PT.

Administrasi Medika FORM F

Electronic Healthcard Network

MEMBER'S INFO PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.

Patient Name : AHMAD RASHAD BUDIYANTO Payor : PT. ASURANSI BINA DANA ARTHA
Principal Name : AGUS BUDIYANTO Corproate : PT MAYORA INDAH TBK
Relationship : CHILD Policy No. : 090101800158
Card No : 8000201710909802 Membership : 7518e
Member ID : : 10638979 Plan : RI 500
status : Active Start Date : Jun-01-2018 To May-31-2019 [Enforced]
DOB : Mar-23-2010
Since : Jun-01-2018
Gender : Male

CLAIMS DETAILS
Reference ID : 80542596 Provider : 0813-RS. ISLAM ORPEHA
Approval Code : 13365282 Diagnosis : A91-Dengue Haemorrhagic Fever (demam berdarah dengue)
Admission Date : MAR-19-2019 Disability No. :
Discharge Date : MAR-25-2019 Amount Incurred : Rp. 7,009,605
No. of Days : 7 Amount Approved : Rp. 7,009,605
Coverage : H&S - RAWAT INAP
Claims Status : 40 - VALID CLAIM

CLAIMS ASSESSMENT
Benefits Available Incurred Approved Not Approved
02:BIAYA KAMAR DAN MAKAN PER HARI MAKS. 90 HARI Rp. 500000 Rp. 2,200,000 Rp. 2,200,000 Rp. 0
05:BIAYA ANEKA PERAWATAN RUMAH SAKIT (MELIPUTI OBAT-OBATAN; PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN
SESUAI
BIAYA
BIAYA
ADMINISTRASI);
Rp. 4,029,605
PER-KETIDAKMAMPUAN
Rp. 4,029,605 Rp. 0
06:KUNJUNGAN DOKTER YANG MERAWAT DI RUMAH SAKIT; PER-HARI MAKS. 90 HARI SESUAI BIAYA Rp. 780,000 Rp. 780,000 Rp. 0
TOTAL Rp. 7,009,605 Rp. 7,009,605 Rp. 0
REMARKS
IBU FIKA ADM RI --> DX AKHIR : DHF. PASIEN MENEMPATI KAMAR KELAS KELAS 1B RP. 200.000,- / HARI ( 3 HARI ) MENEMPATI KAMAR KELAS 1A RP.
400.000,- / HARI ( 4 HARI ) .PENJAMINAN SESUAI DENGAN BENEFIT. FORM F INI DI TANDA TANGANI OLEH KELUARGA.

Tanggal : 27/03/2019

Mengetahui, Mengetahui,
Pasien / Keluarga dekat pasien Pihak Rumah Sakit

( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan, Nama Jelas & Cap RS

*NOTE : Perhitungan ini bersifat sementara, berkas dokumen akan dianalisa setelah tagihan diterima lengkap dari Rumah Sakit.

Prepared By : Page 1 of 1
YONI RICARDO Mar-27-2019 10:41:59 AM