BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien.
Nama, umur (kejang paling sering menyerang anak – anak dengan usia kurang
dari 6 bulan – 5 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, agama,
nomor registrasi.
2. Keluhan Utama.
a. Kejang demam
3.   Riwayat Kesehatan.
a. Riwayat penyakit sekarang.
Ditemukan adanya keluhan demam tinggi yang disertai tubuh bergetar,
mata menatap dengan melotot, berkeringat, muntah, hilang kesadaran.
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita.
Penyakit apa saja yang pernah diderita klien, apa pernah mengalami
serangan kejang beru
c. Riwayat imunisasi.
Apabila mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan. Serta Imunisasi apasaja yang
sudah dilakukan oleh klien
d. Riwayat gizi.
Status gizi yang menderita kejang dapat bervariasi, dengan status gizi
yang baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor
predisposisinya. Apabila pasien yang menderita kejang mengalami muntah,
dan nafsu makan menurun dan kondisi ini berlanjut dan tidak disertai
dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka akan mengalami
penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
e. Kondisi lingkungan.
Lingkungan yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang
bersih lebih berisiko terjadi kejang pada anak dari pada lingkungan yang
bersih.
4.  Acitvity Daily Life (ADL)
a. Nutrisi: muntah, nafsu makan berkurang
 b. Aktivitas: demam tinggi dapat menurunkan aktivitas sehari-hari.
c. Istirahat, tidur:  Dapat terganggu karena demam tinggi.
d. Eliminasi:  tidak terjadi gangguan eliminansi akan tetapi urine tampak
berwarna seperti teh atau kuning pekat.
e. Personal hygiene: Meningkatnya ketergantungan kebutuhan perawatan diri.
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Tahapan Pertumbuhan
1. Perhitungan berat badan : Umur 1-6 Tahun = Umur9tahun) x 2 – 8
2. Perhitungan panjang badan : Umur 2-12 tahun = Umur(tahun) x 6 – 77
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan :
a) Faktor keturunan
Faktor gen yang diturunkan dari kedua orangtuanya
b) Faktor Hormonal
Banyak hormon yang berpengaruh pertumbuhan dan
perkembangan anak, namun yang paling berperan adalah
Growth Hormon (GH)
c) Faktor Gizi
Dengan adanya tingkatan tumbuh kembang akan terdapat rawan
gizi. Dengan kata lain untuk mencapai tumbuh kembang yang
optimal dibutuhkan gizi yang baik.
d) Faktor Lingkungan
1) Lingkungan Fisik, termasuk sinar matahari, udara segar,
sanitasi, polusi,iklim, dan teknologi.
2) Lingkungan Biologis, termasuk didalamnya hewan dan
tumbuhan. Lingkungan sehat lainnya adalah rumah yang
memenuhi syarat kesehatan.
3) Lingkungan Psikososial, termasuk latar belakang
keluarga, hubungan keluarga.
e) Faktor Sosial Budaya
1) Faktor Ekonomi, sangat mempengaruhi keadaan sosial
keluarga
2) Faktor Politik serta Keamanan dan Pertahanan, keadaan
politik dan keamanan suatu negara juga sangat
berpengaruh dalam tumbuh kembang seorang anak.
 b. Tahapan Perkembangan
1. Tahap perkembangan menurut Erik Erikson :
Pada tahap usia pra-sekolah (4-6 tahun) anak diperbolehkan memiliki
inisiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif, bila
dilarang serta cela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu
dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasannya.
Tugas perkembangannya :
a) Perasaan inisiatif mencapai tujuan
b) Menyatakan diri sendiri dan lingkungan
c) Membedakan jenis kelamin
2. Tahap perkembangan intelektual menurut Piaget :
Termasuk tahap : Konkrit Operasional
a) Anak mempunyai pemikiran logis terarah, dapat
mengelompokkan fakta-fakta, berpikir abstrak
b) Anak mulai dapat mengatasi masalah secara nyata dan
sistematis
3. Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud
Termasuk fase : Laten (5-12 tahun)
a) Anak masuk ke permulaan fase pubertas
b) Anak masuk pada periode integrasi , dimana anak harus
berhadapan dengan berbagai tuntunan sosial, contoh : hubungan
kelompok, pelajaran sekolah, dll
c) Fase tenang
d) Mulai tertarik dengan kelompok sebaya (peer group)

6. Pemeriksaan fisik, terdiri dari :

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran,

kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat, wajah pucat.
2. Body system :

a. Pernapasan (B1 : Breathing)

Anamnesa : pada saat akan terjadi kejang saturasi oksigen menurun dan
pernafasan meningkat.

Pemeriksaan fisik : tidak terdapat sumbatan jalan nafas, kesadaran menurun.

b. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Pemeriksaan fisik : mengalami takikardi, tekanan darah meningkat.

c. Persarafan (B3: Brain)

Anamnesa pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi, otot tubuh
menegang, adanya peningkatan tekanan intracranial

Pemeriksaan fisik :

Tingkat kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )

atau gelisah,GCS menurun, aktifitas kejang berulang.

d. Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Pemeriksaan fisik :

Produksi urin meningkat, warna berubah seperti teh atau kuning pekat

e. Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Anamnesa : muntah, tidak nafsu makan

Pemeriksaan fisik : konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas

 f. Tulang – otot – integumen (B6: Bone)

Anamnesa : otot seluruh tubuh kaku atau menegang

Pemeriksaan fisik : tubuh sulit untuk digerakan, seluruh tubuh tersa nyeri
akibat otot yang menegang.

6. Pemeriksaan laboratorium.

Pada pemeriksaan darah klien kejang akan dijumpai :

a. Warna cairan cerebrospinal berwarna kuning, menunjukkan pigmen

kuning santokrom
b. Jumlah cairan dalam cerebrospinal meningkat lebih dari normal
(normal bayi 40-60 ml, anak-anak 60-100ml)
c.  Kadar kalium meningkat
d. gelombang EEG lambat didaerah belakang dan unilateral.

B. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko cedera b.d ketidakefektifan orientasi (kesadaran umum), kejang.
b. Risiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran, penurunan refleks menelan.
 C. Intervensi

N Diagnosa keperawatan tujuan (NOC) NIC

O.
1. Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan EnvironmentMangement
b.dketidakefektifan orientasi selama ... x 24 jam dengan (Manajemen lingkungan)
(kesadaran umum), kejang. Kriteria hasil: 1. Sediakan
1. Klien terbebas dari cedera. lingkungan yang
2. Klien mampu menjelaskan aman untuk
cara/metode untuk mencegah pasien.
injury/cedera. 2. Identifikasi
3. Klien mampu menjelaskan faktor kebutuhan
risiko dari lingkungan/perilaku keamanan pasien
personal. Sesuai dengan
4. Mampu memodifikasi gaya hidup kondisi
untuk mencegah injury. fisikdanfungsikog
5. Menggunakan fasilitas kesehatan nitifpasiendanriw
yang ada. ayatpenyakitterd
6. Mampu mengenali perubahan ahulupasien.
status kesehatan. 3. Memasang side
2. rall di
tempattidur.
4. Menganjurkankel
uargauntukmene
manipasien.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama ... x 24 jam dengan
Risiko aspirasi b.d Kriteria hasil: Aspiration precaution
1. Kliendapatbernafasdenganmudah, 1. Monitor status
penurunan tingkat tidakirama, frekuensipernafasan parupeliharajalan
kesadaran, penurunan normal. nafas.
2. Pasienmampumenelan,mengunya 2. Haluskan obat
refleks menelan. htanpaterjadiaspirasi, sebelum
danmampumelakukan oral pemberian.
hygiene. 3. Posisi tegak 90
3. Jalannafas paten, mudahbernafas, derajat atau
tidakmerasatercekikdantidakadas sejauh mungkin.
uaranafas abnormal. 4. Sarankan
pidato/berbicara
patologi
berkonsultasi,
sesuai.

D. Implementasi keperawatan

tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan

E. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan “SOAP’ atau “SOAPIER”

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
kejang merupakan suatu perubahan fungsi pada otak secara mendadak dan
sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh aktivitas otak yang
abnormal serta adanya pelepasan listrik serebral yang sangat berlebihan.
Terjadinya kejang dapat disebabkan oleh malformasi otak kongnital, faktor
genetis atau adanya penyakit seperti menngitis, ensefalitis serta demam yang tiggi
atau dapat dikenal dengan istilah kejang demam, gangguan metabolisme trauma
dan lain sebagainya, apabila kejang bersifat kronis dapat dikatakan sebagai
epilepsi yang terjadi secara berulang-ulang dengan sendirinya.

B. Saran

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan maka

dengan adanya makalah ini, diharapkan pembaca dapat memahami tentang
penyakit typoid dengan baik.

Daftar Pustaka
Axton, Sharon Ennis, dan Fugate, Terry (1993), Pediatric Care Plans, Commings Publishing
Company,California.
Betz, Celcily L., dan Sowden Linda A. (1996), Mosby’s Pediatric Nursing Reference, Mosby
Year Book, Inc.
Behrman, R.E., dkk. (1996), Textbook of Pediatric, WB Saunders Company, Philadelphia.