FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Evodia Da Costa Soares Mendes

Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal Praktek : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Data Umum Pasien Penanggung Jawab :

Nama : Tn. A.C

No RM : xxxxxxx
Umur : 69 tahun
Agama : Katolik
Alamat : Pasir Panjang, RW 01 / RT 08
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Nelayan
Tanggal masuk : 11, Mei 2017 Hub dengan pasien: Anak

GENOGRAM

699

Alasan utama datang ke Panti Sosial:

Klien mengatakan bahwa dirinya dibawa oleh anaknya ke panti untuk mendapatkan pelayanan
medis dan perawatan, karena klien menderita Hipertensi. Beberapa bulan yang lalu Tn A.C mengeluh
sering pusing-pusing. Menurut dokter Tn A.C menderita hipertensi sedang, setelah diberi obat kondisinya
agak mulai membaik.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengeluh, merasa tegang pada daerah tengkuk yang mengakibatkan klien susah tidur dan pusing.

Riwayat kesehatan keluarga:

Klien mengatakan bahwa ayah dan ibu tidak menderita penyakit menurun.
Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, minuman, ataupun obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : Skala nyeri 4 (0-10)
Status gizi : BB saat ini : 47 kg TB: 159 cm BMI: ….....
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine: Klien menjaga kebersihan diri dengan baik, mandi 2X sehari, berpakaian rapi,
tempat tidur tersusun rapi dan bersih. Penerima manfaat juga tidak memiliki bau
badan yang menyengat.

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran : Pendengaran baik, tidak memakai alat bantu pendengaran, bentuk telinga simetris,
telinga bersih.

Penglihatan : Klien memiliki penglihatan sudah kabur, sehingga jika membaca menggunakan
bantuan kaca mata. Konjutiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada katarak,
reflek pupil baik ( mengecil saat terkena cahaya), bentuk mata simetris.

Pengecap/Penghidu : Tidak ada bau mulut, gigi ada yang tanggal/ copot pada bagian depan atas,
terdapat karies gigi, tidak menggunakan gigi palsu. Hidung, tidak ada pembesaran
sinus. Tidak ada sumbatan di hidung, tidak ada epitaksis, tidak ada lesi.

Peraba : Kulit tampak keriput, turgor kulit kurang dari 2 detik, tidak ada lesi, capiraly reptil kurang
dari 2 detik.

3. Sistem pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Suara nafas : Vesikuler

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 180/90 MmHg Nadi: 80 x/Menit Capillary Refill: <2 Detik

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi waktu : Klien mengatakan ia dikaji pada pagi hari.
Orientasi orang : Klien mampu membedakan perawat dan klien lainnya.

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Baik, klien mampu menghabiskan 1 porsi makan.
Pola makan : 3 kali sehari (sarapan, makan siang, dan malam)
Abdomen : Tampak simetris, tidak ada edema atau massa, bising usus 13x/mnt.
BAB : Klien mengatakan BAB lancar, 1x/hari, kosistensi padat, dengan bau khas.

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : 4 4

4 4
 Kemampuan ADL : Klien mampu makan sendiri, berpakaian sendiri, mandi dibantu oleh
perawat.

8. Sistem integument
Kulit tampak keriput, turgor kulit kurang lebih 2 detik, tidak ada lesi, capiraly reptil kurang dari 2
detik.

9. Sistem reproduksi
Tampak bersih, tidak ada edema dan lesi, serta klien mengalami penurunan libido.

10. Sistem perkemihan

Pola : Klien BAK 4x/hari, urin berwarna kuning jernih.
Inkontinensia : Ya, sehingga klien mamakai popok.

Data Penunjang

Terapi yang diberikan

Catopril

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah: Klien mengatakan merasa stres dengan keadaannya saat
ini.
 Cara mengatasi perasaan tersebut: Klien mengatakan suka bercerita dengan teman sekamarnya.
 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan: Klien ingin pulang kerumah dan bertemu dengan anak
dan cucunya.
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka: Klien tetap dirawat oleh petugas di panti sampai ia
sembuh.
 Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada: Klien mengetahui kalau ia sedang sakit
hipertensi.

Sosial
 Aktivitas atau peran di masyarakat: Klien dulunya sebagai ketua Rayon.
 Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai: Lingkungan yang ribut/ adanya perkelahian.
 Cara mengatasinya: Klien biasanya menegur
 Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya: Klien merasa masyarakat mampu
bersosialisasi dengan baik seperti: kerja bakti, mengikuti kegiatan keagamaan.

Budaya
 Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Timor
 Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti: Tidak
 Cara mengatasi (jika keberatan) ……………………………………………………………

Spiritual
 Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan: Berdoa dan membaca alkitab
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan: Ibadah rumah tangga dan ibadah mingguan.
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan: Mengikuti paduan suara
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut: Merasa ada yang kurang
  Upaya klien mengatasi perasaan tersebut: Klien suka bernyanyi bersama teman-temannya di panti.
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami: Klien
mengatakan penyakitnya ini karena kelalaian-nya karena tidak menjaga pola makan dengan baik.

Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)

Nama Pasien : Tn. A.C Nama pemeriksa :

Usia pasien : 69 Tahun Tanggal : 14 april 2020
Pendidikan : SMA Waktu : 09.30

Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5 4
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (Wisma) 5 5

Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3 2
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1
untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan dengan 5 5 3
sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1 1
namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, lipatlah 3 3
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1 1
Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara spontan di 1 1
bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
…………………………………………………….
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1 0

30 24
Skor Total

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)

( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )

Skore
No Pertanyaan Jawaban
1 1. Tanggal berapa hari ini? 14
1 2. Hari apa sekarang ini? Selasa
1 3. Apa nama tempat ini? Panti wredha
1 4. Berapa nomor telepon Anda? Pasir Panjang
Di mana alamat Anda? (Tanyakan bila
tidak memiliki telepon)
0 5. Berapa umur Anda? 65
0 6. Kapan Anda lahir? Lupa
1 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
1 8. Siapa Presiden sebelumnya SBY
1 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Ika
0 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 15, 13, 9, 6, 3, 0.
pengurangan 3 dari setiap angka baru
semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total
Penilaian SPMSQ :
Pengisisan Benar 1, salah 0
1.Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2.Kesalahan 3-4 : Gangguan fungsi intelektual ringan
3.Kesalahan 5-7 : Gangguan fungsi intelektual sedang
4.Kesalahan 8-10 : Gangguan fungsi intelektual berat

Keterangan : Gangguan fungsi intelektual ringan

Indeks Katz Kemandirian dalam Aktivitas Hidup Sehari-Hari

(Katz Index of Independence in Activities of Daily Living)

Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (nilai 0)

(Nilai 1 atau
 0)
Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai___0_ hanya pada satu bagian tubuh seperti sepenuhnya saat mandi atau
bagian punggung, area genital, atau dibantu lebih dari satu bagian
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan tubuh
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai___1_ lemari dan laci dan memakainya sendiri untuk memakai pakaian sendiri
tanpa dibantu. Tali sepatu mungkin
dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan (Nilai 0) membutuhkan bantuan
Nilai__0__ menutup pintunya, membuka pakaian ke toilet
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur(Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_1___ tanpa bantuan atau tanpa berpegangan
untuk berpindah dari tempat
pada kursi. tidur ke kursi
Kontinen (Nilai 1) Mampu mengontrol BAB dan(Nilai 0) (0 POINTS)
(continence) BAK secara mandiri Inkontinensia urine dan alvi,
Nilai__1__ parsial atau total
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai__1__ piring dan memasukkannya ke mulut untuk makan baik sebagiak
tanpa bantuan. Penyiapan makan maupun total atau membutuhkan
mungkin dilakukan oleh orang lain parenteral

TOTAL NILAI = 3. 6 = Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat tergantung

Sumber:Katz, Down, Cash, & Grotz (1970); Wallace, (2007)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

(PENGKAJIAN DEPRESI PADA LANSIA)

Mengkaji pasien lansia dengan depresi

 Saat mengkaji pasien lansia dengan depresi, saudara dapat menggunakan tehnik mengobservasi
perilaku pasien dan wawancara langsung kepada pasien dan keluarganya. Observasi yang saudara
lakukan terutama untuk mengkaji data objektif sebagai berikut:
1. Penampilan tidak rapi, kusut dan kulit kotor (kebersihan diri kurang)
2. Kontak mata kurang selama interaksi
3. Afek datar, labil dan tidak sesuai
4. Tampak sedih dan murung
5. Tampak lesu dan lemah
6. Komunikasi lambat/tidak mau berkomunikasi.
Aspek psikososial yang perlu dikaji adalah: bagaimana perasaan saat ini, apakah mengalami
kebingungan, kecemasan, atau mempunyai ide untuk bunuh diri. Data ini dapat dikaji melalui
wawancara dengan menggunakan skala depresi pada lansia (Depresion Geriatric Scale).
Data yang perlu didapatkan dari keluarga adalah :
1. Apakah pasien sukar tidur atau sering terbangun pada malam hari?
2. Apakah pasien sering mengurung diri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain?
3. Apakah pasien sering mengatakan tidak ada artinya hidup?
4. Apakah pasien sering mengatakan merasa kesepian?
5. Apakah pasien tidak mampu melakukan aktifitas yang biasa dia lakukan?

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

Nilai Respon
 KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU YA TIDAK
No.
TERAKHIR
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 0
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 0
kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa kesepian? 1
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam sebagian besar 0
hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi 1
pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup Anda? 0
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah daripada 1
pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 0
Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini menyenangkan? 1
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang ini/keadaan anda 0
saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada 1
Anda?
Interpretasi : 9 (depresi sedang)
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal

Lembar observasi risiko jatuh

“The timed up and go (tug) test”
Nama : Tn. A.C
Usia : 69 tahun

Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran

Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia duduk dengan tenang
pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang berjarak 3 meter dari tempat
duduk lansia.

Instruksi kepada lansia:

Ketika saya mengatakan “mulai” Bapak/Ibu Harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka
4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali
Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika lansia duduk
kembali.

Hasil observasi: ____10_____Detik

Risiko rendah : bila < 12 detik
1= Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik

Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai penelitian Kiik,
2015).

Lembar observasi lingkungan tempat tinggal Lansia (Panti/ rumah)

 Pertanyaan Ya Tidak
Apakah lampu yang digunakan adalah lampu pijar? 1
Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 cm? 1
Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan? 1
Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe jongkok? 1
Apakah terdapat kursi mandi? 1
Apakah lantai licin? 1
Adakah undakan di rumah?  1  
Apakah ada tangga di rumah?   1 
Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di rumah?  1  
Apakah barang-barang berserakan di lantai?   1 
Total    

Hasil observasi:

Risiko rendah : bila < nilai mean (6,33)

1= Risiko Tinggi : bila ≥ nilai mean (6,33)

(Sumber: Minesotta Home assesment, Dimodifikasi oleh Stefanus Mendes Kiik, Junaiti Sahar dan
Heni Permatasari, 2015)