LAMPIRAN

I. KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEPEMILIKAN JAMBAN DENGAN KEJADIAN HEPATITIS A DI

SEKOLAH X KABUPATEN BOGOR TAHUN 2019

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama
2. Tanggal Lahir/Umur
3. Alamat Lengkap
RT/RW
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
4. Sekolah 1. SMK
2. SMP
5. Kelas
6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan

B. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO

Penggunaan dan Kepemilikan Jamban
1 Apakah di rumah anda tersedia jamban/kloset?  
a. Ya (lanjut pertanyaan 2)
b. Tidak (lanjut pertanyaan 3)
2 Jika Ya, jenis jamban/kloset yang digunakan di
rumahmu? (silahkan pilih lebih dari 1 jika memiliki
lebih dari 1 jenis jamban/kloset)
a. Septic tank
b. Plengsengan
c. Cemplung
d. Cubluk
e. lubang
f. lainnya………….(sebutkan)
3 Jika di rumah tidak memiliki jamban/kloset, dimana
kamu biasanya buang air besar? (silahkan pilih lebih
dari 1 jika menggunakan lebih dari 1 jenis
jamban/kloset)
a. Sungai/empang
b. Kebun
c. WC Umum
d. Lainnya………….(sebutkan)
Kebiasaan Mencuci Tangan (Sebelum 11 Desember 2019 atau sebelum
adanya KLB Hepatitis A)
1 Apakah kamu selalu mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan? (jika sesekali atau kadang-kadang isi
pilihan “b. Tidak”)
a. Ya
b. Tidak
2 Apakah kamu selalu mencuci tangan pakai sabun
setelah buang air besar ? (jika sesekali atau kadang-
kadang isi pilihan “b. Tidak”)
a. Ya  
b. Tidak  
Sumber Air
1 Untuk kebutuhan sehari-hari (Seperti mandi, mencuci
tangan, mencuci baju, memasak dan keperluan
lainnya), sumber air yang selalu digunakan adalah…
(silahkan mengisi lebih dari 1 jika sumber air utama
lebih dari 1 sumber)
a. Sumur bor/pompa
b. Sumur gali terlindung
c. Sumur gali tidak terlindung
d. Air PDAM
e. Mata air terlindung
f. Mata air tidak terlindung
g. Penampungan air hujan
h. Air ledeng eceran/membeli
i. Air sungai/danau/irigasi
2 Untuk kebutuhan minum sehari-hari, sumber air yang
selalu dikonsumsi adalah…
(silahkan mengisi lebih dari 1 jika sumber air utama
lebih dari 1 sumber)
a. Air isi ulang
b. Air minum kemasan
c. Sumur bor/pompa
d. Sumur gali terlindung
e. Sumur gali tidak terlindung
f. Air PDAM
g. Mata air terlindung
h. Mata air tidak terlindung
i. Air ledeng eceran/membeli
j. Penampungan air hujan
k. Air sungai/danau/irigasi
3 Bagaimana cara pengolahan air sebelum
diminum/konsumsi?
a. Dimasak hingga mendidih
b. Tidak diolah lagi
c. Dengan penyinaran matahari/UV
d. Ditambah larutan tawas/klorin
e. Disaring/difiltrasi
f. Pengolahan lainnya…… (sebutkan)
Kebersihan makanan dan peralatan makan
1 Apakah kamu sering membawa bekal makanan dari
rumah? (dikatakan sering jika dalam satu minggu ≥3x
kali)
a. Ya, Sering  
b. Tidak, Jarang atau sesekali  
2 Apakah kamu sering membawa air minum dari rumah?
(dikatakan sering jika dalam satu minggu ≥3x kali)
a. Ya, Sering
b. Tidak, Jarang atau sesekali
3 Apakah kamu suka membagikan makanan dan
minuman kepada temanmu, seperti minum dari botol
minum yang sama, atau menggunakan sendok yang
sama? (dikatakan sering jika dalam satu minggu ≥3x
kali meminjamkan atau menggunakan bersama)
a. Ya, Sering
b. Tidak, Jarang atau sesekali
5 Apakah kamu sering membeli makanan atau jajanan di
kantin sekolah? (dikatakan sering jika dalam satu
minggu ≥3x kali)
a. Ya, Sering  
b. Tidak, Jarang atau sesekali  
6 Apakah kamu sering membeli makanan atau jajanan di
lingkungan luar sekolah? (dikatakan sering jika dalam
satu minggu ≥3x kali)
a. Ya, sering
b. Tidak, Jarang atau sesekali
Riwayat Kontak
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit  
yang menderita hepatitis A?
1 a. Ya
  b. Tidak
  Jika Ya, Siapa? 
Kapan?
2 Apakah ada tetangga atau teman sekolah yang
menderita penyakit yang menderita Hepatitis A?  
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Siapa?  
Kapan ?
3 Apakah anda pernah beraktifitas bersama dengan
   orang yang memiliki penyakit Hepatitis A?  
  a. Ya
  b.Tidak
Jika Ya, Kapan? 
Dimana?
4 Apakah kamu pernah melakukan perjalanan ke
tempat-tempat dibawah ini pada Oktober hingga
November 2019 sebelum KLB Hepatitis A (11
Desember 2019) terjadi? (diperbolehkan memilih
lebih dari 1 pilihan)
a. Kota Depok
b. Bekasi
c. Bojong Gede, Bogor
d. Leuwi Sadeng, Bogor
e. Jasinga, Bogor
f. Ciangsana, Bogor
g. Kemang, Bogor
h. Cibungbulang, Bogor
i. Klapanunggal, Bogor  
j. Kota/Kecamatan Lainnya…… (sebutkan)