PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat : 09 April 2013

Tanggal Pengkajian : 25 April 2013
Ruang Rawat :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S (L)
Umur : 32 Tahun
Alamat : Bringin, Ngawi
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak terkaji
Jenis Kel. : Laki-Laki
No. RM :

2. ALASAN MASUK
a. Data Klien mengatakan mudah marah dan merasa sakit hati dengan temannya
Primer : karena pekerjaannya yang belum menetap

b. Data Menurut data rekam medik ruangan klien masuk RSJ karena sering marah-
Sekunder : marah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Klien masuk RSJ dengan gangguan jiwa sebanyak 3x, pengobatan klien sebelumnya tidak
berhasil karena klien tidak mau minum obat dan tidak mau control secara teratur. Klien mudah
marah dan mencederai orang lain ketika dihina karena pekerjaannya yang belum menetap.

4. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
√ Ya
 Tidak
Jika ya, jelaskan:
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa
sebanyak 3 kali
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 √ Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien mengatakan pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena klien tidak minum obat
dan tidak mau control secara teratur ke rumah sakit jiwa.

3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
√Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat adiktif: kafein, nikotin, alkohol
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………………. ………………. ………………. ……………….
2. Aniaya seksual ………………. ………………. ………………. ……………….
3. Penolakan ………………. ………………. ………………. ……………….
4. Kekerasan dalam keluarga ………………. ………………. ………………. ……………….
5. Tindakan criminal ………………. ………………. ………………. ……………….
6. Usaha bunuh diri ………………. ………………. ………………. ……………….
Jelaskan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..
Masalah / Diagnosa Keperawatan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Resiko tinggi kekerasan
 Berduka antisipasi  Ketidakefektifan
 Berduka Disfungsional penatalaksanaan regiment
 Responpaska trauma terapeutik
 Sindrom trauma perkosaan  Lain-lain, jelaskan…………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan sakit hati dengan temannya karena selalu dihina tentang
pekerjaannya yang belum menetap
 Masalah / Diagnosa keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Respon paska trauma
 Berduka antisipasi  Sindrom trauma perkosaan
 Berduka Disfungsional  Lain-lain, jelaskan…………………

Diagnosa : Resiko Perilaku Kekerasan

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
√ Tidak
Kalau ada : .......................................................................................
Hubungan keluarga : ........................................................................................
Gejala : .......................................................................................
Riwayat pengobatan : ........................................................................................

Diagnosa keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif: kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan…………………………….

5. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 25 April 2013
1. Keadaan umum :
Baik
2. Tanda vital :
TD : 120/80 mm/Hg
N : 84 x/m
S : 36oC
P : 20 x/m
 3. Ukur : BB ............... kg TB ................. cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik
 Nyeri (PQRST) : Skala nyeri: Tidak ada nyeri (0), ringan (1 2 3), sedang (4 5 6)
Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak terkontrol (10)
 Keluhan lain
√Tidak ada keluhan
Jelaskan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit volume cairan kebutuhan tubuh
 Kelebihan volume cairan  Kerusakanmenelan
 Resiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan eliminasi faeses
 Resiko Tinggi terhadap transmisi infeksi  Perubahan eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
tubuh  Lain-lain, jelaskan …………………

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram :

X X x X
 32

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
X : Meninggal

Jelaskan :
Menurut klien, klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, klien tinggal
bersama bapak, ibu dan adiknya. Usia klien adalah 32 tahun dan klien belum
menikah

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan  Lain-lain, jelaskan…………………
 Koping keluarga tidak efektif: kompromi
 Koping keluarga: potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Ketika ditanya mengenai bagian tubuh yang klien tidak suka, klien menjawab “Tidak
ada”

b. Identitas :
Klien mengatakan seorang anak laki laki umur 32 tahun, pekerjaan belum menetap

c. Peran :
Klien mengatakan seorang anak dari dua bersaudara
 d. Ideal diri :
Klien berharap ingin sembuh dan segera pulang dan berkumpul bersama keluarganya

e. Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa malu tentang penyakit jiwa yang dialaminya

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh √ Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan…………………

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Klien mengatakan orang berarti dalam hidupnya saat ini adalah ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien mengatakan sebelum sakit klien mengikuti kagiatan karang taruna

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak ada habatan dengan orang lain

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Kerusakan komunikasi  Isolasi social
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan…………………
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan agama klien adalah islam
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama sakit klien beribadah dengan baik, tepat waktu, dan selalu
berdoa setelah shalat.

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Diagnosa spiritual
  Lain-lain, jelaskan …………………

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
√Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien tampak menggunakan pakaian rumah sakit kurang rapi, rambut klien tampak tertata,
kuku klien tampak tidak panjang dan bersih, kien mandi 3x sehari.

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Sindroma defisit perawatan diri: (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri: (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan …………………

Diagnosa : Defisit Keperawatan diri : Berapakaian

2. Pembicaraan
√ Cepat
√ Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu meulai pembicaraan
 Lain-lain.................
Jelaskan:
Ketika diberikan pertanyaan klien menjawab dengan intonasi cepat dan keras

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan …………………

Diagnosis Keperawatan : Tidak ada

3. Aktifitas motorik/psikomotor
 Hipokenisia, hiperaktifitas :gerakan atau aktivitas yang berkurang/berlebihan
 Katalepsi : posisi badan secara kaku dan posisi tertentu
 Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat kurang, gerakan dan aktivitas
sangat lambat
 Fleksibilitas area : mempertahankan posisi badan yang dibuat orang lain atau
menirukan posisi orang lain

Jelaskan:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................

Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
√ Gaduh gelisah katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigrid
 Ekhopraxia  Komplusif : sebutkan ...........................
 Command automatism
Jelaskan :
Klien tampak gelisah

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Resiko tinggi cindera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intolerasi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan …………………

4. Afek dan emosi

a. Afek
  Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
√Labil
 Ambivalensi

Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...........
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Resiko tinggi cindera  Kerusakan interaksi social
 Kerusakan komunikasi  Isolasi social
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan …………………

b. Emosi
 Merasa kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (ringan, sedang, berat, dan panik)
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Resiko tinggi cindera  Risiko diri membahayakan diri
 Ansietas, ……….  Risiko diri penganiayaan diri
(jelaskan:ringan/sedang/berat)  Risiko diri mutilasi diri
 Ketakutan  Lain-lain, jelaskan …………………
 Isolasi social
 zxzKetidakberdayaan
5. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Kerusakan komunikasi  Risiko diri kekerasan
 Kerusakan interaksi social  Risiko diri penganiayaan diri
 Isolasi social  Risiko diri mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan …………………

6. Persepsi – sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
√Tidak ada

Depersonalisasi
 Ada
√ Tidak ada
 Derealisasi
 Ada
√Tidak ada
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan persepsi sensori: halusinasi …………………(pendengaran, penglihatan,
perabaan, pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan …………………

7. Proses pikir
a. Arus pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi

Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan proses piker : ……………………………… (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan …………………

b. Isi pikir
 Obsesif
 Ekstansi
 Fantasi
 Aliensi
 Pikiran bunuh diri
 Preokupasi
 Pikiran isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan......................
Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar/curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir

c. Bentuk pikir
  Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otisti

Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan proses piker : ……………………………… (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan …………………

8. Kesadaran
 Menurun :
√ Compos mentis
 Sopor
 Apatis / sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: .......................
 Gangguan perhatian
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Resiko tinggi cindera  Lain-lain, jelaskan ……………
 Gangguan proses piker : …………………… (jelaskan)
9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Resiko tinggi cindera  Lain-lain, jelaskan ……………
 Gangguan proses piker : …………………… (jelaskan)

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan )
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan )
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam )
 Amnesia
 Paramnesia :
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan proses piker : ……………………………… (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan …………………

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
  Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan proses piker : ……………………………… (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan …………………
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan proses piker : ……………………………… (jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan proses piker : ……………………………… (jelaskan)

8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
 ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan …………………

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urine
 Defisit perawatan diri : ………… (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan …………………
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Defisit perawatan diri : ………… (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan …………………

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
 ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Defisit perawatan diri : ………… (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan …………………

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang, lama : ______________s/d_______________
 Tidur malam, lama : 21.30 s/d 05.00
 Aktifitas sebelum/sesuadah tidur : ___________/melaksanakan shalat subuh
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan …………………

6. Pengguanaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan …………………

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √ 

Sistem pendukung Ya Tidak

Keluarga  
 Terapis  
Teman sejawat  
Kelompok sosial  

Jelaskan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan …………………

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √ 
Menjaga kerapian rumah √ 
Mencuci pakaian  √
Pengaturan keuangan  √

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain √ 
Jelaskan :
Klien mengatakan jika di dalam rumah klien membantu memeprsiapkan makan, menjaga
kebersihan rumah. Ketika diluar rumah klien bermain dengan teman-teman sebayanya.

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan …………………

10. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
  Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
√ Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
√ menyelesaikan masalah dibantu √ Lain-lain menciderai orang lain
perawat
Jelaskan :
Klien tampak berbicara dengan orang lain dan ketika klien ada masalah klien dibantu oleh
perawat ruangan

Masalah /Diagnosa Keperawatan:

 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan …………………

11. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya .
Tidak ada masalah
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifikasinya
Tidak ada masalah
 Masalah dengan pendidikan, spesifikasinya
Tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, spesifikasinya
Tidak ada masalah
 Masalah dengan perumahan, spesifikasinya
Tidak ada masalah
 Masalah dengan ekonomi, spesifikasinya
Tidak ada masalah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifikasinya
Tidak ada masalah dengan kesehatan
 Masalah lainnya, spesifikasinya
Klien merasa jengkel/kesal jika di hina oleh teman nya
 Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Perubahan pemeliharaan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidak berdayaan
 Gangguan konsep diri (Gannguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gannguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja peran
 Gangguan konsep diri (Gannguan harga diri)  Sindrom stress relokasi
 Gangguan konsep diri (Gannguan harga diri rendah  Lain-lain, jelaskan …………
kronis)
 Gangguan konsep diri (Gannguan hara diri rendah
situasional)
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

12. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..
Masalah /Diagnosa Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang …………………………..)

13. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Axis 1: F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Axis 2:
Axis 3:
 Axis 4:
Axis 5:
Terapimedik : Chlorpromazine 2x100 mg
Triheksiperidil 3 x 1 mg
Risperidol 2 x 2 mg