Direct thrombin inhibitor (DTI)

Alasan termasuk dalam obat High Alert

Direct thrombin inhibitor (DTI) merupakan suatu kelompok antikoagulan yang

mengikat trombin secara langsung dan memblokade interaksinya terhadap
substrat trombin. Argatroban, lepirudin, dan bivalirudin adalah DTI injeksi yang
digunakan sebagai antikoagulan alternatif pada pasien dengan heparin-induced
thrombocytopenia (HIT). Bivalirudin juga digunakan pada pasien dengan sindrom
koroner akut, termasuk mereka yang menjalani Percutaneus Coronary
Intervention (PCI). Dabigatran adalah DTI oral baru, disetujui untuk pencegahan
stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi serta untuk pencegahan dan
pengobatan tromboemboli vena.

Perdarahan masih menjadi perhatian utama dalam penggunaan obat ini.

Perdarahan terjadi tergantung pada dosis DTI yang diberikan, dan meningkat
pada lansia. Seperti semua antikoagulan, keseimbangan antara manfaat dan
risiko perdarahan mayor harus dipertimbangkan. Keseimbangan ini tidak hanya
dipengaruhi oleh farmakologi obat, tetapi juga oleh jenis operasi, dosis yang
diberikan dan waktu dosis pertama obat dalam kaitannya dengan operasi.
Kehati-hatian yang ekstrem harus diambil ketika pasien yang diberi DTI datang
ke ruang operasi karena tidak ada penangkal khusus yang tersedia saat ini.
Pasien dengan penyakit ginjal kronis disarankan berhati-hati menggunakan
dabigatran. Obat ini tidak dianjurkan untuk digunakan pada pasien dengan CrCl
kurang dari 15 mL / menit.

Trombolitik

Alasan termasuk dalam obat High Alert

Mekanisme kerja trombolitik yakni dengan melarutkan trombus yang sudah

terbentuk. Indikasi obat ini adalah untuk infark miokard akut, trombosis vena
dalam dan emboli paru, tromboemboli arteri, melarutkan bekuan darah pad katup
jantung buatan dan kateter intravena. Obat-obat yang termasuk dalam golongan
obat ini adalah streptokinase, alteplase (t-PA), reteplase (r-PA), and tenecteplase
(TNK).

Trombolitik dapat menyebabkan perdarahan. Atas dasar kemungkinan terjadinya

perdarahan trombolitik sedapat mungkin dihindari penggunaannya pada pasien
dengan perdarahan internal, stroke baru, proses intrakarnial lain, hipertensi,
gangguan hemostatik, dan operasi besar. Bila perdarahan hebat mungkin
diperlukan transfusi darah dan untuk mengatasi fibrinolysis dengan cepat dapat
diberikan asam aminokaproat, suatu inhibitor fibrinolisis, secara IV lambat.

Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) dan ISMP terus menerima
laporan medication error yang terkait kesalahan obat antara ACTIVASE
(alteplase) dan TNKASE (tenecteplase). Kesalahan yang dilaporkan terkait
dengan penggunaan singkatan, "t-PA" atau "TPA."

Activase adalah merek dagang untuk alteplase, yang disetujui FDA pada Juni
1996 dan diindikasikan untuk pengelolaan infark miokard akut, stroke iskemik
akut, dan emboli paru masif akut. Retavase (reteplase) dan TNKase
(tenecteplase) disetujui FDA pada tahun 1996 dan 2000. Baik Retavase dan
TNKase hanya diindikasikan untuk pengelolaan infark miokard akut, dan tidak
disetujui FDA untuk stroke iskemik akut atau emboli paru. "TPA" (Tissue
plasminogen activator) adalah singkatan yang biasa digunakan untuk kelas obat
yang mencakup semua aktivator plasminogen jaringan. Namun, profesional
kesehatan terkadang menggunakan "TPA" untuk merujuk ke Activase karena itu
adalah aktivator plasminogen jaringan pertama yang disetujui. Pada Juni 2015,
ISMP menerima laporan medication error di mana seorang perawat mengetik "t"
di kabinet pengeluaran otomatis dan memilih tenecteplase pada layar alih-alih
alteplase karena "alteplase biasa disebut sebagai tPA." Ketiga obat Activase,
TNKase, dan Retavase adalah aktivator plasminogen jaringan, dengan merujuk
pada salah satu dari produk ini sebagai "TPA" dapat menyebabkan kebingungan
mengenai produk yang dimaksud. Karena dosis untuk Activase sering lebih tinggi
daripada dosis maksimum TNKase pada label, overdosis TNKase dapat terjadi
jika pasien secara tidak sengaja menerima TNKase. Overdosis TNKase dapat
meningkatkan risiko perdarahan intrakranial, perdarahan retroperitoneal,
perpanjangan rawat inap, dan kematian. Bahkan, The Institute for Safe
Medication Practices (ISMP) memasukan obat ini ke dalam List of Error-Prone
Abbreviations, Symbols, and Dose Designations (Daftar Singkatan, Simbol, dan
Penentuan Dosis yang Rawan Kesalahan).

Rekomendasi :

1. Jangan pernah menggunakan singkatan untuk nama obat.

2. Jangan gunakan singkatan "TPA" dan merujuk ke ketiga aktivator
plasminogen jaringan dengan nama merek mereka (Activase, TNKase,
 Retavase), nama generik (alteplase, tenecteplase, reteplase), atau
keduanya dalam semua komunikasi verbal dan tertulis.
3. Jangan menggunakan "TNK" sebagai singkatan dari TNKase.
4. Hapus singkatan "TPA" dan "TNK" dari semua set pesanan standar, layar
entri pesanan penyedia komputer, dan protokol pengobatan untuk
menghindari kebingungan.
5. Karena Activase, tetapi bukan TNKase atau Retavase, disetujui untuk
digunakan dalam pengelolaan stroke iskemik dan emboli paru, peresepan
harus menyatakan indikasi pada pesanan resep untuk membantu
memastikan obat yang benar dipesan dan dibagikan.
6. Pertimbangkan penggunaan peringatan untuk TNKase dalam sistem entri
pesanan resep elektronik dan / atau lemari pengeluaran otomatis (mis.,
“Peringatan: Sering bingung dengan Activase [alteplase], verifikasi obat
yang tepat untuk indikasi yang sesuai”).

Inhibitor Reseptor Glycoprotein IIb / IIIa

Alasan termasuk dalam obat High Alert

Inhibitor reseptor Glikoprotein IIb / IIIa menghalangi jalur akhir umum agregasi
platelet, yaitu ikatan silang trombosit dengan jembatan fibrinogen antara reseptor
GP IIb dan IIIa pada permukaan trombosit. Abciximab (pemberian IV atau
intrakoroner), eptifibatide, atau tirofiban dapat diberikan pada pasien dengan
STE MI yang menjalani PCI primer yang diobati dengan UFH. Jangan berikan
inhibitor GP IIb / IIIa pada pasien STE MI yang tidak akan menjalani PCI.

Pendarahan adalah efek samping paling signifikan. Jangan menggunakan

inhibitor GP IIb / IIIa pada pasien dengan riwayat stroke hemoragik atau stroke
iskemik. Risiko perdarahan meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal
kronis; kurangi dosis eptifibatide dan tirofiban pada gangguan ginjal.
Trombositopenia yang dimediasi kekebalan terjadi pada sekitar 5% pasien
dengan abciximab dan kurang dari 1% pasien yang menerima eptifibatide atau
tirofiban.

Contoh kasus

Menurut Risk Management Newsletter for Hospital Authority Healthcare

Professionals (Issue 47 October 2017) seorang pasien penderita fibrilasi atrium
dan menggunakan warfarin mendatangi Departemen Kecelakaan dan Darurat
(AED) dengan keluhan nyeri dada selama 3 hari.

Seorang dokter UGD menafsirkan hasil EKG pasien sebagai ST Elevasi

Myocardial Infarction (STEMI). Ahli jantung tidak menyarankan Percutaneous
Coronary Intervention (PCI) mengingat usia lanjut pasien.

Dokter UGD tersebut kemudian melanjutkan ke terapi trombolitik dan

meresepkan dosis "Tenectaplase 6000 unit IV".

Setelah pemberian obat, dokter tersebut meninjau profil obat pasien dan
menemukan bahwa pasien menggunakan warfarin yang merupakan
kontraindikasi terapi trombolitik. Dengan hasil INR darah 2,76, pasien dirawat
untuk menerima transfusi plasma beku segar.
 Daftar Pustaka

FDA Advise-ERR: Avoid Using the Error-prone Abbreviation, TPA.

https://www.ismp.org/alerts/fda-advise-err-avoid-using-error-prone-abbreviation-
tpa. Diakses pada tanggal 25 Februari 2019
FDA Information on Medication Errors Involving Activase and TNKase.
www.fda.gov/ForHealthProefsionals. Diakses tanggal 24 Februari 2019
P.C.A. Kam, N. Kaur and C. L. Thong. 2006. Direct thrombin inhibitors:
pharmacology and clinical Relevance. University of New South Wales
Gunawan.S.G.2007. Farmakologi dan terapi. Penerbit FKUI. :Jakarta
A Risk Management Newsletter for Hospital Authority Healthcare Professionals.
Risk Alert Issue 47 October 2017.
https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?
Parent_ID=10142&Content_ID=697&Ver=HTML. Diakses pada tanggal 24
Februari 2019