SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

YANG BERTANGDATANGAN DI BAWAH INI:

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

ORANGTUA/WALI DARI ANAK:

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat dan tanggal lahir :

Kewarganegaraan :

Agama :

Status Nikah :

Alamat :

dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak saya, sebagaimana tersebut diatas, mengikuti
pendidikan di SMK BAKTI KARYA PARIGI dan mengikuti seluruh kegiatan yang dilaksanakan baik oleh
sekolah maupun lembaga yang terikat dengan sekolah.

, , , 2019

( )