PEMANTAUAN TERAPI OBAT PADA KASUS

“CKD, DIABETES MELITUS TIPE II, HIPERTENSI,

IMBALANCE ELEKTROLIT, DAN ANEMIA”

GELOMBANG I
PERIODE 24 JUNI – 27 JULI 2019

DISUSUN OLEH :
RATIH FARIASARI RAHIM
N014181018

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik atau chronic kidney disease adalah suatu penyakit
dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang irreversible yang ditandai
dengan tingginya nilai ureum darah, serum kreatinin dan nilai glomerular
filtration rate (GFR) kurang dari 60 ml/menit/1,72 m2.
 ETIOLOGI

• Faktor kerentanan meningkatkan risiko penyakit ginjal tetapi tidak secara

langsung menyebabkan kerusakan ginjal. Ini termasuk usia lanjut, massa ginjal
berkurang dan berat badan lahir rendah, ras atau etnis minoritas, riwayat
keluarga, berpenghasilan rendah atau pendidikan, peradangan sistemik, dan
dislipidemia.
• Faktor inisiasi secara langsung mengakibatkan kerusakan ginjal dan dapat
dimodifikasi dengan terapi obat. Ini termasuk diabetes mellitus, hipertensi,
glomerulonefritis, penyakit ginjal polikistik, Wegener granulomatosis, penyakit
pembuluh darah, dan nefropati human immunodeficiency virus (HIV).
• Faktor progresi mempercepat penurunan fungsi ginjal setelah inisiasi
kerusakan ginjal. Ini termasuk glikemia pada penderita diabetes, hipertensi,
proteinuria, hiperlipidemia, obesitas, dan merokok.
 Klasifikasi stadium CKD NKF-K/DOQI

GFR (ml/mnt/1,73
Stadium Deskripsi
m2)
Kerusakan ginjal dengan GFR
1 >90 normal/meningkat
Kerusakan ginjal dengan
2 60-89 penurunan GFR ringan
Kerusakan ginjal dengan
3 30-59 penurunan GFR sedang
Kerusakan ginjal dengan
4 15-29 penurunan GFR sedang
5 <15 atau dialisis Gagal ginjal
 Profil Penderita

Nama : Ny. LB
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Pelayanan: Rawat Inap
Alamat : Auri
Cara Bayar : BPJS
No RM : XX XX XX
MRS : 12 Juli 2019
KRS : 20 Juli 2019
 Profil Penyakit

Keluhan Utama : Pasien masuk Rumah Sakit dengan rujukan dari

RS Unhas dengan CKD + DM + Inbalance
elektrolit + Anemia. Wajah bengkak, perut
membesar sejak 4 hari SMRS

Anamnesa Terpimpin : Perut membesar, wajah bengkak, mual, muntah,

batuk

Riwayat Penyakit : DM Type II (10 tahun), Hipertensi (20 tahun)

Diagnosis Utama : CKD + DM + Imbalance elektrolit + Anemia

Diagnosa Sekunder : Ascites, Efusi Pleura, Suspect Pneumonia, CHF

 Data Klinik

Tanggal Pengamatan (Bulan Juli 2019)

Data Klinik Nilai Normal
12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tekanan Darah 120/80 mmHg 140/90 150/90 150/80 130/80 140/90 140/90 150/80 140/90 140/80

Suhu 36,6 – 37,2ºC 36,7 36,7 36 36,5 37 36,5 36 36,5 36

Denyut Nadi 70 – 80 kali/menit 72 80 84 80 82 80 80 80 80

Pernafasan 16 – 20 kali/menit 22 24 24 20 22 20 20 20 20

Batuk + + + + + + + - -

Sesak Nafas - - - + - + + - -

Wajak Bengkak + + + + + + + + +↓

Perut Bengkak + + + + + + + + +↓

Mual + + - - - + - - -

Muntah + - - - - - - - -

Lemas + + + + + + + +

Susah BAB - - - - - - - - -

Susah BAK - - - - - - - - -

Edema + - + + + + + + +↓

Keterangan :
(+) = Ada gejala, (-) = Tidak ada gejala
 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien

Tanggal pemeriksaan
Bulan Juli 2019
Pemeriksaan Nilai normal

12 13 14 15 16 17 18 19

WBC 4,4 – 11,3 103/µL 13,92 10,38

RBC 3,8 – 5,2 106/µL 2,61 3,12

HGB 11,7 – 15,5 g/dL 6,7 8,4

HCT 35,0 – 47,0 % 18,6 23,6

MCV 84,0 – 96,0 FL 71,3 75,6

MCH 26,5 -33,5 pg 25,7 26,9

PLT 150 – 450 103/µL 475 362

RDW-SD 37,0 – 54,0 % 37,8 44,7

RDW-CV 11,0 – 16,0 % 14,6 16,4

PDW 11,5 – 14,5 FL 7,5 7,9

MPV 9,0 – 13,0 FL 8,0 8,5

P-LCR 13,0 – 43,0 % 9,2 12,5

PCT 0,17 – 0,35 % 0,38 0,31

NRBC# 0,00 – 24,00 103/µL 0,00 0,00

NEUT# 1,5 – 7,0 103/µL 10,81 7,39

LYMPH# 1 – 3,7 103/µL 1,53 1,31

 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien

Tanggal pemeriksaan
Bulan Juli 2019
Pemeriksaan Nilai normal
12 13 14 15 16 17 18 19

MONO# < 0,7 103/µL 1,16 0,80

EO# < 0,4 103/µL 0,34 0,84
BASO# < 0,1 103/µL 0,08 0,04
IG# <7 103/µL 0,13 0,04
LED < 20 mm 100 110
SGOT < 31 µ/L 41
SGPT < 42 µL 29
Ureum 10 – 50 mg/dL 101
Kreatinin 0,6 – 1,2 mg/dL 2,56
GDS 70 – 200 mg/dL 271 254 137 74 78 361 251 156
Natrium (Na+) 136 – 145 mmol/dL 124 136
Kalium (K+) 3,5 – 5,1 mmol/dL 4,1 3,5
Klorida (Cl-) 98 – 106 mmol/dL 102 111
Albumin 3,5 – 5,0 g/dL 3,0
Protein 6,6 – 8,7 g/dL 6,27
Kolesterol total < 200 mg/dL 153
HDL > 40 mg/dL 74
LDL < 100 mg/dL 86
Trigliserida < 150 mg/dL 35
Keterangan :
Hitam = Normal
Biru = Dibawah normal
= Diatas normal
 Data Pendukung

Disamping dilakukan pemeriksaan sampel darah, juga dilakukan USG pada tanggal 15 Juli 2019 sebagai
pemeriksaan penunjang.
Hasil USG Abdomen Ny. LB :
- Hepar : ukuran dan echotexture normal. Tidak tampak dilatasi bila duct interhepatik/ vaskuler. Tidak
tampak massa.
- GB : dinding tidak menebal, tampak lesi hyperechoic dengan ukuran 1,02 cm
- Ginjal kanan : ukuran dan echotexture normal, tidak tampak dilatasi PCS maupun echo batu
- Ginjal kiri : ukuran dan echotexture normal, tidak tampak dilatasi PCS maupun echo batu
- Pancreas : ukuran dan echotexture normal, tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus. Tidak tampak
massa
- Lien : ukuran dan echotexture normal, tidak tampak massa
- VU : dinding tidak menebal, tidak tampak batu
- Tampak echo cairan bebas pada cavum pleura kanan dan cavum peritoneum
Kesan :
- Polip GB DD/ cholelith
- Ascites
- Efusi Pleura Dextra
 Profil Pengobatan Pasien

Tanggal Pemberian
Kekuatan
No Nama Obat Aturan Pakai ( Bulan Juli 2019)
Sediaan
12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. NaCl 0,9% Botol @ 500 ml 20 tpm √ √ √ - - - √ - -

2. Nacl 3% Botol @ 500 ml 10 tpm - √

10 unit Malam hari 22.00 - - - - - - - -

3. Levemir
12 unit sebelum tidur - 22.00 22.00 22.00 22.00 22.00 22.00 22.00 22.00

06.00
18 unit 6-6-6 12.00 - - - - - - - -
18.00
4. Novorapid
06.00 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00
24 unit 8-8-8 - 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00
18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00

Botol Infus 250

5. Nefrosteril Tiap 24 jam √ √ - - - - - - -
ml

06.00 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00

6. Sotatic 10 mg Tiap 8 jam 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 -
18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00
 Profil Pengobatan Pasien

Tanggal Pemberian
Kekuatan
No Nama Obat Aturan Pakai ( Bulan Juli 2019)
Sediaan
12 13 14 15 16 17 18 19 20

05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00

7. Ceftriaxon Vial @ 2 g Tiap 24 jam - -
17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00

8. Omeprazole 20 mg Tiap 24 jam 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00

Micardis
9. 80 mg Tiap 24 jam 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00
(Telmisartan)

5 mg Tiap 24 jam 18.00 18.00 18.00 18.00 - - - - -

10. Amlodipin
10 mg Tiap 24 jam - - - - 06.00 06.00 06.00 06.00 06.00

06.00 06.00 06.00 06.00 06.00

11. Furosemid 40 mg Tiap 12 jam - - - -
18.00 18.00 18.00 18.00 18.00

Combivent
12. Vial 2 ml Jika sesak - - - √ - √ - - -
Nebu

06.00
13. Cefixime 200 mg Tiap 12 jam - - - - - - - -
18.00

06.00
14. N-Ace 200 mg Tiap 8 jam - - - - - - - - 12.00
18.00

15. Transfusi PRC 125 cc - - - - - - - √ - -

 Analisa Rasionalitas Obat

Aturan Cara Lama

Indikasi Obat Dosis Pasien
No Nama Obat Pakai Pemberian Pemberian
R/ IR R/ IR R/ IR R/ IR R/ IR R/ IR R/ IR
1. NaCl 0,9% R R R R R R R
2. Nacl 3% R R R R R R R
3. Levemir R R IR R R R R
4. Novorapid R R IR R R R R
5. Nefrosteril R R R R IR R R
6. Sotatic R R R R R R R
7. Ceftriaxon R R R R R R R
8. Omeprazole R R R R R R R
9. Micardis (Telmisartan) R R R R R R R
10. Amlodipin R R R R R R R
11. Furosemid R R R R R R R
12. Combivent Nebu R R R R R R IR
13. Cefixime R R R R R R R
14. N-Ace R R R R R R IR
15. Transfusi PRC R R R R R R R
Keterangan :
R = Rasional
IR = Tidak Rasional
 Data assesment dan plan pada penggunaan obat pasien

Problem Medik Terapi DRPs Assesment Plan Monitoring

Sebaiknya
Nacl 0,9% Nephrosteril Kadar Elektrolit
Imbalance penggunaan
Nacl 3 % Tidak tepat pasien dikontraindikasikan kepada (Na, K, dan Cl) +
elektrolit + CKD Nephrosteril® di-
Nephrosteril pasien hiponatremia Kondisi pasien
hentikan

Ada indikasi tapi

Pasien mengeluhkan sesak Monitoring
Sesak nafas - tidak ada Berikan Combivent
pada tanggal 17 Juli keluhan pasien
pengobatan

Ada indikasi tapi Pasien mengeluhkan batuk

Monitoring
Batuk berdahak - tidak ada disertai dahak sejak masuk Diberikan N-Ace
keluhan pasien
pengobatan rumah sakit

Disarankan
Pemberian dosis kurang tepat. penyesuaian dosis
Novorapid® 3 x 6 unit Dosis obat kurang Berdasarkan perhitungan IPT, insulin terhadap GDS, GDP, fungsi
Diabetes Melitus
Novorapid® 3 x 8 unit tepat dosis insulin prandial sebesar 3 pasien kelainan ginjal
x 7 unit. Dosis dititrasi sesuai fungsi ginjal.
dengan kebutuhan pasien Pemeriksaan GDS
dan GDP

Disarankan
Pemberian dosis kurang tepat. penyesuaian dosis
Levemir® 10 unit Dosis obat kurang Berdasarkan perhitungan IBT, insulin terhadap GDS, GDP, fungsi
Diabetes Melitus
Levemir® 12 unit tepat dosis insulin basal sebesar 14 pasien kelainan ginjal
unit. Dosis dititrasi sesuai fungsi ginjal.
dengan kebutuhan pasien Pemeriksaan GDS
dan GDP
TERIMA KASIH