HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY”I“DENGAN FASE AKTIF MEMANJANG

DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 01 NOVEMBER 2018

No.Register : 10 78 87
Tanggal Masuk :31/ 10/2018 , pukul 01: 55 Wita
Tanggal Operasi :31/10/2018 , pukul 11: 20 wita
Tanggal Pengkajian: 01/11/2018 , pukul 10: 59 wita
Nama Pengkaji : Maria Vanti Werang

Langkah I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny”I”/Tn”T”
Umur : 45thn / 45thn
Nikah : 21 Thn
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/Islam
Pendidikan :SMU/SMU
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat :Pecelengan, Jeneponto

B. Data Biolog
1. Riwayat Keluhan Utama
1. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang di sertai pelepasan lendir dan darah
2. Sakit dirasakan pada tanggal 16/10/2018,pukul 18 wita
3. Sakit dirasakan hilang timbul dan semakin teratur
4. Pengeluaran lendir dan darah pada pukul 19;50wita
 2. Riwayat kehamilan sekarang
a) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke4 dan tidak pernah keguguran
b) HPHT pada tanggal : 18/1/2018
c) Usia kehamilan ibu adalah 39 minggu,3hari
d) Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang sangat hebat selama kehamilan
e) Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada usiakehamilan 4 bulan dan
sampai sekarang terasa pada perut bagian kiri dan kanan ibu
f) Selama hamil ibu sering memeriksa kehamilannya di Rumah Sakit
g) Ibu sudah mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x

3. Riwayat Kehamilan,Persalinan,dan Nifas yang lalu

KEHAMIL PERSALINAN NIFAS

AN
ANAK KE TANGGAL JK BBL JENIS TEMPAT PENOLO KO AS
LAHIR PERSALIN PERSALINAN NG ND
I
AN ISI
1 03/05/1998 P 3,2 NORMAL RS DOKTE HI 2T
R DU HN
P
2 09/09/2001 L 3,0 NORMAL PKM BIDAN HI 2T
DU HN
P
3 25/10/2009 L 2,9 NORMAL PKM BIDAN HI 2T
DU HN
P
4 KEHAMILAN SEKARANG

Riwayat Haid
 Menarche:13 thn
 Siklus:28-30 hari
 Lamanya : 5-7 hari
 Dismenorea: tidak ada
 a) Riwayat Kesehatan yang lalu
 Ibu mengatakan bahwa ia pernah di rawat di RS
 Tidak ada riwayat penyakit menular atau PMS
 Tidak ada riwayat penyakit alergi terhadap makanan dan obat-obatan
 Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan rokok

C. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
 Kebiasaan selama hamil
 Pola makan : nasi,ikan,sayur,dan buah-buahan
 Frekuensi : 3x sehari
 Minum : 6-7 gelas/hari
 Selama post operasi
 Pola makan : nasi,ikan,daging,buah
 Frekuensi : 3x sehari
 Minum : 5-6 gelas/hari
2. Eliminasi
 Kebiasaan selama hamil
 BAK: 5-6x/hari
 Warna : kuning
 Selama post SC
 BAK : 3x/hari
 Warna : kuning /jernih
 Selama hamil
 BAB : 2x/hari
 Warna :kuning , lunak
 Selama post SC
 BAB : 1x/ hari
 Warna : kuning,padat
3. Personal Hygiene
  Kebiasaan selama hamil
 Mandi :2x/ hari
 Gosok Gigi: 3x/hari
 Keramas 3x seminggu
 Ganti pakaian setiap kali basah/kotor
 Selama post operasi
 Mandi 2x/hari
 Gosok gigi3xsehari
 Keramas 1x
 Ganti pakaian setiap kali mandi atau kotor
4. Istirahat
 Selama hamil
 Tidur siang 1jam
 Tidur malam 8 jam
 Setelah melahirkan
 Ibu kurang tidur karena bayi sering menangis dan masih
merasa kesakitan luka operasi

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Komposmetis
2. TTV:
TD : 110/70 mmhg
S : 36,5 C
N : 82x/menit
P : 20x/menit
3. Kepala
Rambut terlihat bersih dan tidak berketombe serta tidak rontok,dan tidak adanyeri
tekan atau benjolan
4. Wajah
Tidak ada odema atau closma
5. Mata
 Konjungtiva merah muda dan sclera putih
6. Hidung
Ada lubang hidung,tidak ada polip,dan secret,dan tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan gigi
Tidak ada karies,bibir terlihat lembab,dan tidak ada sumbing
8. Telinga
Simetris kiri dan kanan serta tidak ada serumen
9. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid,kelenjar limfe,dan vena jugularis
10. Payudara
Simetris kiri dan kanan,tampak tegang,keadaan putting susu menonjol,
Dan tampak hiperpigmentasi,ASI keluar,teraba keras dan seikit bengkak
11. Abdomen
Terdapat luka operasi terbungkus dengan perban,tonus otot perut kendor,TFU
1jrbpst,teraba keras dan bundar
12. Genetalia
Pengeluaran lochia rubra,tidak terdapat jahitan pada perineum
13. Ekstermitas
Tidak ada varieses, simetris kiri dan kanan,tidak ada oedema,dan reflek patella(+) kiri
/kanan

E. Data Psikologi,Sosial,dan Spiritual

1. Ibu dan keluarga merasa senang atas kelahiran bayinya
2. Hubungan ibu dan anggota keluarga lainnya sangat harmonis
3. Kebutuhan sehari-hari ibu terpenuhi
4. Ibu dan suami menggangap kelahiran bayinya adalah anugerah Tuhan
5. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa kepada tuhan dan bersyukur atas kelahiran
bayinya.

Langkah II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASLAH AKTUAL

Diagnosa: Post partum hari pertama dengan nyeri perut luka operasi
1. Post partum hari pertama
DS : Ibu melahirkan pada tangal 31/10/2018, pukul11;20 wita
DO:
 TFU 1jrbpst teraba keras dan bundar
 Pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interprestasi data
 Dari tanggal operasi 31/10/2018,maka masa ost partum terhitung hari
pertama,TFU 1jrbpst sesuai penurunan fundus uteri tiap hari setelah
melahirkan
 Pada masa post partum terdapat pengeluaran lochia rubra dari vagina yang
berasal dari kavum uteri berupa darah segar sisa dari selaput ketubsn,sel-sel
desidua,lanugo.vernix,caseosa,dan mekonium yang disebut lochia rubra
2. Nyeri perut luka operasi
DS:
 Ibu mengatakan merasa sakit akibat luka operasi
 Ibu belum bisa banyak bergerak,karena masih sangat sakit pada luka operasi
tersebut
DO :
 Wajah ibu tampak meringis kesakitan
 Kondisi ibu saat ini masih agak lemahdan belum bisa melakukan
banyak gerakan
TTV :
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 c
P : 20x/menit
N : 82x/ menit
Analisa dan interprestasi data
 Rasa sakit akibat luka operasi,karena reaksi obat anastesis
sudah mulai menghilang,sehingga mulai taut untuk melakukan
gerakan karena jahitan luka operasi
  Wajah ibu tampak meringis,dan lemas akibat kesakitan dan ibu
masih merasa sedikit lemah,karena baru sadar dari siuman

Langkah III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASLAH POTENSIAL

Diagnosa :
DS:
DO:
Analisa dan interprestasi data

Langkah IV. TINDAKAN EMERGENSI/KOLABORASI

Tidak ada

Langkah V : RENCANA ASUHAN

Tujuan :
 Masa nifas berlangsung normal
 Tidak terjadi infeksi luka operasi
 Masalah kecemasan teratasi
 Rasa sakit mulai berkurang
Kriteria:
 Keadaan ibu baik ditandai dengan hasil TTV dalam batas normal
TD : systole 110-130 / diastole 70-90 mmHg
N : 60-100x/menit
S : 36,5- 37,5
P : 16-24x/menit
 Proses involusio uteri berlangsung normal
 Luka operasi kering
Intervensi :
1. Terjalin komunikasi yang baik antara pasien dan keluarga
Rasional : pasien merasa nyaman sehingga mudah untuk berkomunikasi
2. Anjurkan ibu untuk bergerak aaktif,secara bertahap
 Rasional : dengan bergerak aktif dapat mempercepat penyembuhan luka
3. Ciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung,masuk kekamar pasien
Rasional : dengan suasana yang tenang pasien dapat beristirahat tanpa terganggu
4. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
5. Berikan pendidikan tentang :
a. Personal hygiene
b. Gizi seimbang
Rasional : personal hygiene membuat ibu merasa nyaman,danmengurangi organism
untuk masuk,gizi seimbang nutrisi ibu terpenuhi
6. Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI pada bayinya sesering mungkin
Rasional : dengan menyusui bayinya sesering mungkin,maka akan terjalin hubungan
kasih sayang antaribu dan bayi serta merangsang proses pengeluaran asi dan mencegah
infeksi pada bayi
7. Jelaskan pada ibu tentang manfaat ASI bagi bayi
Rasional:dengan penjelasan ini maka ibu mengetahui manfaat ASI bagi bayi
Langkah VI. IMPLEMENTASI
1. Terjalin hububgan baik antra pasien dan tim medis (bidan),keluarga
2. Anjurkan ibu untuk bergerak aktif
3. Ciptakan suasana yang nyaman untuk membatasi pengunjung
4. Menyelaskan penyebab nyeri
5. Memberikan pendidikan tentang personal hygiene
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
7. Menjelaskan manfaat dari ASI untuk bayi

Langkah VII. EVALUASI

Tanggal : 31/10/2018
1. Ibu dan keluarga memberikan respon yang baik terhadap penyampaian yang
diberikan
2. Ibu sudah mulai melakukan aktifitas yang ringan
3. Suasana kamar mulai agak tenang dan pengunjung mulai berkurang
4. Ibu bersedia dan mengertidengan apa yang disampaikan kepadanya
5. Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Ibu mau mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

POST PARTUM HARI I PADA NY”H” DENGAN NYER POST SC

DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI MAKASSAR

 TANGGAL 01/11/2018

No.Register : 10 78 87
Tanggal Masuk :31/ 10/2018 , pukul 01: 55 Wita
Tanggal Operasi :31/10/2018 , pukul 11: 20 wita
Tanggal Pengkajian: 01/11/2018 , pukul 10: 59 wita
Nama Pengkaji : Maria Vanti Werang

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny”H”/Tn”A”
Umur : 22thn/25thn
Nikah :1 Thn
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/Islam
Pendidikan :SMU/SMU
Pekerjaan : IRT/Petani
Alamat : Jl.Remaja Bulu Kumba

B. Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini adalah kelahiran yang pertama
2. Ibu mengtakan melahirkan pada tanggal31/10/2018
3. Ibu mengatakan merasa nyeri perut pada luka operasi
4. Ibu belum bisa bergerak aktif
5. Ibu mengatakan kurang beristirahat karena merasa nyeri akibat operasi
C. Data Objektif (O)
1. Luka operasi tampak masih basah
2. TFU 1 jrbpst teraba keras dan bundar
3. Pengeluaran lochia rubra
 4. Ekspresi ibu tampak meringis kesakitan bila bergerak
5. Adanya rasa nyeri pada perut apabila di tekan

D. Asessment ( A )
Diagnose :
post sc hari pertama dengan nyeri luka operasi dengan gangguan pola tidur dan gerak
Masalah potensial :
Antisipasi terjadinya infeksi luka operasi

E. Planning ( P )
1. Menjalin komunikasi yang baik antara pasien dan keluarga
2. Menganjurkan ibu untuk bergerak secara bertahap
3. Ciptakan suasana yang nyaman agar pasien bisa beristirahat dengan tenang
4. Menjelaskan pada ibu tentang
Personal hygiene dan gizi seimbang
5. Kolaborasi dengan dokter tentang obat-obatan
6. Menjelaskan pada ibu mengenai manfaat ASI
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin