Format 1

Surat Janji untuk Agama Islam

PERNYATAAN SUMPAH APOTEKER
Nomor: (nomor urut dari KFN)

Pada hari ini,.................., tanggal..............., saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama, S.Farm., Apt.

Mengingat Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 1962 (Lembaran Negara Tahun 1962 Nomor
69) tentang Lafal Sumpah/Janji Apoteker, telah bersumpah di hadapan Ketua/Anggota*) Komite
Farmasi Nasional dengan lafal sebagai berikut:

Demi Allah Saya Bersumpah:

- Bahwa saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan terutama
dalam bidang kesehatan;
- Bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya
dan keilmuan saya sebagai apoteker;
- Bahwa sekalipun diancam, saya tidak akan mempergunakan pengetahuan kefarmasian saya
untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan;
- Bahwa saya akan menjalankan tugas saya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan martabat
dan tradisi luhur jabatan kefarmasian;
- Bahwa dalam menunaikan kewajiban saya, saya akan berikhtiar dengan sungguh- sungguh
supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik
kepartaian, atau kedudukan sosial;
- Saya ikrarkan Sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh
keinsyafan.

Yang bersumpah, Komite Farmasi Nasional

Ketua/Anggota *)

(Nama, Apt) (Nama)

Saksi :
1. Panitia Ujian Apoteker : ……………………………… (tanda tangan dan nama)

2. PP/PD IAI : ………………………. (tanda tangan dan nama)

Format 2
Surat Janji untuk Agama Kristen Protestan/Katolik

PERNYATAAN JANJI APOTEKER

Nomor: (nomor urut dari KFN)

Pada hari ini,.................., tanggal..............., saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama, S.Farm., Apt.

Mengingat Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 1962 (Lembaran Negara Tahun 1962 Nomor
69) tentang Lafal Sumpah/Janji Apoteker, telah berjanji di hadapan Ketua/Anggota*) Komite
Farmasi Nasional dengan lafal sebagai berikut:

Demi Allah Saya Berjanji:

- Bahwa saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan terutama
dalam bidang kesehatan;
- Bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya
dan keilmuan saya sebagai apoteker;
- Bahwa sekalipun diancam, saya tidak akan mempergunakan pengetahuan kefarmasian saya
untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan;
- Bahwa saya akan menjalankan tugas saya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan martabat
dan tradisi luhur jabatan kefarmasian;
- Bahwa dalam menunaikan kewajiban saya, saya akan berikhtiar dengan sungguh- sungguh
supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik
kepartaian, atau kedudukan sosial;
- Saya ikrarkan Janji ini dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh keinsyafan.

Yang berjanji, Komite Farmasi Nasional

Ketua/Anggota *)

(Nama, Apt) (Nama)

Saksi :
1. Panitia Ujian Apoteker : ……………………………… (tanda tangan dan nama)

2. PP/PD IAI : ………………………. (tanda tangan dan nama)

Format 3
Surat Sumpah untuk Agama Hindu
PERNYATAAN SUMPAH APOTEKER
Nomor: (nomor urut dari KFN)

Pada hari ini,.................., tanggal..............., saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama, S.Farm., Apt.

Mengingat Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 1962 (Lembaran Negara Tahun 1962 Nomor
69) tentang Lafal Sumpah/Janji Apoteker, telah bersumpah di hadapan Ketua/Anggota*) Komite
Farmasi Nasional dengan lafal sebagai berikut:

Om Atah Paramawisesa Saya Bersumpah:

- Bahwa saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan terutama
dalam bidang kesehatan;
- Bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya
dan keilmuan saya sebagai apoteker;
- Bahwa sekalipun diancam, saya tidak akan mempergunakan pengetahuan kefarmasian
saya untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan;
- Bahwa saya akan menjalankan tugas saya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan martabat
dan tradisi luhur jabatan kefarmasian;
- Bahwa dalam menunaikan kewajiban saya, saya akan berikhtiar dengan sungguh- sungguh
supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik
kepartaian, atau kedudukan sosial;
- Saya ikrarkan Sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh
keinsyafan.

Yang bersumpah, Komite Farmasi Nasional

Ketua/Anggota *)

(Nama, Apt) (Nama)

Saksi :
1. Panitia Ujian Apoteker : ……………………………… (tanda tangan dan nama)

2. PP/PD IAI : ………………………. (tanda tangan dan nama)

Format 4
Surat Sumpah untuk Agama Budha
PERNYATAAN SUMPAH APOTEKER
Nomor: (nomor urut dari KFN)

Pada hari ini,.................., tanggal..............., saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama, S.Farm., Apt.

Mengingat Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 1962 (Lembaran Negara Tahun 1962 Nomor
69) tentang Lafal Sumpah/Janji Apoteker, telah bersumpah di hadapan Ketua/Anggota*) Komite
Farmasi Nasional dengan lafal sebagai berikut:

Demi Sang Adi Budha Saya Bersumpah:

- Bahwa saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan terutama
dalam bidang kesehatan;
- Bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya
dan keilmuan saya sebagai apoteker;
- Bahwa sekalipun diancam, saya tidak akan mempergunakan pengetahuan kefarmasian
saya untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan;
- Bahwa saya akan menjalankan tugas saya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan martabat
dan tradisi luhur jabatan kefarmasian;
- Bahwa dalam menunaikan kewajiban saya, saya akan berikhtiar dengan sungguh- sungguh
supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik
kepartaian, atau kedudukan sosial;
- Saya ikrarkan Sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh
keinsyafan.

Yang bersumpah, Komite Farmasi Nasional

Ketua/Anggota *)

(Nama, Apt) (Nama)

Saksi :
1. Panitia Ujian Apoteker : ……………………………… (tanda tangan dan nama)

2. PP/PD IAI : ………………………. (tanda tangan dan nama)

Format 5
Surat Sumpah untuk Agama Konghucu
PERNYATAAN SUMPAH APOTEKER
Nomor: (nomor urut dari KFN)

Pada hari ini,.................., tanggal..............., saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama, S.Farm., Apt.

Mengingat Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 1962 (Lembaran Negara Tahun 1962 Nomor
69) tentang Lafal Sumpah/Janji Apoteker, telah bersumpah di hadapan Ketua/Anggota*) Komite
Farmasi Nasional dengan lafal sebagai berikut:

Kehadirat Tian ditempat yang maha tinggi, dengan bimbingan rohani Nabi Kong Zi,
Dipermuliakanlah Saya Bersumpah:

- Bahwa saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan terutama
dalam bidang kesehatan;
- Bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya
dan keilmuan saya sebagai apoteker;
- Bahwa sekalipun diancam, saya tidak akan mempergunakan pengetahuan kefarmasian saya
untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan;
- Bahwa saya akan menjalankan tugas saya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan martabat
dan tradisi luhur jabatan kefarmasian;
- Bahwa dalam menunaikan kewajiban saya, saya akan berikhtiar dengan sungguh- sungguh
supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik
kepartaian, atau kedudukan sosial;
- Saya ikrarkan Sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh
keinsyafan.

Yang bersumpah, Komite Farmasi Nasional

Ketua/Anggota *)

(Nama, Apt) (Nama)

Saksi :
1. Panitia Ujian Apoteker : ……………………………… (tanda tangan dan nama)

2. PP/PD IAI : ………………………. (tanda tangan dan nama)