PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah MadaTelp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Nomor : 138/KEP/RSPKUM/I/IV/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima

Menimbang: a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kese
hatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit; 
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c. bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien RS
PKU Muhammadiyah Bima dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur RS PKU Muhammadiyah Bima sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
 8. Revisi status Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima Nomor :
722/KEP/III.O/H/2019
9. SK PDM Nomor: 123/KEP/III.0/H/2019 tentang pengangkatan dr.
H Muhamad Ali Sp.PD sebagai Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Pertama : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Bima sebagai mana terlampir dalam surat
keputusan ini
Kedua : Direktur Rumah sakit berpartisi pasien dalam perencanaan,
monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Ketiga : BPH Rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
Keempat : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
PKU Muhammadiyah Bima dilaksanakan oleh Komite/Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Bima.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan
akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bima
Tepat tanggal : 04 April 2019 M
28 Rajab 1440H

RS PKU Muhammadiyah Bima

dr. H. MUHAMAD ALI, Sp.PD, FINASIM

Direktur

Lampiran
Keputusan Direktur
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima
 Nomor : 138 /KEP/RSPKUM/I/IV/2019
Tanggal : 04 April 2019
28 Rajab 1440 H

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS PKU Muhammadiyah Bima

memutuskan tentang beberapa hal terkait pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang terdiri dari :
A. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
B. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data
C. Analisis data
D. Validasi Data
E. Pelaporan data
F. Membandingkan data (benchmarking)
G. Publikasi data
H. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
I. Budaya Keselamatan Pasien
J. Pencapaian dan Mempertahankan Peningkatan
K. Manajemen resiko

Kebijakan ini menguraikan secara garis besar terkait hal yang mendasari :

A. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Rumah Sakit menetapkan komite/tim yang mengelola kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yaitu Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang telah mendapatkan
pelatihan serta kompeten untuk dapat melaksanakan tugas dengan baik.
Komite/Tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP di unit kerja
b. Melakukan monitoring dan memandu penerpaan program PMKP di unit kerja
 c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, perbaikan mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus dikoordinasikan dengan baik dalam
pelaksanaannya
e. Menentukan profil indikator mutu, metode statistic, validasi data inidkator mutu
yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
2. Upaya perbaikan mutu yang menjelaskan tata hubungan kerja mulai dari Dewan
Pengawas sampai dengan instalasi bidang bagian dan komite serta tim ditetapkan dengan
Struktur Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di masing masing unit
kerja/bidang/bagian/instalasi dengan SK direktur yang telah dilatih dalam manajemen
data rumah salkit, meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi dan publikasi
indikator mutu dan rencana perbaikan. Tugas Penanggung jawab data yaitu:
a. Ikut berpartisipasi di dalam identifikasi masalah, dan menentukan prioritas indikator
mutu di masing masing instalasi
b. Memahami profil indikator mutu yang dipantau termasuk kertas kerja/worksheet
c. Melaksanakan pengumpulan data melalui SISMADAK RS
d. Ikut berpartisipasi dalam merancang, melaksanakan upaya perbaikan mutu secara
berkelanjutan melalui siklus PDSA.
 e. Ikut berperan serta secara aktif di dalam upaya inovasi mutu, konvensi mutu internal
dan eksternal
f. Menyusun laporan setiap triwulan termasuk analisis data mutu dengan
membandingkan dari waktu ke waktu, perbandingan dengan RS luar jika ada dan
membandingkan dengan parktek terbaik
g. Mengirim laporan mutu instalasi ke Direktur masing masing dan di tembuskan ke
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Membantu penanggung jawab mutu untuk melakukan publikasi data mutu internal
di masing masing instalasi , data yang dipublikasikan adalah bukan KTD dan data
infeksi.
i. Membantu kegiatan edukasi dan sosialisasi semua upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan di Rumah Sakit.
4. Rumah sakit menyusun pedoman dan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan atas referensi ilmiah terkini yang meliputi :
a. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dipergunakan dalam asuhan pasien
terkini yaitu pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical
guidelines;
b. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian
c. Literatur ilmiah dan informasi yang dapat dipergunakan untuk mendukung
manajemen yang baik
d. Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
e. Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan mutu dan keselamatan pasien.
5. Pimpinan Rumah sakit mengembangkan sistem manajemen data (SIMRS) terintegrasi
yang didukung oleh teknologi dan staf yang mempunyai kompetensi mengelola data.
SIMRS meliputi data indikator mutu prioritas tingkat rumah sakit dan indikator mutu
unit kerja baik indikator mutu klinis, manajemen, keselamatan pasien, data dari
pelaporan insiden keselamatan pasien, data dari hasil monitoring kinerja staf klinis, data
pengukuran hasil budaya keselamatan pasien. Seluruh Data diintegrasikan baik di tingkat
Rumah Sakit dan Unit Kerja meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi dan
 publikasi. Integrasi data dalam SIMRS ditetapkan dalam regulasi panduan Manajemen
data RS
6. Pimpinan RS PKU Muhammadiyah Bima menjaga keamanan dan kerahasiaan data mutu
baik data internal maupun external rumah sakit. Publikasi melalui website maupun
posting di papan media informasi melalui Humas Rumah Sakit. Kerahasiaan dan
keamanan terkait kontribusi RS dalam mengunakan data external meliputi ketentuan
yaitu:
a. Data benchmark dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu sebagai bahan
pembelajaran.
b. Data dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting dan apabila dipakai bahan
laporan maka laporan tersebut tidak menyebutkan nama rumah sakitnya.
c. Data dari RS luar tidak dipublikasikan tanpa seijin RS yang bersangkutan.
d. Akses pengiriman dan penyimpanan data mutu dari luar RS bersifat terbatas.
e. Sifat data merupakan katagori data RAHASIA.
7. Kerahasiaan dan keamanan data mutu internal Rumah Sakit meliputi :
a. Data Indikator mutu RS atau unit kerja yang dipublikasikan untuk informasi umum
hanya di Web rumah sakit seijin Direktur.
b. Publikasi atau posting data di web RS dilakukan dengan satu pintu yaitu melalui
Humas.
c. Publikasi atau posting data mutu di internal RS yang bisa diakses oleh orang umum
dipilih bukan merupakan data terkait informasi pasien, keselamatan pasien, wabah,
data infeksi dan sentinel event.
8. Keamanan dan kerahasiaan data Rumah Sakit yang diunggah di website harus dipilih
sesuai ketentuan dan atas izin Direktur. Keamanan dan kerahasiaan data yang
disampaikan ke instansi luar Rumah Sakit ditentukan sesuai mekanisme pelaporan dan
jenis informasi Rumah Sakit.
9. Rumah Sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit, para ketua komite/tim, kepala KSM dan para Kepala
Bidang/Bagian/Instalasi serta semua staf penanggung jawab data yang telah di tetapkan
oleh Direktur. Rumah Sakit yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data
mutu. Rumah Sakit menyediakan narasumber yang kompeten di dalam pendidikan dan
 pelatihan mutu dan keselamatan pasien. Staf klinis yang terlibat dilatih secara terus
menerus untuk dapat melaksanakan perbaikan sesuai dengan bidang tugasnya.
10. Narasumber Pelatihan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah orang yang
kompeten, ditunjuk oleh direktur. Narasumber yang kompeten terdiri dari pimpinan
Rumah sakit yaitu Direktur dan wakil direktur, ketua dan staf mutu yang sudah
mempunyai sertifikat pelatihan mutu dan keselamatan pasien dan atau mempunyai
pengalaman kerja dalam bidang mutu dan keselamatan pasien, serta unit kerja yang
kompeten sesuai dengan materi yang disampaikan.
11. Pimpinan menetapkan proses komunikasi untuk seluruh rumah sakit dan komunikasi
dilakukan terkait efektifitas melalui komunikasi berjenjang, serta pertemuan regular baik
di tingkat RS maupun di tingkat unit kerja. Rumah Sakit menetapkan komunikasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui:
a. Penetapan Regulasi
b. Laporan bulanan, laporan triwulan dan tahunan
c. Feedback laporan
d. Rapat koordinasi, dan pertemuan di Bagian/Bidang/Unit Kerja / Instalasi. Aktifitas
ini membutuhkan kehadiran staf/perwakilan staf terkait untuk memudahkan
penyebaran informasi. Daftar kehadiran digunakan untuk memonitor kehadiran
seluruh staf.
e. Notulen rapat mutu. Seluruh notulen rapat mutu disebarluaskan kepada seluruh staf
terkait.
f. Intranet seluruh pimpinan rumah sakit dan dokter, penanggungjawab data diberikan
akses sehingga memungkinkan percepatan informasi.
g. SIMARS penanggungjawab data diberikan akses sehingga memungkinkan
percepatan input data indikator mutu.
h. Website RS PKU Muhammadiyah Bima.
i. Rapat Tim
j. Leaflet/poster/running text/ performance board
k. Ronde Keselamatan pasien, Diskusi Kelompok dan survey budaya keselamatan
pasien
 l. Pedoman Praktek Klinis dan Clinical Pathway. Ini merupakan alat untuk
mengkomunikasikan standar pelayanan.
m. Standar asuhan keperawatan. Ini merupakan alat untuk mengkomunikasikan standar
asuhan keperawatan.

B. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data

1. Direktur berkoordinasi dengan para Kepala Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja dalam
perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rapat pembuatan
program tingkat rumah sakit. Para Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja terlibat secara
langsung dalam pemilihan dan penetapan program mutu Unit Kerja. Dalam penyusunan
dan memimpin program di wilayah kerjanya Kepala Instalasi/Bagian/Bidang/Unit Kerja
diberikan bantuan dan difasilitasi koordinasi terkait tatacara penyusunan program,
penentuan prioritas, pemilihan indikator dalam bentuk pelatihan mutu, pendampingan,
pengawasan, supervisi dan bantuan koordinasi yang difasilitasi dan dikoordinir oleh Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Direktur dan para Kepala Instalasi/Bidang/Bagian memilih dan menetapkan indikator
mutu prioritas tingkat rumah sakit dengan memperhatikan beberapa hal yaitu :
a. Misi Rumah Sakit
b. Program Unggulan RS
c. Data permasalahan misalnya capaian indikator mutu yang rendah, pasien complain
d. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
pelayananan yang paling banyak variasi
e. Dampak terhadap perbaikan misalnya efisiensi suatu proses klinis yang komplek dan
atau identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan dengan
perbaikan suatu proses.
f. Dampak perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit
g. Prioritas terhadap riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan
h. Prioritas lima panduan praktek klinis, dan lima alur klinis (clinical pathway)
3. Rumah sakit memilih fokus perbaikan, proses serta hasil klinis dan manajemen yang
mengacu kebutuhan pasien dan jenis pelayanan dengan pemilihan tersebut berdasarkan
 atas proses yang berimplikasi high risk, high volume dan problem prone untuk area
pelayanan prioritas di rumah sakit dengan menggunakan metode skoring
4. Rumah Sakit menentukan area prioritas pemilihan clinical pathway dengan
mempertimbangkan high risk, high volume, high cost dan problem prone dengan
memberikan nilai (1-5) dan bobot yang sudah disepakati sehingga mendapatkan urutan
prioritas lima terbesar dari jumlah skor (nilai x bobot). Lima urutan tertinggi ditetapkan
rumah sakit sebagai pemantauan CP prioritas setiap tahun dengan tetap mengevaluasi CP
sebelumnya sesuai ketentuan.
5. RS PKU Muhammadiyah menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, dengan metode penentuan prioritas berdasarakan metode
Memberikan skor 1 paling rendah dan lima tertinggi untuk setiap bobot masalah yang
diprioritaskan berdasarkan 10 faktor penimbang yaitu high risk, high volume, problem
prone, important to mission, customer satisfaction, staf satisfaction, physician
satisfaction, clinical outcome, safety dan regulatory requirement. Peringkat untuk setiap
masalah didapatkan dari nilai dari masing-masing elemen/faktor penimbang kemudian
dijumlahkan atau dikalikan, jumlah hasil paling besar berarti mendapat prioritas tertinggi.
6. Dewan Pengawas berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan memberikan persetujuan program mutu dan keselamatan
pasien serta menjadikan mutu dan keselamatan pasien sebagai salah satu agenda rapat
dewan pengawas.
7. Para Kepala Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja menerapkan pemilihan indikator mutu
dan keselamatan pasien di unit kerjanya ke pimpinan Rumah Sakit dan melakukan
pengawasan program mutu di unit kerjanya yang mencakup kriteria yaitu:
a. Memilih indikator yang mendukung upaya perbaikan prioritas RS yang di tetapkan
oleh Direktu ryang terkait secara spesifik dengan unit layanannya.
b. Memilih indikator yang terkait prioritas Unit/Instalasi untuk mngurangi variasi,
meningkatkan efisiensi Rumah Sakit, meningkatkan kepuasan pasien, peningkatan
keselamatan pelayanan beresiko tinggi
c. Memilih indikator yang dapat di pergunakan untuk evaluasi praktek profesional
berkelanjutan PPA (Profesional Pemberi Asuhan).
8. Pimpinan Rumah Sakit bersama sama dengan Para Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit
Kerja memilih dan menetapkan indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien yang dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat
tentang indikator tersebut meliputi :
a. Judul Indikator
b. Definisi Operasional
c. Tujuan dan Dimensi Mutu
d. Alasan Pemilihan Indikator
e. Numerator, Denumerator dan Formula pengukuran
f. Metodologi pengumpulan Data
g. Cakupan Data
h. Frekuensi Pengumpulan Data
i. Frekuensi Analisis Data
j. Sumber Data
k. Penanggung Jawab Pengumpul Data
l. Publikasi data.
9. Teknik penghitungan besar sampel yang ditetapkan di RS PKU Muhammadiyah Bima
dengan metode yang dikembangkan oleh Isaac dan Michael yaitu menentukan jumlah
sampel yang memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Diketahui jumlah populasinya
b. Pada taraf kesalahan (significance level) 5 %
c. Cara ini digunakan untuk sampel yang berdistribusi normal sehingga cara ini tidak
dapat digunakan untuk sampel yang tidak berdistribusi normal.
d. Pengambilan sampel data yang tidak berdistribusi normal maka menggunakan kaidah
statistik
10. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibantu oleh penanggung jawab data melakukan
pengumpulan data semua indikator yang telah di tetapkan sebagai berikut:
a. Menyiapkan kertas kerja sesuai dengan profil indikator yang telah di tetapkan
b. Penanggungjawab data mengumpulkan data sesuai dengan cakupan data (target
sampel yang telah di tentukan di dalam kamus indikator
c. Melakukan pengecekan/editing data yang telah dikumpulkan
 d. Menginput data ke dalam SIMRS terintegrasi
11. Setiap indikator yang telah ditetapkan sebagai proyek perbaikan mutu di ditetapkan
target/standar. Indikator mutu yang sudah di pilih bila sudah tercapai terus menerus
selama setahun tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi
yang perlu diperbaiki dengan demikian diganti dengan indikator mutu baru
12. Program mutu dan keselamatan pasien dilakukan pengumpulan data dari indikator mutu
prioritas unit kerja dan indikator mutu tingkat rumah sakit. Pengumpulan data meliputi
indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamtan pasien manajemen resiko,
pencegahan dan pengendalian infeksi, PPK dan Clinical Pathway, Data pelaporan insiden
keselamatan pasien, data monitoring kinerja staf klinis, data pengukuran budaya
keselamatan yang terintegrasi di dalam sistem manajemen data rumah sakit (SIMRS)
dengan menggunakan kertas kerja yang telah di tetapkan.
13. Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktek klinis
dan alur klinis setaiap tahun :
a. Ketua kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama setiap tahun lima panduan
praktek klinis untuk di implementasikan di unit pelayanan
b. Ketua kelompok staf medis menetapkan panduan praktek klinis, alur klinis (clinical
pathway dan atau standing order sebagai panduan asuhan klinis memenuhi kriteria
sebagai berikut:
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya di Rumah Sakit atau norma
professional yang berlaku secara nasional
c) Dilakukan assesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak yang
berwenang
d) Disetujui resmi atau digunakan di rumah sakit
e) Dilaksanakan dan diukur terhadap keefektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathway
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan dievaluasi dari proses dan hasil
proses
14. Komite Medik melakukan koordinasi dengan KSM, Komite Keperawatan. Dan komite
penunjang terkait pemilihan 5 area klinik prioritas dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
a. Komite Medik koordinasi dengan KSM, komite keperawatan, serta komite penunjang
terkait pemilihan 5 area klinik prioritas.
b. Komite Medik mengajukan program penetapan 5 area klinik prioritas yang menjadi
fokus pemantauan setiap tahun ke pimpinan Rumah Sakit
c. Direktur menetapkan lima area prioritas PPK dan Clinical Pathway setiap tahun untuk
di lakukan monitoring dan evaluasi
d. Komite medik melakukan pelatihan pelaksanaan dan penerapan clinical pathway dan
PPK yang telah di tetapkan
e. Komite Medis bersama dengan pimpinan pelayan medis dan komite keperawatan dan
komite penunjang melakukan monitoring kepatuhan staf medis/DPJP terhadap
kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktek klinis. Monitoring dilakukan
dengan melakukan evaluasi kepatuhan terhadap clinical pathway,variasi pengobatan,
variasi penunjang, variasi LOS, dan varian secara periodik serta melakukan analisis
hasil monitoring
f. Komite medik melakukan analisis kepatuhan terhadap clinical pathway dan
dilaporkan ke ke Direkturdan ditembuskan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
15. Pimpinan RS PKU Muhammadiyah Bima menetapkan indikator prioritas sasaran
keselamatan pasien.
16. Pimpinan RS PKU Muhammadiyah Bima menetapkan indikator PPI yang menjadi fokus
pemantauan dalam program PMKP terdiri dari indikator indikator sebagai berikut:
a. Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO)
b. Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter
c. Plehibitis
d. Dekubitus
17. Program peningkatan mutu rumah sakit dikoordinasikan dan diintegrasikan dengan Tim
PPI terkait monitoring dan surveilance PPI dan dengan bagian SDM terkait penilaian
Kinerja (OPPE) dan Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE) terkait penilaian kinerja unit
kerja serta dengan bagian Hukmas terkait kontrak kerjasama dengan pihak ketiga,
 dengan TKPRS terkait sasaran keselamatan pasien, Insiden Keselamatan Pasien dan
sistem pelaporan KTD serta ukuran budaya aman dalam hal ini dalam membangun
budaya aman terkait staf dan pasien dilakukan dengan cara melakukan edukasi pada staf,
pasien dan keluarga agar mereka bebas berbicara, berani melakukan koreksi terhadap staf
yang melakukan kesalahan, berani memberikan saran atau masukan kepada pimpinan
tanpa rasa takut, berani menanyakan instruksi dokter apabila tidak sesuai serta
mengajarkan dan memfasilitasi pasien bila ada pengaduan baik pengaduan terhadap
pelayanan ataupun permasalahan etika tanpa rasa takut. Rumah sakit memfasilitasi setiap
ada pengaduan terhadap pelayanan dan dilema etik tersebut serta menetapkan bahwa
kesalahan ataupun pengaduan dengan prinsip no blame culture. Informasi terkait fasilitas
pengaduan untuk pasien maupun keluarga diberikan saat pasien masuk rumah sakit.
18. Program keselamatan pasien Rumah Sakit dan program budaya keselamatan pasien
disusun oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) berlaku untuk 1 tahun.
19. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat berdasarkan pedoman
perbaikan mutu rumah sakit yang diberlakukan oleh Direktur RS PKU Muhammadiyah
Bima dengan mengambil acuan dari kebijakan internal rumah sakit dan berbagai sumber
dan literatur nasional dan internasional yang baik yang diperoleh melalui internet dalam
bentuk jurnal dan laporan lainnya yang terkini dan dipercaya.
20. Direktur Rumah Sakit dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan dan analisis Data program mutu prioritas tingkat Rumah
Sakit. Para Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja melakukan supervsis terhadap
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil
capaian indikator mutu di unit kerjanya.

C. Analisis Data
1. Rumah Sakit melakukan analisis menggunakan alat statistik yang sesuai kebutuhan.
Analisis dilakukan dengan cara :
a. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu (analisis trend)
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin sejenis melalui dabase
external baik nasional maupun internasional
 c. Membandingkan dengan standar seperti yang telah di tentkan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesioanl ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang undangan
d. Membandingkan dengan praktik yang dinginkan yang dalam literature digolongkan
sebagai praktik terbaik (best practice)
2. Analisis data melibatkan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang memahami tentang
manajemen informasi, mempunyai ketrampilan dalam metode pengumpulan data dan
mengetahui cara penggunaan alat statistic yang sesuai.
3. Ka Bidang, Bagian, instalasi serta unit kerja juga melakukan analisis data untuk program
mutu di masing masing wilayah kerjanya setiap 3 bulan dengan membandingkan data
yang dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit,dilakukan dengan standar yang
ada, dan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan. Perbandingan
juga dilakukan dengan membandingkan data rumah sakit dengan external database yang
diperoleh dengan melakukan online search dari internet berupa jurnal maupun laporan
lainnya yang terkini dan dari sumber terpercaya (reliable sources). Semua data dijaga
keamanan dan kerahasiaannya.
4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan merekapitulasi data setiap bulan
melalui SIMRS dan menganalisa serta melaporkan hasil analisis setiap 3 bulan melalui
sebuah pertemuan sosialisasi hasil evaluasi pemantauan indikator mutu (rapat mutu
Triwulan).
5. Ka Bidang, Bagian, instalasi serta unit kerja juga melakukan analisis data untuk program
mutu di masing masing wilayah kerjanya setiap 3 bulan dengan membandingkan data
yang dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit,dilakukan dengan standar yang
ada, dan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan. Perbandingan
juga dilakukan dengan membandingkan data rumah sakit dengan external database yang
diperoleh dengan melakukan online search dari internet berupa jurnal maupun laporan
lainnya yang terkini dan dari sumber terpercaya (reliable sources). Semua data dijaga
keamanan dan kerahasiaannya.
6. Analisis program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis terhadap dampak
prioritas perbaikan yang telah ditetapkan. Analisis dampak meliputi sumberdaya
manusia dan efisiensi biaya.
 7. Hasil analisis data mutu dan keselamatan pasien digunakan sebagai dasar oleh pimpinan
dalam pengambilan kebijakan, perencanaan dan pengembangan di rumah sakit.
8. Rumah Sakit mengembangkan budaya keingintahuan (inquiry) di semua level dari
manajemen, klinisi, peneliti dan pendidik dalam melakukan analisis serta upaya
perbaikan dan pengembangan

D. Validasi Data
1. Pimpinan RS PKU Muhammadiyah Bima bertanggung jawab dalam memastikan data
dan informasi mutu yang valid sebagai dasar dalam mengambil keputusan manajemen
dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi program serta tanggung
jawab mutu layanan kesehatan untuk masayarakat/public dengan kegiatan validasi data.
2. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan proses validasi internal terkait data mutu
dalam program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dengan tujuan
memastikan validitas dan reabilitas data. Data mutu yang dilakukan validasi jika:
a. Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting)
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain
c. Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat
pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah
diubah
d. Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang
jelas; Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data
elektronik dan data cetak; atau Subjek pengumpulan data berubah, misalnya
perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan
practice guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.
3. Staf PMKP sebagai pengumpul data kedua melakukan validasi data secara internal
dengan metode sebagai berikut:
e. Mengumpulkan data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya
f. Melakukan pengecekan terhadap sumber data asli
g. Menentukan jumlah sampel validasi oleh validator
h. Menghitung jumlah sampel validasi oleh validator berdasarkan initial sample size
sebagai berikut :
1) Populasi data 1-16: total sampel
2) Populasi data 17-160: minimum 16 -10 %
3) Populasi data 161-480: 10 % 4) > 480 : 48
i. Membuat kertas kerja validasi sesuai dengan profil indikator
j. Mengumpulkan data validasi
k. Menghitung hasil validasi dengan membandingkan hasil data orang pertama
dengan hasil dari validator (P1/P2 x 100%) atau X = P1 x 10%
l. Menetapkan tingkat akurasi data yang valid yaitu akurasi levelnya lebih dari
90%.
m. Melakukan review terhdap hasil yang tidak valid atau jika data yang ditemukan
ternyata tidak sama, catat penyebabnya (misal data tidak jelas definisi
operasional, numerator dan denumerator)
n. Melakukan tindakan koreksi bersama validator dengan pengumpul data pertama
untuk membuat keputusan dan pemahaman yang sama dalam mengulas definisi
operasional, numerator dan denomerator.
o. Melakukan edukasi untuk pengumpul data dan pihak yang terkait dengan
indikator.
p. Melakukan validasi ulang setelah tindakan korektif
q. Membuat laporan hasil validasi
r. Lakukan validasi kembali jika ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM Menjadi E-RM dan data yang dihasilkan
dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas.
E. Pelaporan
1. Pelaporan kegiatan mutu di RS PKU Muhammadiyah Bima terdiri dari pelaporan
bulanan, triwulan dan tahunan.
2. Laporan bulanan dibuat oleh masing masing Unit/ Instalasi/Bidang/Bagian dan Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu dengan
kelengkapan jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula yang dapat
dilihat dalam SISMADAK selambat lambatnya tanggal 5 setiap bulan pada bulan
berikutnya
3. Laporan triwulan dibuat oleh Ka instalasi/bidang bagian serta Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien yang berisikan analisis data dari bulan ke bulan, perbandingan
dengan RS luar, analisis berdasarkan evidence based/kajian terkini disajikan dalam
grafik trend dan berisi penyebab masalah serta tindak lanjut.
4. Laporan triwulan dibuat oleh masing masing unit/bidang/bagian / Instalasi setiap 3 bulan
dilaporkan ke atasan masing masing (direktur) dan ditembuskan ke Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien.Laporan triwulan yang dibuat di Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
dilaporkan ke Direktur untuk selanjutnya Direktur melaporkan laporan triwulan ke
Dewan Pengawas.
5. Rumah Sakit melaporkan insiden keselamatan pasien setiap enam bulan kepada Dewan
Pengawas dan bila ada kejadian sentinel dilaporkan setiap ada kejadian.
6. Laporan tahunan disusun oleh Ka Instalasi/bidang/bagian dan Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien yang berisi rekapitulasi seluruh laporan kegiatan mutu di unit
kerjanya dan atau laporan mutu Rumah sakit yang merupakan rekapan laporan triwulan
satu, dua, tiga dan empat.
7. Laporan PDSA (Plan Do Study dan Act) di susun lengkap dengan analisis dampak
setahun sekali
8. Laporan disampaikan ke atasan langsung masing masing dan ditembuskan ke Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
9. Setiap Laporan yang disampaikan ke atasan langsung masing masing dan atau
dilaporkan ke Direktur wajib diberikan rekomendasi.
10. Rekomendasi terhadap laporan yang disampaikan wajib dibuatkan upaya tindak lanjut
dan dilakukan evaluasi terhadap upaya tindak lanjut yang dilakukan
F. Pelaporan Data Benchmarking
1. Membandingkan data (RS PKU Muhammadiyah Bima) melakukan perbandingan data
dengan rumah sakit lain terkait data indikator mutu termasuk angka kejadian infeksi hasil
surveillance PPI melalui perbandingan data dasar.
2. RS PKU Muhammadiyah Bima mempunyai proses untuk menggunakan atau
berpartisipasi dalam database ekternal dengan rumah sakit yang sejenis baik local, secara
nasional maupun internasional untuk mengidentifikasi peluang perbaikan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit melalui melakukan pertemuan langsung atau
berkomunikasi lewat e-mail atau telpon atau bersurat untuk melakukan perbandingan data
dengan menyamakan profil/kamus indikator, menyamakan persepsi terkait kertas kerja
pengumpulan data oleh PIC pengumpul data,serta belajar dari Rumah sakit pembanding
terkait upaya peningkatan mutu yang dilakukan untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.
3. Data hasil perbandingan dengan rumah sakit lain dibuatkan laporan dan dijadikan salah
satu dasar tindak lanjut dalam laporan analisis data mutu.
4. Data hasil perbandingan dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu sebagai bahan
pembelajaran.
5. Data hasil perbandingan dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting.

G. Publikasi Data
1. Direktur bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya. Data yang disampaikan telah
melalui evaluasi dari segi validitas.
2. Publikasi data eksternal dilakukan melalui satu pintu yaitu melalui sub bag humas
3. Publikasi data eksternal dilakukan dengan beberapa langkah sebagai berikut:
a. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyiapkan data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan berupa grafik tren pencapaian selama 6 bulan sesuai
dengan data terpilih yang layak dipublikasi.
b. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan data mutu PMKP dan
meminta persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke Direktur.
 c. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyampaikan surat permohonan
publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur dengan dilengkapi data mutu
PMKP yang hendak dipublikasikan kepada Sub Bagian Humas.
d. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit meneruskan dalam bentuk tembusan data
mutu PMKP yang hendak dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian Humas ke
Unit Teknologi dan Informasi untuk dapat diunggah ke website resmi RS PKU
Muhammadiyah Bima.
e. Unit Teknologi dan Informasi mengunggah data mutu PMKP ke website resmi
RS PKU Muhammadiyah Bima.
4. Publikasi data internal dengan cara melakukan desiminasi, mengedarkan data hasil
capaian serta notulen rapat dan mengunggah data di inteenet dengan beberapa langkah
sebagai berikut:
a. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit memfasilitasi Rapat Triwulan pencapaian
program PMKP.
b. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat dan mengedarkan notulen rapat
triwulan pencapaian program PMKP RS ke Bidang/Bagian/Instalasi terkait.
c. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengedarkan rekapan hasil pencapaian
program PMKP RS ke Bidang/Bagian/Instalasi terkait.
d. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengunggah data hasil pencapaian
program PMKP RS ke intranet seuai dengan kelayakan data yang boleh diunggah
di internet.
5. Publikasi data internal di tingkat Unit Kerja/Bagian/Bidang/Instalasi dilakukan publikasi
melalui papan informasi sesuai dengan kelayakan data yang boleh dipublikasi dengan
membuatkan pajangan hasil pencapaian data mutu dengan tampilan grafik yang
dilengkapi dengan definisi operasional indikator, numerator, denominator, interpretasi
data serta tindak lanjut .

H. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

1. RS PKU Muhammadiyah Bima melalui Tim KPRS mendefinisikan Insiden keselamatan
pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
 pada pasien dengan menetapkan definisi dari kejadian sentinel, Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC) serta Kejadian Tidak Cedera (KTC) melakukan RCA pada semua kejadian
sentinel dan KTD bila grading kuning dan merah, serta melakukan tindak lanjut dari
hasil RCA tersebut.
2. RS PKU Muhammadiyah Bima mendefinisikan kejadian sentinel (sentinel event) adalah
Merupakan suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian,
cedera permanen atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik pisik maupun psikis yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakitnya dan atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya).
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
d. Bunuh diri (self suicide).
e. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan
saraf.
f. Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi dan produk darah
lain
g. Kematian karena kesalahan pemberian obat
h. Penculikan bayi
i. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya
j. Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba meninggal.
k. Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah, produk
darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi
l. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan,
penghilangan fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan pembunuhan)
terhadap pasien, staf, praktisi, orang yang sedang training, visitor atau
pengunjung, dan rekanan yang sedang berada di rumah sakit.
 3. RS PKU Muhammadiyah Bima mendefinisikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
adverse events sebagai suatu insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau
harm pada pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus keselamatan
pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan.
4. RS PKU Muhammadiyah Bima mendefinisikan Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
apabila ada kejadian-kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien. Tujuan penanganan kejadian near miss adalah:
a. Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
b. Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
c. Untuk peningkatan mutu pelayanan
5. RS PKU Muhammadiyah Bima mendefinisikan kondisi potensial cedera (KPC) sebagai
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi inside.
6. RS PKU Muhammadiyah Bima mendefinisikan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera Tim KPRS
membuat catatan kejadian, menganalisa, mengevaluasi serta melaporkan hasil secara
reguler melalui pertemuan dan atau tertulis ke pada unit atau atasan terkait, internal dan
eksternal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi : Kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan , siapa
saja yang membuat laporan dan batas waktu pelaporan.
8. Rumah sakit wajib melakukan pelaporan internal dan juga membuat laporan eksternal ke
KNKP (Komite Nasional Keselamatan Pasien) sesuai dengan peraturan perundang
undangan
9. Rumah sakit melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan dan melaporkan
kejadian sentinel setiap kejadian kepada Direktur

I. Budaya Keselamatan Pasien

1. Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan pasien serta
melaksanakan, melakukan monitoring dan mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh areal rumah sakit.
 2. Pinmpinan rumah sakit memberikan dukungan terkait budaya keselamatan pasien yang
terdiri dari Budaya Berani melapor, berani mengingatkan, berani bicara dan budaya tidak
menyalahkan terkait dengan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
3. Pimpinan Rumah sakit mendukung budaya keselamatan pasien melalui metode
pelaporan budaya yang berkaitan dengan masalah keselamatan pasien yang aman
melalui sistem pelaporan insiden secara on line terintegrasi dengan SIMRS.
4. Pimpinan Rumah sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode yaitu survey resmi, ronde, wawancara staf, analisis data
dan diskusi kelompok.

J. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan

Pimpinan RS PKU Muhammadiyah Bima menetapkan langkah yang dilakukan dalam
mencapai dan mempertahankan peningkatan sebagai berikut:
1. Pimpinan RS PKU Muhammadiyah Bima menetapkan dan mengkaji rencana
peningkatan, Memberikan rekomendasi, melakukan koordinasi dengan
Penanggungjawab mutu di setiap bidang, bagian, instalasi dan unit kerja dalam membuat
data yang dapat menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng.
2. Rumah sakit menetapkan bahwa data yang menunjukkan peningkatan akan disajikan
dalam bentuk grafik trend.
3. Rumah sakit menetapkan bahwa perbaikan dilakukan berdasarkan identifikasi area
prioritas.
4. RS PKU Muhammadiyah Bima menetapkan bahwa kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
5. Rumah sakit menetapkan program peningkatan mutu melalui analisis dampak terhadap
biaya dan efisiensi minimal 1 analisis setiap tahun.
6. RS PKU Muhammadiyah Bima menetapkan upaya perbaikan mutu dengan
menggunakan metode PDSA yaitu rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan
masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan,
memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah,
perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang
dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.
 7. Hasil dari perbaikan mutu yang yang efektif didokumentasikan dan dipertahankan
melalui penetapan kebijakan dan prosedur oleh Direktur dan diperluas area
implementasinya ke unit kerja yang sesuai dan terkait.

K. Manajemen resiko
1. Tim Manajemen Resiko menerapkan program manajemen risiko yang meliputi:
a. Identifikasi risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan terhadap risiko.
d. Manajemen risiko (termasuk analisis, pengelolaan resiko dan pembuatan FMEA)
e. Penyelidikan KTD
f. Manajemen dari hal lain yang terkait.
2. Rumah sakit mempunyai daftar resiko namun tidak terbatas pada :
a. Pasien
b. Staf medis
c. Tenaga Kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
d. Fasilitas rumah sakit
e. Lingkungn rumah sakit
f. Bisnis rumah sakit
3. Tim Manajemen Risiko melakukan FMEA minimal 1 tahun sekali. Pada proses yang
beresiko tinggi serta melaksanakan tindaklanjut hasil analisis FMEA