2

BAB I
PENDAHUL
UAN

A. Latar
Belakang
Stroke

adalah

penyakit yang

sering

ditemukan di

negara maju

maupun

berkembang
 3

salah satunya

di negara

Indonesia.

satu diantara

enam orang

didunaia akan

terkena

stroke. Seiring

dengan

semakin

meningkatnya

morbiditas
 4

dan mortalitas

dalam waktu

yang

bersamaan,di

mana di

Indonesia

dimana

penigkatan

kasus dapat

berdampak

negatif

terhadap
 5

ekonomi dan

produktivitas

bangsa,

karena

pengobatan

stroke

membutuhkan

waktu lama

dan

memerlukan

biaya yang

besar
 6

(Kemenkes,20

14).

Stroke

merupakan

salah satu

penyakit tidak

menular yang

menjadi

penyebab

kematian

terbesar

disuluruh
 7

dunia. Stroke

termasuk

cerebrovascul

ar disiase

yaitu

gangguan

fungsi otak

yang

berhubungan

dengan

penyakit

pembulu
 8

darah yang

mensuplai ke

otak. Stroke

disebut juga

brain atack

atau serangan

otak yang

selalu terjadi

secara tiba-

tiba dengan

gejala yang

beragam.
 9

Sebagian

besar gejala

yang sering

ditemukan

adalah kondisi

badan yang

lumpuh

seaparuh dan

atau disertai

dengan

penurunan

kesadaran
 10

(Mulyatsih

dan ahmad

2010)

Stroke

merupakan

penyebab

kematian

yang paling

umum.

Sekitar 15 juta

orang

menderita
 11

stroke yang

pertama kali

setiap tahun,

dengan

sepertiga dari

kasus ini atau

sekitar 6,6

juta

mengakibatka

n kematian

(3,5 juta

perempuan
 12

dan 3,1 juta

laki-laki).

Stroke

merupakan

masalah besar

di negara-

negara

berpenghasila

n rendah dari

pada di negara

berpenghasila

n tinggi.
 13

Lebih dari

81% kematian

akibat stroke

terjadi di

negaranegara

berpenghasila

n rendah

Presentase

kematian dini

karena stroke

naik menjadi

94% pada
 14

orang

dibawah usia

70 tahun

(WHO, 2016)

Berdas

arkanYayasan

Stroke

Indonesia

(Yastroki),ma

salah stroke

semakin

penting dan
 15

mendesak

karena jumlah

kematian

penderita

stroke di

Indonesia

terbanyak dan

menduduki

urutan

pertama di

Asia. Stroke

juga
 16

merupakan

penyebab

kecacatan

serius didunia.

(Yastroki,

2012).

Di

Indonesia,

diperkirakan

setiap tahun

terjadi

500.000
 17

penduduk

terkena

serangan

stroke dan

sekitar 2,5%

atau 125.000

orang

meninggal

(PDPERSI,

2010).

Sedangkan

sisanya
 18

mengalami

cacat ringan

bahkan

menjadi cacat

berat

(Pudiastuti,20

14). Di

Indonesia usia

pasien stroke

pada

umumnya

berkisar pada
 19

usia lebih dari

45 tahun

(Audina &

Halimudin

2016).

Sulaw

esi Tengah

sendiri

prevalensi

penyakit

stroke juga

mengalami
 20

peningkatan

dari 8,6% di

tahun 2013

menjadi 10%

pada tahun

2018

(Riskesdas,20

18).

Pada

tahun 2018

kasusstroke

terutama di
 21

Kabupaten

Poso

mengalami

peningkatan

setiap tahun.

Pada tahun

2017 tercatat

603 kasus

meningkat

pada tahun

2018

sebanyak 639
 22

kasus

( Dinkes

Poso,2018).

Berdasarkan

hasil survei

dilokasi

penelitian

yaitu RSUD

Poso tahun

2017 jumlah

penderita

stroke yang
 23

dirawat

dirumah sakit

umum poso

sebanyak 287

pasien pada

tahun 2018.

Berdasarkan

data yang

terdapat dari

bulan juli s/d

Desember

tahun 2018
 24

jumlah

penderita

stroke

sebanyak 199

pasien, dan

untuk tahun

2019 pada

bulan januari

terdapat

penderita

stroke

sebanyak 11
 25

pasien (Data

RSUD

Poso,2017 s/d

2019).

Stroke

terjadi ketika

pasokan darah

ke suatu

bagian otak

tiba-tiba

terganggu,

karena
 26

sebagian sel-

sel otak

mengalami

kematian

akibat

gangguan

aliran darah

karena

sumbatan atau

pecahnya

pembuluh

darah ke otak
 27

(Nabyl,

2012).

Gejala

klinis yang

sering muncul

yaitu adanya

serangan

defisit

neurologis/kel

umpuhan

fokal seperti

hemiparesis,
 28

yaitu lumpuh

sebelah badan

yang kiri atau

yang kanan

saja,

kemudian

bicara pelo

atau bicaranya

tidak begitu

jelas,

kesulitan

berjalan dan
 29

kehilangan

keseimbangan

. Biasanya

juga pasien

mengalami

gangguan

gerak, atau

kesulitan saat

berjalan

karena

mengalami

gangguan
 30

pada kekuatan

otot dan

keseimbangan

tubuh atau

bisa dikatakan

hambatan

mobilitas

(Iskandar,

2004).

Kelum

puhan yang

terjadi pada
 31

pasien stroke

mengakibatka

n pasien

mengalami

hambatan

mobilitas fisik

di tempat

tidur dalam

waktu yang

lama sehingga

pasien

beresiko
 32

mengalami

kerusakan

integritas

kulit.

(Yolanda,201

3)

Kondi

si ini

mengakibatka

n rusaknya

atau matinya

kulit sampai
 33

jaringan

bawah

kulit,bahkan

menembus

otot sampai

mengenai

tulang akibat

adanya

penekanan

pada suatu

area secara

terus menerus
 34

sehingga

dapat

mengakibatka

n gangguan

sirkulasi

setempat.

Dekubitus

adalah suatu

luka akibat

posisi

penderita

tidak berubah
 35

dalam jangka

waktu lebih

dari 6 jam

(Sunaryanti,

2017).

Peraw

at merupakan

petugas

kesahatan

yang bersama

dengan pasien

24 jam dan
 36

bertemu

dengan

pasien-pasein

yang beresiko

mengalami

luka tekan

sehingga

perawat

memiliki

peran penting

dalam

mencegah
 37

luka tekan.

(Kallman dan

Suserud,

2009).

Berdas

arkan hasil

penelitian di

RSUD

Dr.soebandi

jember yang

di lakukan

oleh
 38

umayanah

tahun 2015

tentang

pengaruh

minyak zaitun

(olive oil) dan

pegaruh

pemberian

minyak

kelapa (virgin

coconut oil)

terhadap
 39

dekubitus

pada pasien

strokedi

dapatkan 1

orang (6,6%)

pasien dengan

pemberian

virgin

coconut oil

mengalami

dekubitus

grande 1
 40

sedankan

pada pasien

dengan

pemberian

olive oil, 15

responden

tidak

mengalami

dekubitus.

Dari hasil

analisa

tersebut
 41

didapatkan

adanya

perbedaan

penggunaan

olive oil dan

virgin

coconut oil

sebagai bahan

pelembam

kulit yang

tertekan. Hal

ini di
 42

karenakan

minyak zaitun

mengandung

asam lemak,

vitamin

terutam

sumber

vitamin E

yang

berfungsi

sebagai

antioksidan
 43

dan terlibat

dalam proses

tubuh dan

beroperasi

sebagai

antioksiadan

alami yang

membantu

melindungi

sruktur sel

yang penting

terutama
 44

melindungi

sel dari

kerusakan

radikal bebas.

Sedangkan

kandungan

asam

lemaknya

dapat

memberikan

kelembaban

kulit serta
 45

kerusakan

kulit.

(khadijah,200

8) minyak ini

mengandung

asam oleh

hingga 80%

dapat

melindungi

elastisitas

kulit dari

kerusakan.
 46

Berdas

arkan

pengalaman

peneliti

selama dinas

di RSUD

Poso. Pasien

stroke dengan

imobilisasi

sebagian

belum

mendapatkan
 47

penanganan

yang tepat dan

sesuai dengan

tindakan

keperawatan

mandiri.

Sebagian

besar pasien

stroke belum

dilakukan

posisi alih

baring tiap 2
 48

jam sekali dan

tidak

memberik an

edukasi pada

keluarga

pasien,

sehingga

masalah

kerusakan

integritas kulit

pada pasien

stroke belum
 49

mendapatkan

perhatian dari

perawat.

Berdas

arkan uraian

diatas, maka

penulis

tertarik untuk

mengangkat

judul proposal

dalam studi

kasus
 50

“Penerapan

masase

minyak zaitun

terhadap

resiko

kerusakan

integritas kulit

pada asuhan

keperawatan

pada pasien

dengan kasus

Stroke di
 51

Ruang Stroke

Center RSUD

Poso”.

B. Rumusan
Masalah
“Bagaimana

penerapan

masase

minyak zaitun

terhadap

resiko ke

pkerusakan
 52

integritas kulit

pada asuhan

keperawatan

pasien dengan

kasus stroke

di RSUD

Poso?”

C. Tujuan
Penelitian
1. Tujuan
Umum
Mmenerap

kan asuhan
 53

keperawata

n pasien

stroke.

a. Penulis

dapat

melakuk

an

pengkaji

an pada

pasien

stroke
 54

hemora

gik

b. Penulis

dapat

merumu

skan

masalah

diagnos

keperaw

atan

pada
 55

pasien

stroke

hemora

gik

c. Penulis

dapat

menyus

un

rencana

asuhan

keperaw

atan
 56

pada

pasien

stroke

hemora

gik

d. Penulis

dapat

melakua

kan

implem

entasi

penerap
 57

an

masase

minyak

zaitun

pada

pasien

stroke

hemora

gik

e. Penulis

dapat

melakuk
 58

an

evaluasi

keperaw

atan

pada

pasien

stroke

hemora

gik

f. Penulis

dapat

mengan
 59

alisa

hasil

pemberi

an

masase

minyak

zaitun

terhadap

kerusak

an

integrita

s kulit
 60

pada

pasien

stroke.

D. Manfaat
Penelitian
1. Pasien
Hasil

penelitian

ini dapat

menambah

pengetahua

n pasien
 61

dalam

upaya

pencegaha

kerusakan

integiratas

kulit.

2. Bagi

Rumah

Sakit

Asuahan

keperawat
 62

an dapat

memberika

n bahan

masukan

dan

evaluasi

dalam

pelaksanaa

n praktik

pelayanan

keperawat

an
 63

khusunya

pada psien

stroke.

3. Bagi
institusi
Asuhan

keperawat

an dapat

memberika

n bahan

masukan

dalam

kegiatan
 64

belajar

mengajar

mengenai

masalah

keperawat

an pada

pasien

stroke

hemoragik

4. Bagi
peneliti
Peneliti

dapat
 65

memberika

n wawasan

yang luas

mengenai

masalah

kerusakan

itegritas

kulit pada

pasien

stroke

yang

mengalami
 66

bedrest

total.

BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA

A. Konsep Dasar
Stroke
1. Pengertian
Stro

ke adalah

gangguan

peredaran
 67

darah ke

otak yang

smenyebab

kan defisit

neurologis

mendadak

sebagai

akibat

iskemia

atau

hemoragik

sirkulasi
 68

saraf

otak.Istilah

ini biasa

digunakan

secara

spesifik

untuk

menjelaska

n infark

serebrum.

(Sudoyo

Aru, 2009).
 69

Stro

ke adalah

gangguan

peredaran

darah

serebral

yang

disebabkan

oleh

berbagai

faktor dan

berakibat
 70

adanya

gangguan

neurologis

(Corwin,

2010).

Stro

ke adalah

gangguan

fungsi

sistem

saraf pusat

yang
 71

terjadi

secara

mendadak

dapat

berupa

tersumbatn

ya

pembuluh

darah otak

atau

pecahnya

pembuluh
 72

darah

diotak dan

ini

biasanya

disebabkan

oleh

gangguan

pembuluh

darah di

otak

(Rizaldy,

2010).
 73

2. Klasifikasi
Stroke
Stroke
dibagi
menjadi 2
jenis
yaitu :

a. Stroke
Iskemik
(Non
Hemora
gik)
Yaitu

tersumb

atnya
 74

pembul

uh darah

yang

menyeb

abkan

aliran

darah ke

otakseb

agian

atau

keseluru

han
 75

terhenti.

80%

stroke

adalah

stroke

iskemik.

Stroke

iskemik

ini

dibagi

menjadi
 76

3 jenis,

yaitu :

1) St

ro

ke

Tr

bo

tik

Pr
 77

os

es

ter

be

nt

uk

ny

th

ro

bu
 78

ya

ng

bu

at

pe

ng

gu

m
 79

pa

la

2) S

b
80

u
81

h
82

e
 83

3) H

p
84

i
85

u
86

a
87

u
88

b
89

n
90

e
91

.
 92

b. Strok
e
Hem
oragi
k
Yaitu

strok

yang

diseb

abka

oleh
 93

peca

hnya

pemb

uluh

darah

otak

hamp

ir

70%

kasus

strok

e
 94

hemo

ragik

terjad

pada

pend

erita

hiper

tensi.

Strok

hemo
 95

ragik

ada 2

jenis,

yaitu

1) H

g
96

b
97

h
98

d
99

r
 100

2) H

e
101

r
102

a
103

r
104

n
105

(
106

a
107

a
108

p
109

n
110

i
 111

3. Etiologi
a Faktor
yang
tidak
dapat
dirubah
(Non
Reversi
ble)
1) Jenis

kela

min :

Pria

lebih

serin
 112

ditem

ukan

mend

erita

strok

diban

ding

wanit

a
 113

2) Usia

Maki

tingg

i usia

maki

tingg

i pula

resik

o
 114

terke

na

strok

3) Ketur

unan

: Ada

riway

at

kelua

rga

yang
 115

terke

na

strok

b faktor

yang

dapat

dirubah

(Reversi

ble)

1) Hipe

rtensi
 116

2) Peny

akit

jantu

ng

3) Kole

sterol

tingg

4) Obes

itas

5) Diab

etes
 117

Melit

us

6) Polis

etemi

7) Stres

emos

ional

8) Kebi

asaan
 118

Hidu

9) Mero

kok

10) Pe

minu

Alko

hol

11) Ob

at-

obata
 119

terlar

ang

12) Aki

tivita

yang

tidak

sehat

Kura

ng
 120

Olah

raga,

maka

nan

berk

olest

erol

(Arif

Mutt

aqin,

2012

).
 121

4. Manifestasi

Klinis

a Tiba-

tiba

mengala

mi

kelemah

an atau

kelump

uhan

separuh

badan
 122

b Tiba-

tiba

hilang

rasa

peka

c Bicara

cadel

atau

pelo

d Ganggu

an

bicara
 123

dan

Bahasa

e Ganggu

an

penglih

atan

f Mulut

mencon

g atau

tidak

simetris

ketika
 124

menyeri

ngai

g Ganggu

an daya

ingat

h Nyeri

kepala

hebat

i Vertigo

j Kesa

daran
 125

menu

run

k Prose

kenci

ng

terga

nggu

l Gang

guan

fungs
 126

otak

5. Stroke

menuru

perjalan

an

penyaki

t atau

stadium

nya

a. TIA

(Trans
 127

Iskemik

Attack)

ganggua

neurolo

gis

setempa

t yang

terjadi

selama

beberap

a menit
 128

sampai

beberap

a jam

saja.

Gejala

yang

timbul

akan

hilang

dengan

spontan

dan
 129

sempurn

a dalam

waktu

kurang

dari 24

jam.

b. Stroke

Involusi

: stroke

yang

terjadi

masih
 130

terus

berkem

bang

dimana

ganggua

neurolo

gis

terlihat

semakin

berat

dan
 131

bertamb

ah

buruk.

c. Proses

dapat

berjalan

24 jam

atau

beberap

a hari.

d. Stroke

Komplit
 132

: dimana

ganggua

neurolo

gi yang

timbul

sudah

menetap

atau

permane

n.

Sesuai
 133

dengan

istilahny

a stroke

komplit

dapat

diawali

oleh

seranga

n TIA

berulan

(Smeltz
 134

er &

Bare,

2002).
 135

6. Pathway

Stroke non hemoragik stroke hemoragik

Trombus/emboli dan serebral peningkatan tekanan sistemik

Peredaran darah otak terganggu ruptur pembulu darah

Suplai darah ke jaringan tidak adekuat perdarahan subarachnoid

Hematoma serebral

Ketidakefektifan perfusi
Menekan jaringan otak
jaringan serebral

Hemiasi otak /PTIK

Kesadaran menurun

Iskemik/infark jaringan vasospasme arteri serebral central

Defisit neurologis reversibel/ireversibel

Henifer kanan henifer kiri

 136

Hemiparese/plegi kiri hemiparese/plegi kanan

Gangguan
mobilitas fisik Penekanan pada area brocca

Kerusakan fungsi nervous VII & XII

Tirah baring
Penurunan motilitas gastrointestinal

Kerusakan Resiko
komunikasi verbal kerusakan
integritas kulit
 137

7. Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai persediaan suplai

oksigen. Pada saat terjadi anoksia sebaiman pada CVA, metabolisme serebral akan segera

mengalami perubahan dan kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10

menit. Banyak kondisi yang merubah perfusi serebral yang akan menyebabkan hipoksia

atau anoksia. Hipoksia pertama kali menimbulkan iskemia. Iskemia dalam waktu singkat

(kurang dari 10-15 menit) menyebabkan deficit sementara.

Iskemia dalam waktu yang lama menyebabkan kematian sel permanen dan infark

serebral dengan disertai edema serebral. Tipe defisit fokal permanen akan tergantung

pada daerah otak yang dipengaruhi. Daerah otak yang di pengaruhi tergangtung pada

pembuluh darah serebral yang dipengaruhi. Paling umum pembuluh darah yang

dipengaruhi adalah middle cerebral arteri, yang kedua adalah arteri korotis interna. Stroke

trombotik adalah tipe stroke yang paling umum, dimana sering dikaitkan dengan

aterosklerotik dan menyebabkan penyempitan lumen arteri, sehingga menyebabkan

gangguan suplai darah yang menuju ke otak.

Fase awal dari thrombus tidak selalu menyumbat komplit lumen. Penyumbatan

komplit dapat terjadi beberapa jam. Gejala-gejala dari CVA akibat thrombus terjadi

selama tidur atau segera setelah bangun. Hal ini berkaitan pada orang tua aktivitas

simpatisnya menurun dan sikap berbaring menyebabkan menurunnya tekanan darah, yang

akan menimbulkan iskemik otak. Pada orang ini biasanya mempunyai hipotensi postural

atau buruknya refleks terhadap perubahan posisi. Tanda dan gejala sering

memperlihatkan keadaan yang lebih buruk pada 48 jam pertama setelah thrombosis.
 138

Stroke embolik yang disebabkan embolus adalah penyebab umum kedua dari

stroke. Klien yang mengalami stroke akibat embolis biasanya usianya lebih mudah dan

paling umum embolus berasal dari thrombus jantung. Miokardial thrombus paling umum

disebabkan oleh penyakit jantung rheumatic dangan mitral stenosis atau atrial fibrilasi.

Penyebab yang lain stroke emboli adalah lemak, tumor sel embolik, septik embolik,

eksudat dari sub akut bacterial endocarditis, emboli akibat pembedahan jantung atau

vaskuler.

Transient Ischemic Attack (TIA) berkaitan dengan iskemik serebral dengan

disfungsi neurologi sementara. Disfungsi neurologi dapat berupa hilang kesadaran dan

hilangnya seluruh fungsi sensorik dam motorik, atau hanya ada defisit fokal. Defisit

paling umum adalah kelemahan kontra lateral wajah, tangan, lengan, dan tungkai, disfasia

sementara dan beberapa gangguan sensorik. Serangan iskemik berlangsung beberapa

menit sampai beberapa jam.

Peningkatan tekanan darah yang tinggi mengakibatkan ruptur pembulu darah

cerebral atau aneurisme yaitu pengembangan pembulu darah otak yang semakin rapuh

sehingga pecah.pembulu darah yang pecah mengakibatkan perdarahan pada subarakhnoid

atau ventrikel otak sehingga terjadi hematom cerebral yang berakibat pada peningkatan

TIK adanya penigkatan TIK mengakibatkan penuru nan kesadaran yang kemudian

menimbulkan vasospasme arteri cerebral sehingga terjadi infark jaringan karena tidak

bisa di aliri oleh darah.akibatnya bterjadi gangguan perfusi jaringan cerebral yang

menyebabkan defisit neurologis (Rendy, 2012)

 139

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Scan tomografi komputer bermanfaat untuk membandingkan lesi serebrovaskuler, dan

lesi non vaskuler, misalnya hemografi subdural, abses otak, tumor atau hemografi

intraserebral dapat dilihat pada CT scan.

b. Angiografi digunakan untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non

vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemografi karena informasi ini

dapat membantu dokter memutuskan dibutuhkan pemberian antikoagulan atau tidak.

c. Pencitraan resonan magnetik (MRI) dapat juga membantu dalam membandingakan

diagnose keperawatan.

d. Pemeriksaan ultrasonografi atau Doppler yang merupakan prosedur non invasif, sangat

membantu dalam mendiagnosa sumbatan arteri karotis.

e. Pemeriksaan Elekrtokardiografi (EKG) dapat membantu menentukan apakah terdapat

disritmia, yang dapat menyebabkan stroke, dimana ditemukannya inversi gelombang

T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.

f. Laboratorium

1. Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke berat

2. Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi endocarditis bakterialis.

3. Analisa CSF (merah) perdarahan sub arachnoid

g. CT scan

Untuk mengetahui lokasi perdarahan, infark dan bekuandarah di daerah sub

arachnoid

h. EKG

T invertil, ST depresi dan QT elevasi dan memanjang

 140

9. Komplikasi

a Hipoksia serebral

Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke jaringan. Pemberian

oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat

dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

b Penurunan aliran darah serebral

Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah serebral.

Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan

memperbaiki aliran darah serebral, hipertensi atau hipotensi eksterm perlu dihindari

untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area

cedera.

6. Pengobatan

a. Penggunaan vasodilator dapat menimbulkan pengaruh yang merugikan aliran

darah otak dengan menurunkan tekanan darah sistemik dan menurunkan aliran

darah anastomosis intra serebral

b. Antikoagulasi dapat diberikan melalui intravena dan oral, namun pemberiannya

harus dipantau secara terus menerus untuk mencegah overdosis obat sehingga

mengakibatkan meningkatnya resiko perdarahan intra serebral.

c. Jika klien mengalami sakit kepala dan nyeri pada leher biasanya diberikan obat

analgsik ringan, sejenis codein dan acetaminophen. Sering dihindari pemberian

obat narkotik yang kuat, karena dapat menenangkan klien dan menyebabkan

pengkajian tidak akurat.

 141

d. Jika klien mengalami kejang, berikan obat phenytoin (dilantin) atau

phenobartebaital. Hindari pemberian obat jenis barbiturate dan sedatif lainnya.

Jika klien demam berikan obat antipiretik.

10.Penatalaksanaan stroke

Berdsarkan jurnal (Muttaqin,2012) penatalaksanaan stroke yaitu:

a Mempertahankan saluran pernafasan yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir

dan oksigenasi

b Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien

c Menempatkan klien dalam posisi yang tepat,harus dilakukan secapat mungkin klien

harus diubah posisi tiap 2 jam

B. Konsep Asuhan Keperawatan Stroke

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi

status kesehatan klien (Nursalam, 2011).

Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian

psikososial.

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor

registrasi, diagnosa medis.

 142

b. Keluhan utama

Sering menjdi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan

anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan

tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak,pada saat klien melakukan

aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak

sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkanoleh perubahan

didalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai

perkembangan penyakit, dapat terjadi alergi, tidak responsif, dan koma.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit

jantung, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obatan

anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan obesitas. Pengkajian obat-

obatan yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,

antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan

alkohol dan penggunaa obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung

pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji

lebih jauh dan untuk meberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

 143

Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,

atau adanya riwayat stroke dari keluarga.

f. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem dengan focus

pemeriksaan fisik neurologi yang terarah dan dihubungkan dengan keluhankeluhan

klien.

1) Keadaan Umum :

Umumnya pada pasien stroke mengalami penurunan kesadaran, kadang

mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan

tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi.

2) Sistem pernafasan :

Pada kasus infeksi di dapatkan klien batuk, peningkatan produksi

sputum,sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan, dan peningkatan frekuensi

pernafasan. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien peningkatan

produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering di dapatkan pada

klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

3) Sistem kardiovaskuler

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler di dapatkan syok hipovolemik yang

seringa terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan

dapat terjadi hipertensi masih (tekanan darah lebih dari 200 mmHg).

4) Sistem perkemihan
 144

Setelah terjadinya stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urin

sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih

karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

5) Sistem pencernaan

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

dam muntah pada fase akut. Mual dan muntah pada pasien stroke disebabakan oleh

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah kebutuhan

nutrisi.

6) Sistem muskuloskeletal

Stroke adalah penyakit yang mengakibatkan kehilangan kontrol volunteer

terhadap gerakan motorik. Gangguan kontrol motorik volunteer pada salah satu sisi

tubuh dalam menunjukkan kerusakan pada neuron motorik atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis

pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang belawanan. Adanya kesulitan

untuk beraktivitas kerena kelemahan, kehilangan sensorik atau paralise/hemiplegia,

serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

7) Neurosensorik

Pemeriksaan 12 saraf kranial

1) Saraf Olfaktorius (Nervus I)

Fungsi : saraf sensorik, untuk penciuman Cara pemeriksaan : Anjurkan klien

untuk menutup mata dan uji satu persatu penciuman klien kemudian anjurkan

klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang diberikan.

 145

2) Saraf optikus (Nervus II)

Fungsi saraf sensorik, untuk penglihatan Cara pemeriksaan : Dengan snellen

card pada jarak 5-6 meter dan pemeriksaan luas pandang dengan cara

menjalankan sebuah benda dari samping ke depan (kiri dan kanan, atas dan

bawah).

3) Saraf okulomotorius (Nervus III)

Fungsi : saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata dan kontraksi pupil.

Cara pemeriksaan : anjurkan klien menggerakkan dari dalam keluar, dan dengan

menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberikan rangsangan

kedalamnya.

4) Saraf Troklearis (Nervus IV)

Fungsi : saraf motorik, untuk penggerakkan bola mata.

Cara pemeriksaan : anjurkan klien melihat kebawah dan kesamping kanan kiri

dengan menggerakkan tangan pemeriksa.

5) Saraf trigeminalis (Nervus V)

Fungsi : saraf motorik, gerakkan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,

refleks kornea dan reflek berkedip.

Cara pemeriksaan : dengan menggunakan kapas halus sentuh pada kornea klien,

perhatikan refleks berkedip klien, dengan kapas sentuhkan pada wajah klien, uji

kepekaan lidah dan gigi, untuk menggerakkan rahang atau mengigit.

 146

6) Saraf abdusen (Nervus VI)

Fungsi : saraf motorik, pergerakkan bola mata kesamping memulai melalui otot

lateralis.

Cara pemeriksaan : anjurkan klien melirik kekanan.

7) Saraf fasialis (Nervus VII)

Fungsi : saraf motorik, untuk ekspresi wajah

Cara pemeriksaan : dengan cara menganjurkan klien tersenyum, mengangakat

alis, megerutkan dahi, uji rasa dengan menganjurkan klien untuk menutup mata

kemudian tempatkan garam/gula pada ujung lidah dan anjurkan klien untuk

mengidentifikasi rasa tersebut.

8) Saraf Vestibulokoklearis (Nervus VIII)

Fungsi: Saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan. Cara

pemeriksaan: tes rine weber dan bisikan, tes keseimbangan dengan klien klien

berdiri menutup mata.

9) Saraf Glosofaringeus (Nervus IX)

Fungsi : saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa

Cara pemeriksaan : dengan cara membedakan rasa manis dan asam, dengan

mengembungkan mulut.

10) Saraf Vagus (Nervus X)

 147

Fungsi : saraf sensorik dan motorik, untuk refleks muntah dan menelan. Cara

pemeriksaan : dengan menyentuh faring posterior, klien menelan sekaligus

disuruh mengucapakan kata “Ahh”.

11) Saraf Asesorius (Nervus XI)

Fungsi : saraf motorik, untuk menggerakkan bahu.

Cara pemeriksaan : anjurkan klien untuk meggerakkan bahu dan lakukan

tahanan sambil klien melawan tahanan tersebut.

12) Saraf Hipoglosus (Nervus XII)

Fungsi : saraf motorik, untuk menggerakkan lidah.

Cara pemeriksaan : dengan cara klien disuruh menjulurkan lidah dan

menggerakkan dari sisi ke sisi.

g. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual

Pengkajian psikologi pada klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,

kognitif, dan perilaku klien. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan klien, klien

biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pengkajian aktivitas/istirahat

Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat

(nyeri/kejang otot).
 148

Tanda : gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplagia), dan terjadi

kelemahan umum. Gangguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.

i. Pengkajian sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung (miocard infark), reumatik/penyakit jantung

vasikuler, gagal jantung kongestif, endokarditis bekterial, polisitemia, riwayat

hipotensi postural.

Tanda : hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi

vaskuler. Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakstabilan fungsi jantung atau

kondisi jantung, distrimia, perubahan EKG.

j. Integritas ego

Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah,sedih,dan gembira, kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pengertian

Diagnosa keperawatan merupakan sebuah label singkat yang menggambarkan

kondisi pasien yang di observasi dalam praktik.

b. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien dengan stroke (Judith M.

Wilkinson, 2014).
 149

Tabel 1.1 Diagnosa Keperawatan

NO BATASAN
DIAGNOSA DEFINISI
KARAKTERISTIK
1 ketidak efektifan Penurunan Objektif
perfusi jaringaN Oksigen yang 1. Perubahan
serebral b.d mengakibatkan status mental
peningkatan kegagalan 2. Perubahan
tekanan penghantaran perilaku
intracranial oksigen ke 3. Perubahan
jaringan pada respon motorik
tingkat kapiler 4. Kesulitan
menelan
5. Kelemahan atau
paralis
ekstremitas
6. Ketidak
normalan dalam
berbicara

2 Hambatan Keterbatsandala Objektif

mobilitas fisik mpergerakan 1. Penurunan waktu
b.d gangguan fisik mandiri dan ereksi
neuromuskular terarah pada 2. Kesulitan
tubuh atau satu membolak
ekstremitas atau balikan posisi
lebih tubuh
(sebutkantingkat 3. Dispnue saat
anya,gunakan beraktifitas
skala fungsioanal 4. Keterbatasarentan
g pergerakan
Tingkat
 150

0:mandiri total sendi

5. Melambatnya
Tingkat1:memerl pergerakan
ukan 6. Gerakan tidak
penggunaan teratur
peralatan atau
alat bantu

Tingkat
2:memerlukan
bantuan dari
orang lain untuk
pertolongan
pengawasan atau
pengajaran

Tingkat
4:ketergantungan
tidak
berpartisipasi
dalan aktifitas

3 Hambatan Penurunan,ket 1. Kesulitan

komunikasi erlambatan mengungkapkan
verbal b.d atau tidak fikiran secara
perubahan pada adanya verbal
sistem saraf kemampuan 2. Tidak ada atau
pusat untuk tidak dapat
menerima berbicara
memproses 3. Bicara pelo
menghantarka 4. Kesulitan dalam
n dan berbicara atau
menggunakan mengungkapkan
sistem symbol dengan kata-kata
5. Bicara gagap
6. Dispnea
 151

Kerusakan 1. Integritas 1. Kerusakan

integritas kulit kulit yang jaringan
b.d gangguan baik bisa (mis,konea
sirkulasi dipertahan membran,kornea
kan integumen,atau
2. Tidak ada subkutan)
luka lesi 2. Kerusakan
pada kulit jaringan
3. Perfusi
jaringan
baik

3. Intervensi

Intervensi keperawatan adalah perencanaan tindakan keperawatan berdasarakan

masalah keperawatan yang didapat melalui perencanaan keperawatan suatu masalah

dapat diselesaikan berdasarkan penanganan masing-masing (wilkinson M. judith.2016)

adapun rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yaitu:

Tabel 1.2.Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Noc Nic

Ketidakfektifan Perfusijaringan Menejemen edema
perfusi jaringan cerebral cerebral
cerebral b.zd a. Penurunan 1. Monitor tanda-tanda
peningkatan tingkat vital
tekanan kesadaran dari 2. Monitor status
intracranial berat menjadi pernafasan
sedang menjadi 3. Kurangi stimulus
sedang dalam lingkungan
b. Kegelisahan pasien
dari berat Menejement
 152

menjadi ringan sensasi perifer

c. Sakit kepla dari a. Monitor sensasi
berat menjadi tumpul atau tajam
sedang Dan panas atau
dingin
b. Imobilisasi kepala
leher, dan panggung
dengan tepat

Hambatan Keseimbangan Terapi latihan :

mobilitas fisik b.d a. Keseimbangan mobilitas sendi
gangguan neuro dari sangat 1. Tentukan batasan
muscular terganggu pergerakan sendi
menjadi sedikit dan efeknya
terganggu terhadap fungsi
b. Koordinasi dari sendi
sangat 2. Bantu pasien
terganggu mendapatkan posisi
menjadi sedikit tubuh yang optimal
terganggu untuk pergerakan
Gaerakan sendi sendi pasif maupun
dari sangat aktif
terganggu sedikit 3. Lakukan latihan
terganggu ROM pasif/aktif
sesuai indikasi
4. Sedikan dukungan
positifif dalam
melakukan latihan
sendi
5. Dukung
ambulasi,jika
 153

memungkinkan
Pengaturan posisi
1. Dorong pasien
untuk terlibat dalam
perubah posisi
2. Dorong latihan
ROM aktif dan pasif
3. Posisikan untuk
memfasilitasi
ventalasi/perfusi
Minimalisir gesekan
dan cidera ketika
memposisikan dan
membalikan tubuh
pasien
Hambatan Komunikasi Kurang bicara
komunikasi verbal a.Mengenali pasan 1. Sediakan metode
b.d perubahan yang diterima alternatif untuk
pada sistem saraf b. Menggunakan berkomunikasi
pusat bahasa lisan dengan berbicara
c.Pertukaran pesan 2. Kenali emosi dan
yang akurat perilaku fisik
dengan orang sebagai bentuk
lain komunikasi
3. Sesuaikan gaya
komunikasi untuk
memenuhi
kebutuhan klien
Mendengar aktif
1. Buat tujun interaksi
2. Tunjukan kesadaran
 154

dan rasa sensitif

terhadap emosi yang
ditunjukan klien
3. Gunakan tekhnik
diam/mendengarkan
dalam rangka
4.mendorong klien
mengekspresikan
perasaan,pikiran dan
kekhawatiran

Resiko Kerusakan a. Perfusi jaringan 1. Anjurkan pasien

integritas kulit b/d baik menggunakan
gangguan sirkulasi b. Mampu pakaian yang
melindungi kuit longgar
dan 2. Jaga kulit agar
kelembaban tetap bersih
kuli 3. Mobilisasi paien
c. Menunjukan ubah posisi pasien
terjadinya proes setip 2 jam sekali
penyembuhan monitor kulit akan
kulit. adanya kemerahan