LAMPIRAN II

PENGUMUMAN GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR : 800/ 987 /BKPSDMD/2019
TANGGAL : 8 NOVEMBER 2019

Pangkalan Baru, November 2019

Kepada
Yth. Gubernur
Kepulauan Bangka Belitung
di-
PANGKALPINANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Silvi Efiliana
Tempat/Tanggal lahir : Mariana, 27 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1971016708910005
Pendidikan : S-1 Sosiologi
Jabatan yang dilamar : Analis rehabilitasi masalah sosial
Kategori Formasi : Umum
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : JL.Manunggal Perum.Mulia Indah Rt.009 Desa Beluluk,
Kecamatan Pangkalan Baru, Kabupaten Bangka Tengah
Nomor HP : 0852-6751-5755

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi pengadaan calon
pegawai negeri sipil Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2019. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
a. Surat lamaran asli kepada Gubernur Kepulauan Bangka Belitung;
b. Kartu tanda penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakukanrekaman
kependudukan asli yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
c. Ijazah asli atau surat keputusan penyetaraan ijazah bagi lulusan perguruan luar negeri;
d. Transkrip / Daftar nilai asli;
e. Surat Pernyataan asli;
f. Pas foto berwarna merah;
g. Persyaratan lainnya sesuai dengan yang ditetapkan;
Demikian surat lamaran ini di buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun anggaran 2019.
Yang Membuat,

(Silvi Efiliana)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Silvi Efiliana
Tempat dan tanggal lahir : Mariana, 27 Agustus 1991
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Sosiologi
Alamat : Jl.Manuggal Perum. Mulia Indah Rt 009 Desa Beluluk,
Kecamatan Pangkalan Baru, Kabupaten Bangka Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi
bersedia melakukan pemeriksaan dan membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi
yang berwenang;
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas dari Pemerintah Propinsi Kepulauan Bangka
Belitung sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) tahun
terhitung mulai tanggal sebagai CPNS;
8. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan CPNS dan tidak akan
mengganggu gugat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalan Baru, November 2019

Yang membuat pernyataan,

(Silvi Efiliana)