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan pelayanan klinis dibuat sesuai kebutuhan
- Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survey, masukan,kritik dan saran harian.

c. Identifikasi dan ketelusuran

- Seluruh barang milik pelanggan harus diindentifikasi dengan jelas
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
- Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat rekaman hasil
pelayanan mulai dari pasien datang sampai dengan pasien pulang.
- Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah
proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan
d. Hak dan kewajiban pasien
- Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban pasien
- Pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh
petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban pasien.
- Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab
mereka dalam hubungannnya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
- Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari
proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga.
- Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.
- Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib, peraturan damn
prosedur yang berlaku.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajibannya.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, jujur, adil dan tidak
diskriminatif.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan
efisien.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data rekaman medisnya.
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan maupun
pengobatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
8. Memilih tenaga / profesi kesehatan jika dimungkinkan.
9. Mengajukan usul, saran perbaikan atas layanan yang diterima.
 - Kewajiban Pasien
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan.
3. Memenuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
4. Membayar jasa bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan.
- Hak Petugas
1. Petugas berhak memperoleh sarana prasarana yang dibutuhkan.
2. Petugas berhak mendapatkan perlindungan dalam
melaksanakan tindakan dan menyelanggarakan kegiatan
program
3. Petugasberhak mendapatkan pendidikan, pelatihan dan
ketrampilan untuk meningkatkan kapasitas serta pengetahuan.
4. Petugas berhak mendapat rewards.
- Kewajiban Petugas
1. Petugas memberikan informasi kepada pasien dan sasaran
program sesuai kebutuhan yang diperlukan.
2. Petugas memberikan pelayanan dan tindakan yang sesuai
kebijakan , pedoman dan standar operasional prosedur
3. Petugas memberikan saran dan tanggapan atas keluhan pasien
dan sasaran program
4. Petugas menyimpan rahasia informasi pasien dan sasaran
program

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( Spesimen, rekam medis, dsb )

- Barang milik pelanggan dipastikan aman, diidentifikasi dengan
jelas, dilindungi dan disimpan dengan baik sehingga mudah dan
cepat ditemukan apabila diperlukan.
- Barang milik pelanggan adalah produk utama (jasa / hasil
pelayanan) dan produk pendukung (spesimen)
- Produk utama adalah informasi dalam rekam medik pasien dan
produk penunjang adalah sediaan / spesimen pemeriksaan
laboratorium.
 - Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan dan memantau kemajuan respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan. Privasi dan kerahasiaan
data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang
sensitif.
- Ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium diperlukan sebagai
penunjang diagnostik sehingga perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari pemeriksaan,
penerimaan, pengambilan dan pengambilan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian
hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan.

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

- Manajemen risiko perlu diperhatikan guna menghindari risiko yang
mungkin terjadi yang dapat mengancam keselamatan pasien.
- Indikator / sasaran keselamatan pasien perlu ditetapkan dan
dilakukan penilaian secara rutin.
- Mekanisme dan sistem pelaporan insiden harus ditetapkan dan
dijalankan.
- Untuk menjamin keamanan pasien / keluarga yang berkunjung ke
Puskesmas, perlu dilakukan monitoring dan pemeliharaan
infrastruktur, sarana parasarana secara rutin.
- Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan
secara aman, yang meliputi bahan kimia, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan

4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
- Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti.
- Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
 yang jelas agar dapat dengan mudah dilakukan monitoring dan
penilaian.
- Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis serta
evaluasi terhadap tindak lanjut hasil monitoring penilaian mutu
klinis dilakukan secara berkala.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

- Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis yang aman perlu
ditetapkan indikator / sasaran keselamatan pasien. Indikator
keselamatan pasien meliputi: ketepatan identifikasi pasien,
ketepatan pemberian obat, ketepatan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas,
dan tidak terjadinya pasien jatuh serta komunikasi yang efektif.
- pengukuran indikator keselamatan pasien dilakukan secara
periodik, didokumentasikan, dianalisis untuk menentukan strategi
dan rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
- Segala insiden yang meliputi Kejadian tidak diharapkan, Kejadian
tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian potensi cedera
wajib dilaporkan dan ditindaklanjuti untuk mencegah berulangnya
kejadian yang sama.
- Ada kejelasan personel yang bertanggung jawab dalam upaya
keselamatan pasien dan tindak lanjut laporan insiden. Penanggung
jawab pelaksanaan dilakukan dengan membentuk tim peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas yang
mempunyai program kerja yang jelas melalui perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu pelayanan klinis dan
sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun. Data-
data tersebut dikumpulkan secara teratur, dilakukan analisis
penyebab masalah, kemudian ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu.
- Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran pelayanan kllinis
a. Umum
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal
maka harus ada komitmen Kepala Puskesmas, Penganggung Jawab
upaya layanan klinis dan pelaksana layanan klinis untuk meningkatkan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan layanan klinis di Puskesmas
secara berkesinambungan dengan proses monitoring dan evaluasi serta
dilakukan analisa untuk menjamin kesesuaian terhadap kebijakan dan
pedoman program.

b. Pemantauan dan pengukuran melalui:

1. Kepuasan pelanggan
- Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan
pelanggan yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
layanan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan.
- Keluhan pelanggan dapat diperoleh secara pasif, yaitu
pelanggan menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri,
ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas melalui
wawancara atau survey.
- Tata cara untuk memperolah keluhan pelanggan dapat dilakukan
dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran dan penilaian
kepuasan layanan harian.
- Tindak lanjut oleh tim keluhan pelangan yang telah ditetapkan
oleh kepala puskesmas dilakukan secara rasional sesuai dengan
ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas
2. Audit Internal
- Tujuan dari audit internal adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan efisien
dan hasilnya sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
- Tim audit dibentuk dan disahkan oleh kepala puskesmas
 - Program audit internal direncanakan oleh ketua tim audit
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
3. Pemantauan dan pengukuran proses layanan
- Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
harus dapat mengevaluasi keefisienan dan keefektifan setiap
penyelengaraan kegiatan layanan klinis dalam mencapai tujuan
yang diharapkan dan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
- Bila dalam proses kegiatan tidak sesuai dengan perencanaan,
tidak dapat mencapai target yang telah ditetapkan maka harus
ada rencana tindak lanjut untuk perbaikan
4. Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan layanan klinis
- Mengidentifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan
indikator mutu klinis dengan target yang telah ditetapkan.
- Mengidentifikasi faktor penyebab, pendukung, peluang dan
prioritas masalah kegiatan layanan klinis.
- Menganalisa dan mengidentifikasi semua masalah, kedala dan
hambatan dalam penyelenggaraan pelayanan klinis
- Menentukan rencana tindak lanjut dan tindakan korektif untuk
mengatasi masalah, kendala dan hambatan dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Dalam pelaksanaan kegiatan layanan klinis dapat terjadi ketidaktepatan
waktu, ketidaktepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja
yang diharapkan. Oleh karena itu perlu upaya pengendalian jika ada
hasil yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan
tindakan preventif oleh tim manajemen mutu dan penanggungjawab
upaya layanan klinis
d. Analisis data
 Analisis data merupakan kegiatan untuk mengambil kesimpulan dari
data yang sudah diolah, yang selanjutnya akan menjadi bahan
pertimbangan untuk memberikan masukan bagi perencanaan,
monitoring, dan pengendalian kegiatan
e. Peningkatan berkelanjutan
Peningkatan mutu klinis memerlukan peran aktif baik Kepala
puskesmas, Penanggung jawab upaya layanan klinis Puskesmas
maupun Pelaksana sehingga perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan mutu klinis dapat terwujud dan memberikan kepuasan
pada pelanggan.
f. Tindakan korektif
Merupakan tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau tidak dikehendaki.
- Mereview dan mendokumentasikan masalah
- Melakukan perbaikan sementara
- Menyelidiki penyebab terjadinya masalah
- Mengusulkan dan merencanakan penyelesaian yang tepat, yang
akan mencegah masalah terjadi lagi.
- Melaporkan tindakan yang diambil
- Menilai apakah tindakan perbaikan yang diambil efektif dan berhasil
dalam mencegah masalah yang sama
- Mendokumentasikan dalam rekaman kegiatan
g. Tindakan preventif
Merupakan Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
- Mengidentifikasi masalah
- Membuat catatan
- Investigasi kasus
- Memutuskan tindakan yang diambil untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama.
- Mendokumentasikan dan merekam tindakan pencegahan yang
diambil.
- Menilai efektifitas penyelesaian dan solusi dalam mencegah
terulangnya kejadian yang sama.
 BAB VII
PENUTUP

Demikian pedoman mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam implementasi sistem manajemen mutu Puskesmas

Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan pelayanan yang diberikan sesuai dengan
standar yang dipersyaratkan sehingga mutu pelayanan dapat optimal yang pada akhirnya
dapat memenuhi harapan dan kepuasan pengguna layanan dan masyarakat sasaran.

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem

manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.

No. Isi Perubahan Tanggal mulai berlaku

1