KASUS

A.    PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian   : 24 Juni 2013 jam 14.30 WIB.
1.      IDENTITAS
Nama                               : Ny. N                    Nama               : Tn H
Usia                                 : 21 tahun                Usia                 : 23 tahun
No register                      : -                             Agama             :Islam
Agama                             : Islam                     Pendidikan      : SMP
Pendidikan                      : SMA                     Pekerjaaan       : Wiraswata
Pekerjaan                         : ibu rumah tangga  Hubungan      : Suami
Alamat                            : Kedung Jangan RT 1/ RW 3

2.      RIWAYAT KEPERAWATAN

a.       Riwayat Kehamilan Saat Ini
Ny N (G1P0A0) pada tanggal 24 Juni 2013 dengan usia kehamilan 27 minggu. Klien
mengatakan perut menjalar kepinggang terasa pegal-pegal. Hasil pengkajian
menunjukan keadaan umum baik, composmentis, tidak anemis, TD : 120/90 mmHg,
nadi 90x/menit, BB 61 kg, TB :160 cm. LILA : 27cm. Hasil palpasi janin tunggal,
letak memanjang, persentasi kepala, punggung kiri, belum masuk PAP, TFU : 27 cm,
dan auskultasi DJJ 134x/menit.
b.      Riwayat Kehamilan Terdahulu
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama (G1P0A0).
c.       Riwayat Ginekologi
1)   Riwayat menstruasi
Menarche pada usia 14 tahun, Siklus teratur 28 hari, lamanya + 5 hari. Tidak
mengalami disminorea, keputihan (-), gatal-gatal (-), berbau (-).
2)   Riwayat KB
Ny N mengatakan belum pernah KB sebelumnya.
3)   Riwayat pengobatan sekarang
Ny N mengatakan tidak ada keluhan dengan tubuhnya, serta tidak memiliki alergi
obat. Ny N mengkonsumsi kalsium laktat 500mg 1x sehari dan vit C yang
diperoleh dari bidan saat pemeriksaan (antenatal care). Ny N imunisasi TT
sebanyak 1x pada bulan juli 2012. Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol.
4)   Riwayat medis
Ny N mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi, DM, dan
asma.
5)   Riwayat medis keluarga
Ny N mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, darah
tinggi, DM, dan asma, serta tidak mempunyai riwayat yang abnormal, semua anak
dari ibunya dilahirkan dengan persalinan normal. Genogram:
 

             
 

Ny.N, 21 th, G1P0A0

27 Minggu.
 

Keterangan:

                 : Laki-laki                                            : Klien

                  : Perempuan                                        : Tinggal serumah
                 : Meninggal dunia

3.      PENENTUAN TAKSIRAN PARTUS

Tafsiran partus dihitung berdasarkan hukum  Nagele dengan menggunakan HPHT, tanggal
ditambah 7, bulan dihitung mundur 3 bulan kalender dari bulan saat menstruasi terakhir, dan
tahun ditambah 1 : 3 Desember 2012, dan perkiraan HPL 10 September2013.

4.      PENGKAJIAN PSIKOSIAL

a.       Harapan terhadap kehamilan
Ny N mengatakan keluarga sangat menantikan kehamilan ini, serta berharap bayinya
sehat dan selamat saat melahirkan nanti. Ny N mengatakan saat dirumah sangat
berhati-hati ketika melakukan aktivitas, dan tidak melakukan pekerjaan yang berat-
berat. Suami sangat membatasi aktivitas Ny N, karena takut terjadi sesuatu dengan
bayi dan ibunya. Ny N mengatakan khawatir akan kondisi bayinya sehingga selalu
rutin periksa ke puskesmas.
b.      Perencanaan kehamilan
Klien mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan.  Suami ingin segera
mempunyai anak dan keluarga telah menantikan kehadiran seorang cucu.
c.       Rencana melahirkan
Ny N mengatakan berencana untuk melahirkan dibidan / Puskesmas Karangmalang.
d.      Kebutuhan pendidikan dan sumber-sumbernya
Ny N mengatakan dirinya lulusan SMA dan suami lulusan SMP. Informasi tentang
umur kehamilan dan perkiraan kelahiran, Ny N peroleh dari bidan ketika
periksa/kontorl rutin. Klien hanya mendapatkan informasi dari puskesmas ketika
memeriksakan kehamilannya setiap bulan. Ny N mengatakan tidak pernah membaca
buku tentang ibu hamil, maupun buku pink (pemeriksaan antenatal). Ny N
mengatakan belum mempersiapkan persalinan dan tidak mengetahui tanda-tanda
 persalinan. Ny N mengatakan belum mengetahui tanda-tanda persalinan, sehingga
sedikit cemas membayangkan proses persalinan.
e.       Sistem pendukung
Ny N mengatakan didaerah tempat tinggal terdapat seorang bidan, tapi klien lebih
suka untuk memeriksakan kehamilan di puskesmas. Saat memeriksakan kehamilan
Ny N selalu ditemani oleh suami.
f.       Kepercayaan, keagamaan, dan praktik budaya
Klien mengatakan didaerah tempat tinggal kebanyakan menganut agama islam.
5.      PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a.       Oksigenasi
Ny N mengatakan tidak sesak ketika bernafas. RR 20x/menit.
b.      Nutrisi
Ny D mengatakan tidak masalah dengan nafsu makan, nafsu makan bagus. Sehari
makan 3x sehari, dengan nasi, lauk dan sayur. Terjadi penurunan  nafsu makan itu
ketika hami 1 sampai 4 bulan karena terasa mual, dan ingin muntah. Sekarang tidak
ada pantangan makan maupun minum.
c.       Cairan dan eliminasi
Ny N mengatakan sehari minum ±1 botol aqua. BAK ± 6x sehari
d.      Kenyamanan
Ny N mengatakan pingang terasa pegal-pegal. Perut yang semakin besar membuat
aktivitas menjadi terhambat. Cepat lelah.
e.       Istirahat dan tidur
Ny N mengatakan tidur jam 22.00 wib-04.30 wib. Dan tidur siang ketika selesai
melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga. Tidur siang 1-2 jam sehari. Sering
terbangun karena ingin BAK. Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak
karena sering kekamar mandi. Pada malam ketika BAK sulit untuk tidur
kembali
Semua aktivitas dilakukan mandiri.

Tanggal Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding

24-06-2013 Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

 f.       Aktivitas dan latihan
Aktivitas Ny N kebanyakan dilakukan di rumah. Ny N sebagai ibu rumah tangga
dengan aktivitas sehari-hari mencuci, membersihkan rumah, dan memasak untuk
suami. Kadang-kadang pagi hari jalan-jalan disekitar rumah.
g.      Seksualitas
Klien mengatakan tidak ada masalah seksualitas dengan suami
h.      Interaksi sosial
Ny N mengatakan terjalin hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga. Tidak
ada masalah dalam berinteraksi.
i.        Persepsi kesehatan
Sumber informasi kesehatan dan kehamilan bagi klien adalah bidan. Klien mendapat
informasi kehamilan ketika melakukan pemeriksaan kehamilan rutin.

6.         PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

a.       Keadaan umum
1)      Kesadaran: composmentis, wajah klien tampak tegang.
2)      TTV       : TD : 120/90 mmHg, nadi 90x/menit, RR 20x/menit.
b.      Kepala         : bentuk mesochepal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lessi,
rambut hitam lurus, persebaran rambut merata dan bersih.
c.       Mata            : simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+/+), konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik
d.      hidung         : simetris, tidak ada pengeluaran darah maupun secret dari hidung
e.       Mulut           : keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak terdapat sianosis,
tidak ada karies gigi, dan tidak ada sariawan.
f.       Telinga         : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran darah maupun
serumen dari lubang telinga
g.      Leher           : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
h.      Paru - paru   : I : pengembangan dada kanan=kiri
 Pa, Pe, dan Au         : tidak terkaji
i.        Jantung        : I : ictus cordis tidak tampak,
Pa, Pe, dan Au         : tidak terkaji
j.        Payudara
Areola mengalami hiperpigmentasi, puting susu dikedua mamae menonjol, Asi belum
keluar, kolustrum keluar.
k.      Abdomen
I       : cembung, tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat striae gravidarum.
Au    : tidak terkaji
Pa     :
Leopod I      : TFU 27 cm
Leopod II    : teraba punggung disebalah kiri, ekstrimitas kanan
Leopod III   : persentasi kepala
Leopod IV   : masuk PAP.
Per : tidak terkaji.
l.        Ekstrimitas
Ekstrimitas atas       : lemas (-/-), edema (-/-), baal (-/-), nyeri (-/-)
Ekstrimitas bawah   : lemas (-/-), edema (-/-), baal (-/-), nyeri (-/-)
m.    Urogenital
Kebersihan   : bersih, Ny N mengatakan tidak merasa gatal.
Pengerluaran : Ny N mengatakan tidak ada pengerluaran berupa darah, lendir, ataupun
cairan keluar dari vagina.
n.      Rectum dan anus
Tidak ada hemoroid
B.     ANALISA DATA
Nama klien            : Ny. N                                         No. CM           : -
Usia                       : 21 tahun                              Status Obstetri            : G1 P0 A0
Tgl/Jam DATA FOKUS DIAGNO

24 Juni 2013.DS: Ansietas (00146)

Jam 14.40 dengan Krisis
Ny N mengatakan belum mengetahui tanda-tanda persalinan, sehingga sedikit
WIB kurangnya info
cemas membayangkan proses persalinan.
kondisi keha
 Ny N mengatakan keluarga sangat menantikan kehamilan ini, serta berharap persiapan persali
bayinya sehat dan selamat saat melahirkan nanti.

Ny N mengatakan saat dirumah sangat berhati-hati ketika melakukan aktivitas,

dan tidak melakukan pekerjaan yang berat-berat.

Suami sangat membatasi aktivitas Ny N, karena takut terjadi sesuatu dengan

bayi dan ibunya.

Ny N mengatakan khawatir akan kondisi bayinya sehingga selalu rutin periksa

ke puskesmas.

DO :

Kesadaran: composmentis, wajah klien tampak tegang.

TTV     : TD : 120/90 mmHg, nadi 90x/menit, RR 20x/menit.

HPHT 03 Desember  2012, dan perkiraan HPL 10 September 2013.

24 Juni 2013. DS : Defisiensi pengeta

berhubungan
 Jam 14.40Informasi tentang umur kehamilan dan perkiraan kelahiran hanya Ny N peroleh
familiar den
WIB dari bidan ketika periksa/kontorl rutin.
informasi
Klien mendapatkan informasi hanya dari puskesmas ketika memeriksakan
 Tgl/Jam DATA FOKUS DIAGNO

kehamilannya setiap bulan.

 Ny N mengatakan tidak pernah membaca buku tentang ibu hamil, maupun
buku pink (pemeriksaan antenatal).

 Ny N mengatakan belum mempersiapkan persalinan, dan tidak mengetahui

tanda-tanda persallinan.

DO :

Pendidikan terakhir Ny N SMA dan suami lulusan SMP.

C.    diagnosa keperawatan

1.        Ansietas (00146) berhubungan dengan krisis situasional: kurangnya informasi tentang
kondisi kehamilan, dan persiapan persalinan.
2.        Defisiensi pengetahuan (000126) berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi

D.      RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien           : Ny. N                                                                                                           
No. Cm           : -
Usia                      : 21 tahun                                                                                            status
obstetri  : G1 P0 A0
 Diagnosa Kode
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan NIC
1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1.     Kaji tingkat kecemasan ibu
(00146) perawatan 1x 15 menit 2.     Jelaskan kondisi kehamilan ib
berhubungan kecemasan ibu berkurang atau 3.     Jelaskan mekanisme proses pe
dengan krisis hilang dengan kriteria hasil: 4.     Ajarkan teknik relaksasi no
situasional: 1.      Klien tampak tidak tegang dalam)
kurangnya 2.      Klien mengungkapkan 5.     Tingkatkan mekanisme koping
informasi tidak cemas terhadap proses 6.     Beri support system pada ibu
tentang kondisi persalinan
kehamilan, dan 3.      Klien mendapatkan
persiapan informasi tentang kondisi
persalinan. kehamilan, tanda-tanda
persalinan dan persiapan
persalinan.
4.      Klien dapat menyebutkan
tanda-tanda persalinan dan
persiapan persalinan.

2. Defisiensi Setelah dilakukan perawatan Health Education

pengetahuan selama 1x15 menit pengetahuan 1.      Lakukan BHSP dengan kl
(00126) klien bertambah dengan kriteria 2.      Kaji tingkat pengetah
berhubungan hasil: kehamilannya
dengan tidak a.       Klien menyebutkan 3.      Pilih materi yang akan d
familiar dengan 75% benar benar-benar sesuai kebutuhan.
sumber tanda persalinan 4.      Gunakan bahasa yang m
informasi b.      Klien dapat klien
menentukan langkah dan 5.      Berikan pendidikan
persiapan yang tepat yang mendapatkan sumber-sumber
harus diambil segera ketika kehamilan
persalinan. 6.      Berikan pendkes tentang
 Diagnosa Kode
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan NIC
dan tanda-tanda kehamilan.
7.      Evaluasi respon klien set
kesehatan.
8.      Berikan beberapa alternat
untuk merujuk kehamilannya.
E.     CATATAN KEPERAWATAN dan EVAluasi
Nama klien      : Ny. N                                                                                                           
No. Cm           : -
Usia                 : 21 tahun                                                                                            status
obstetri  : G1 P0 A0
Tanggal Dx Implementasi Respon Klien
24 Juni 2 1.      Mekukan pemeriksaan tanda-tanda S: klien mengatakan tidak ad
2013. O : TTV           : TD : 120/
 Jam nadi 90x/menit, RR 20x/men
14.45
WIB
14. 50 2.      Mengkaji tingkat kecemasan ibu S: Ny N mengatakan khwa
proses persalinan nant
bayi dan dirinya sehat-se
O: klien tampak tegang
14. 55 3.      Melakukan pemeriksaan fisik kehamilan S: klien mengatakan tidak ad
O:
Leopod I         : TFU 33 cm
 Leopod II       : teraba
disebalah kiri, ekstrimitas ka
Leopod III      : persentasi ke
Leopod IV      :  masuk PAP

15.00 4.      Menjelaskan kondisi kehamilan ibu S: Ny N mengatakan baha

bayinya sehat.
O: klien kooperatif.

15.05 5.      Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologi (nafas S: Ny N mengatak

dalam) mempraktekan teknik na
 ketika cemas dan nyeri
O: klien tampak mendemosn
15.10 6.      Memberi support system pada ibu S : Klien mengatakan doaka
agar saya dan bayi sehat da
normal.
O : Ny N tampak
membayangkan persalinan.
14.45 2 1.      Melakukan BHSP dengan klien S : Ny N memperkenalkan
dan bertanya kembali
O :Ny N tampak kooperatif

14.50 2.      Mengkaji tingkat pengetahuan klien mengenai S : Ny N mengatak

kehamilannya mengetahui tanda-tanda
dan persiapan persalinan
O : Ny N terlihat tidak bisa
14.55 3.      Memberikan pendkes tentang persiapan persalinan dan S : klien mengatakan tidak m
tanda-tanda kehamilan. tanda-tanda persalinan d
mengetahui persiapan persal
O:-
15.00 4.      Mengevaluasi respon klien setelah diberi pendidikan S : Klien mengatakan t
kesehatan. persalinan, perut kencan
keluar darah, lendir dari v
klien akan ke puskesmas
melahirkan.
O: -
15.05 5.      Memberikan beberapa alternative tindakan pada klien S : klien mengatakan
untuk merujuk kehamilannya. puskemas jika ada t
kehamilan
Klien mengatakan sekar
paham   untuk cepat
keputusan ketika persalinan
 O : klien tampak tidak bingu

F.     EVAluasi SUMATIF

Nama klien      : Ny. N                                                                                                           
No. Cm           : -
Usia                 : 21 tahun                                                                                            Status
Obstetri            : G1 P0 A0
Tanggal/Jam DX Evaluasi
24 Juni 2013 1 S: Ny N mengatakan lebih sedikit tenang, karena sudah mengetahui kondisi kehamila
Jam 15. 10 Ny N mengatakan lebih tenang menunggu persalinan, setelah mengetahui ta
WIB persalinan.
O : klien tampak lebih tenang. Namun masih tampak tegang.
TTV     : TD : 120/90 mmHg, nadi 90x/menit, RR 20x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Discharge planning
 Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi (nafas dalam)
Tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif

24 Juni 2013 2 S : Ny N mengatakan terima kasih karena telah diberi informasi.

Jam 15.10 Ny N mengatakan sekarang telah mengetahui tanda-tanda persalinan, d
WIB mempersiapkan  apa saja yang diperlukan ketika persalinan.
Ny N mengatakan sekarang lebih paham   untuk cepat mengambil keputusan ketika pe
Ny N mengatakan akan membaca-membaca buku  tentang kehamilan
O:
Klien antusias mendengarkan penjelasan, dan klien terlihat tidak kebingungan.
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi