KUESIONER

BASELINE DATA

KECAMATAN:
DESA :
NAMA RESPONDEN:

R1 :

R2 :

R3 :

R4 :

R5 :

R6 :

R7 :

R8 :

R9 :

R10 :

PENGUMPUL DATA :

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATANBANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III JURUSAN GIZI
2020-2021
 Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Ketersediaan/Akses Makanan Keluarga yang Berkaitan dengan Status

Gizi Balita di Kelurahan Api-Api, Kota Bontang

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Nama Balita : 1.

2.

3.

Umur balita : 1.

2.

3.

Alamat :

Nama Ayah :

Umur Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Pendidikan Ayah :

Alamat Ayah :

Nama Ibu :

Umur Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Pendidikan Ibu :

Alamat Ibu :
II. KETERSEDIAAN PANGAN KELUARGA
1. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini ibu pernah merasa khawatir, pangan untuk
keluarga akan habis sementara ibu tidak punya uang untuk membelinya?
i. Sering
ii. Kadang-kadang
iii. Tidak pernah
iv. Tidak tahu

2. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah terjadi bahwa pangan
yang dibeli telah habis dan ibu tidak punya uang untuk membelinya?
i. Sering
ii. Kadang-kadang
iii. Tidak pernah
iv. Tidak tahu

3. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah tidak mampu
menyediakan makan yang seimbang ?
i. Sering
ii. Kadang-kadang
iii. Tidak pernah
iv. Tidak tahu

4. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah hanya mampu
menyediakan sedikit anggaran untuk makanan anak karena ibu kehabisan uang
untuk membeli pangan ?
i. Sering
ii. Kadang-kadang
iii. Tidak pernah
iv. Tidak tahu

5. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah tidak bisa memberikan
makanan yang seimbang bagi anak ibu karena tidak mampu menyediakannya ?
i. Sering
ii. Kadang-kadang
iii. Tidak pernah
iv. Tidak tahu

6. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini anak ibu pernah kurang makan dikarenakan
tidak mampu memberikan makanan yang cukup ?
i. Sering
ii. Kadang-kadang
 iii. Tidak pernah
iv. Tidak tahu

7. Dalam 12 bulan terakhir ini, dimulai dari bulan kebelakang, apakah ada anggota
keluarga ini yang pernah dikurangi pangannya dikarenakan ketiadaan uang?
i. Iya
ii. Tidak, langsung kepertanyaan no. 9
iii. Tidak tahu, langsung ke pertanyaan no. 9

8. (Jika jawaban diatas, iya) berapa kali ini terjadi ?

i. Hampir setiap bulan
ii. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan
iii. Hanya satu atau dua bulan
iv. Tidak tahu

9. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ubu pernah makannya sedikit karena ibu
merasa harus begitu disebabkan tidak punya cukup uang untuk membeli
pangan?
i. Iya
ii. Tidak
iii. Tidak tahu

10. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu merasa lapar tapi tidak bisa makan
dikarenakan anda tidak punya uang untuk membeli pangan yang cukup ?
i. Iya
ii. Tidak
iii. Tidak tahu

11. Dalam 12 bulan terakhir ini apakah ibu mengalami penurunan berat badan
dikarenakan tidak cukup biaya pangan ?
i. Iya
ii. Tidak
iii. Tidak tahu

12. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah pernah ibu atau anggota keluarga lainnya
tidak makan selama sehari dikarenakan ketiadaan uang untuk memperoleh
pangan?
i. Iya
ii. Tidak, langsung ke pertanyaan no. 14
iii. Tidak tahu, langsung ke pertanyaan no. 14

13. ( Jika pertanyaan diatas, iya ) berapa kali ini terjadi ?

i. Hampir setiap bulan
ii. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan
iii. Hanya satu atau dua bulan
iv. Tidak tahu
14. Dalam 12 bulan terakhir ini, mulai bulan ini kebelakang, apakah ibu ada
mengurangi jumlah pangan anak dikarekan tidak cukup uang untuk pangan?
i. Iya
ii. Tidak
iii. Tidak tahu

15. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ada anak ibu yang pernah tidak rutin
makannya karena tidak punya cukup uang untuk pangan ?
i. Iya
ii. Tidak, langsung kepertanyaan no. 17
iii. Tidak tahu, langsung kepertanyaan no. 17

16. ( Jika jawaban diatas,iya ) berapa kali ini terjadi?

i. Hampir setiap bulan
ii. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan
iii. Hanya satu atau dua bulan
iv. Tidak tahu

17. Dalam 12 bulan terakhir ini, pernahkan anak ibu menderita kelaparan tetapi
anda tidak mampu membeli pangan lagi ?
i. Iya
ii. Tidak
iii. Tidak tahu

18. Dalam 12 bulan terakhir ini pernahkan anak anda tidak makan selama sehari
dikarenakan ketidakcukupan uang untuk makan?
i. Iya
ii. Tidak
iii. Tidak tahu
 Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Tingkat Pendapatan Keluarga yang Berkaitan dengan Status Gizi Balita di
Kelurahan Api-Api, Kota Bontang

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Jenis Kelamin :
 Laki – laki
 Perempuan
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
Pendidikan terakhir :
 SD/MI/Sederajat
 SLTP/MTs/Sederajat
 SLTA/SMA/Sederajat
 Akademi/Perguruan Tinggi
 Lainnya (.....................................................)

II. DAFTAR PERTANYAAN

a. Jenis Pekerjaan Saat Ini
 Pelajar/mahasiswa
 Pegawai Swasta
 Pegawai Negeri
 Wiraswasta (Usaha Sendiri)
 Tidak Bekerja
 Lainnya (.....................................................)

b. Pendapatan Rumah Tangga Per Bulan

( Rp. ..................... ,- )
c. Anggota Keluarga yang Tinggal Menetap di Rumah
.......... orang
 LAMPIRAN 3
Asupan Makanan Balita yang Berkaitan dengan Status Gizi Balita di Wilayah Kerja
Puskesmas Bontang 1

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
BB : Kg
TB : Cm

DAFTAR PERTANYAAN
1. Berapa kali makan nasi dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
2. Berapa centong nasi dalam sekali makan………..
3. Berapa kali makan roti dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
4. Berapa potong roti dalam sekali makan……..
5. Berapa kali makan mie dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
6. Berapa piring makan mie dalam sekali makan……
7. Berapa kali makan bihum dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
 d. Lainnya

8. Berapa piring bihun dalam sekali makan…….

9. Berapa kali makan daging ayam dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
10. Berapa potong daging ayam dalam sekali makan…..
11. Berapa kali makan daging sapi dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
12. Berapa potong daging sapi dalam sekali makan…..
13. Berapa kali makan ikan dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
14. Berapa potong ikan dalam sekali makan…..
15. Berapa kali makan udang segar dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
16. Berapa ekor udang dalam sekali makan…..
17. Berapa kali makan hati ayam dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
18. Berapa buah hati ayam dalam sekali makan…..
19. Berapa kali makan telur ayam dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
20. Berapa butir telur ayam dalam sekali makan…..
21. Berapa kali makan telur bebek dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
22. Berapa berapa butir telur bebek dalam sekali makan…..
23. Berapa kali makan sosis dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
24. Berapa potong sosis dalam sekali makan…..
25. Berapa kali makan tahu dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
26. Berapa potong tahu dalam sekali makan…..
27. Berapa kali makan tempe dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lainnya
28. Berapa potong tempe dalam sekali makan…..
29. Sebutkan sayur yang sering dikonsumsi…..
30. Berapa kali mengkosumsi sayur tersebut dalam sehari……
31. Ukuran sayur yang dikonsumsi dalam sekali makan (sdm)…..
32. Sebutkan buah yang sering dikonsumsi…….
33. Berapa kali mengkonsusmsi buah tersebut dalam sehari……
34. Sebutkan jenis susu atau olahannya yang sering dikonsumsi…..
35. Berapa kali mengkonsumsi susu atau olahan tersebut dalam sehari……
36. Sebutkan minyak yang sering digunakan…..