FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

I. BIODATA
Nama klien :
Umur :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat kantor :

Alamat rumah :

Nama suami :
Umur :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat kantor :

II. AMNESA
Tanggal : Jam :
1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit keseharian:

3. Riwayat menstruasi :
Menarche : umur ........... tahun
Siklus :
Banyaknya :
Dismenorea :
Keteraturan :
Lamanya :
Sifat darah :
HPHT :

4. Riwayat perkawinan:
Status perkawinan:

5. Riwayat Kehamilan Yang Lalu :

(G...................,P...................,A..................)
 Tgl/th Umur Jenis Anak Keadaan
No Penolong Penyuli Nifas
Partus Hamil Pers Jenis BBI Anak
1.
2.
3.
Dst.

6. Riwayat kehamilan :
Tri Mester I :
ANC : ..................kali, dengan,...................teratur/ tidak
Imunisasi :

Tri Mester II :
ANC : ..................kali, dengan,...................teratur/ tidak
Imunisasi :
Keluhan :

Tri Mester III :

ANC : ..................kali, dengan,...................teratur/ tidak
Imunisasi :
Keluhan :

7. Riwayat keluarga berencana:

8. Riwayat penyakit sistemik :

9. Riwayat penyakit yang lalu/ riwayat operasi :

10. Riwayat penyakit keluarga :

11. Riwayat kebiasaan dan psikososial :

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum :
Tekanan darah :
Suhu :
Berat badan :
Kesadaran :
Nadi :
Pernafasan :
Tinggi badan :

2. Pemeriksaan head to toe

Kepala
Rambut :
Mata :
Skelera :
Muka :
Mulut/ Gigi :
Telinga

Leher
Kelenjar gondok/ tiroid :
Tumor :

Dada dan aksila

Mamae : membesar ; ............................. tumor ;..............................simetris;
........................ Areola ;......................................... putting susu ;
................................. kolostrum ;.................................................
Sriae ; .........................................
Axilla : tumor ......................... nyeri ..........................

3. Abdomen :
Inspeksi :
Pembesaran : ..................................... dengan arah : memanjang/
melebar
Pelebaran vena : ....................................lenea alba/ nigra :................
Striae albican/ lividea : ......................................................................
Kelainan lain : ...................................................................................
Palpasi :
Leopold I : TFU ....................................................................... FU
terisi ............................................
Leopold II : batas samping kanan teraba : ........................................
Batas samping kiri teraba : ...............................................................
Leopold III : bagian bawah terisi .....................................................
Leopold IV : tangan konvergen/ sejajar/ divergen
Taksiran berat janin (TBJ) ...............................................................
 His : Frekuensi : ................................ Lama : ..................................
Kekuatan : ................................ Relaksasi : ............................
Auskultasi:
DJJ : punctum maksimum : ...........................Tempat: ..........................................
Frekwensi : ........................................... Teratur/ tidak: ...............................

4. Ano genital
Inspeksi :
Inspekulo : vagina
: .............................................................................................
.
Portio
: ..............................................................................................
Vaginal toucher :
Vulva/ vagina: tumor/ varises/ lividea/ kelainan bawaan
Portio: arah : ............................................
penipisan: ................................................
Konsistensi : .................................pembukaan : ...........................................
Ketuban : ...................................................................................................................
Bagian bawah anak : teraba : ............................... Turun Hodge : ............................
Dengan penunjuk : ....................................................................................................

Bagian lain yang teraba :

Ukuran panggul dalam :
Promontorium : teraba/ tidak :
Conjungata vera : ....................cm
Linea innominata :
Spina isciadicha :
Sacrum :
Os. Coccygis :
Arcus pubis :
Kesan panggul :

5. Ekstremitas
Tungkai : simetris/ tidak :
Oedema : .............................................
varices : ..............................................
Refleks patela : ......................................... kelainan lain : .....................................

IV. Pemeriksaan laboratorium

Darah : Hb ......................... gr %, gol darah : ...................................
Urine : protein : .................................., reduksi : ............................

V. Resume keperawatan
 .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiwa : ......................................... NIM : .....................

Tempat Praktik : ......................................... Tanggal pengkajian : .....................

I. DATA UMUM

Inisial klien : .......................... Nama suami :.....................................

Umur : .......................... Umur
:......................................
Alamat : .......................... Pekerjaan
:......................................
Agama : ........................... Pendidikan terakhir
:......................................
Pekerjaan : ...........................
Suku bangsa : ...........................
Status perkawinan : ...........................
Pendidikan terakhir : ...........................

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/ berat badan : .......................................

2. Berat badan sebelum hamil : .......................................
3. Masalah kesehatan khusus : .......................................
4. Obat-obatan : .......................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): ......................................
6. Diet khusus : .......................................
7. Menggunakan (gigi tiruan/ kaca mata/ lensa kontak/ alat
dengar) : ................................
8. Lain – lain sebutkan : .........................................
9. Frekuensi BAK : ....................................... kali/ hari
Masalah : ......................................................
10. Frekuensi BAB : ....................................... kali/ hari
Masalah : ......................................................
11. Kebiasaan waktu tidur : ......................................................

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/ tidak) : ..................................

2. Status obsretikus : G....................P...................A..................usia
 Kehamilan ........................... minggu
3. HPHT : ...................................................................taksiran
Partus .....................................................

4. Jumlah anak di rumah;

No Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/ tidak)

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : ..........................................................................
7. Masalah kehamilan yang lalu
: ..........................................................................
8. Masalah kehamilan yang sekarang
: ..........................................................................
9. Rencana KB : ..........................................................................
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/lain-lain .........................................
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini: (lingkari) relaksasi, pernafasan/ manfaat ASI/
cara memberi minum botol/ senam nifas/ metode KB/ perawatan perineum/
perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu
: ...........................................................................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginaan) tgl/

jam ....................................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatan):...............................
3. Frekuensu dan kualitas denyut jantung janin : ..................................................x/ menit
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan BB selama kehamilan : ...............................................................................kg
Tanda-tanda vital :TD................... mmHg. Nadi.......................X/mnt. Suhu...........ºC
P .................................x/menit
Kepala leher (normal/tidak):..........................................................................................
Jantung : .......................................................................................................
 Paru-paru : ......................................................................................................
Payudara : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Kontraksi : .................................................DJJ ..............................................
Ekstemitas : (edema/ tidak) ...............................................................................
Refleks : .......................................................................................................
5. Pemeriksaan dalam jam pertama : .............................oleh............................................
Hasil : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah Tgl/ jam........................................................
warna ..........................................
7. Laboratorium : .........................................................................................................
.

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan

: ............................................................................
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan
sekarang ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan
sekarang ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan
sekarang ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : ...............................................jam : ..................................................

2. Tanda-tanda vital : TD ................... mmHg. Nadi .................. x/ mnt. Suhu .............ºC
P .................................. x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen: ......................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam : .............................................................................................
5. Persiapan perinium : ......................................................................................................
6. Dilakukan klisma; ya/ tidak, jelaskan ............................................................................
........................................................................................................................................
7. Pengeluaran pervaginaan ...............................................................................................
8. Perdarahan pervaginaan; ya/ tidak, jelaskan ..................................................................
........................................................................................................................................
9. Kontraksi uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan) : .......................................................
10. Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas): ..................................................................
11. Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi): ..............................................................

II. KALA PERSALINAN

KALA I

1. Mulai persalinan tanggal: ...............................................

jam ..........................................
2. Tanda dan
gejala ..............................................................................................................
3. Tanda-tanda
vital: ............................................................................................................
4. Lama kala I: .............................. jam ............................... menit ........................... detik
5. Keadaan psikososial : ......................................................................................................
6. Kebutuhan khusus
klien: ..................................................................................................
7. Tindakan : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
8. Pengobatan : .........................................................................................................

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/ jam Kontraksi Uterus BJJ Ket

KALA II
1. Kala II mulai tanggal: ................................................
jam ..............................................
2. Lama kala II: .......................... jam ............................... menit .............................. detik
3. Tanda dan
gejala : ............................................................................................................
4. Jelaskan upaya
mengerang : .............................................................................................
5. Keadaan
psikososial : .......................................................................................................
6. Tindakan : .......................................................................................................................
.

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir
jam : .................................................................................................................
2. Nilai APGAR : menit I ...................................... menit
V ...............................................
3. Perinieum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) ruptur,
tingkat ....................
4. Bonding ibu dan
bayi : .....................................................................................................
5. Tanda-tanda vital : TD .................. mmHg. Nadi ................. x/mnt. Suhu ................ ºC
P .................................. x/mnt
6. Pengobatan : ....................................................................................................................
.

KALA III
1. Tanda dan
gejala ..............................................................................................................
2. Plasenta lahir
jam : ...........................................................................................................
3. Cara lahir
plasenta : .........................................................................................................
4. Karakteristik plasenta:
Ukuran ............................. cm X ....................................cm X ..................................cm
Panjang tali pusat ...................................................................................................... cm
Pembuluh darah ........................................... arteri .................................................vena
Kelainan ..........................................................................................................................
5. Perdarahan : ........................................... ml, karakteristik .............................................
6. Keadaan psikososial ........................................................................................................
7. Kebutuhan khusus klien : ................................................................................................
8. Tindakan : .......................................................................................................................
9. Pengobatan ......................................................................................................................
.

KALA IV
1. Mulai jam : ......................................................................................................................
2. Jenis kelamin ...................................................................................................................
3. Nilai APGAR : ................................................................................................................
4. BB/ PB bayi: ............................................... gram .................................................... cm
5. Karakteristik bayi ...........................................................................................................
6. Lingkar kepala : ..............................................................................................................
7. Kaput suksesaneum : ( ), chepalhematoma ( )
8. Suhu : .............................................. ºC
9. Anus : berlubang/ tertutup
10. Perawatan tali pusat : ......................................................................................................
11. Perawatan mata ...............................................................................................................

LAPORAN PARTUS NORMAL

“SYAOR OBSTETRI”

Nama Klien :
Status Obstetrikus :
Tanggal/ jam Keterangan
 KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ......................................... Rumah

Sakit: ....................................
Nama Ayah-Ibu : .......................................... Tanggal
pengkajian : .........................
Alamat : .......................................... Jam
pengkajian : ................................

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun BB Keadaan Jenis
No Sex Komplikasi Ket
kelahiran lahir Bayi Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

STATUS GRAVIDA

G ................................. P ......................................... H ........................................ presentasi

Bayi ..............................................................................
Pemeriksaan antenatal : teratur/ tidak teratur
Komplikasi antenatal : .................................................

RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB ibu ........................................... kg/ cm

Persalinan di ...............................................................
Keadaan umum ibu .......................................... tanda
vital ...................................................
Jenis persalinan : ........................................ proses kala persalinan I ............................ jam
Indikasi : ........................................................................ Kala II ................................ menit
Komplikasi persalinan ibu :...........................................
fetus ...............................................
Lamanya ketuban pecah.............................................................................................kondisi
Ketuban...................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir
Tanggal............................................................jam...........................................................sex
Kelahiran : tunggal/gemelli.

NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi Jantung ( ) 0 Tidak ada ( ) 0 < 100 ( ) 0 > 100
Usaha Nafas ( ) 0 Tidak ada ( ) Lambat ( ) 0 Menangis
 kuat
Tonus Otot ( ) 0 Lumpuh
( ) Ekstemitas ( ) 0 gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks ( ) 0 Tidak ( ) 0 Gerakan ( ) reaksi
Bereaksi Sedikit melawan
Warna Kulit ( ) 0 Biru/Pucat ( ) 0 tubuh ( ) 0 kemerahan
kemerahan
tangan dan kaki
biru
Ket ( ) peniloain menit ke – 1 0 penilaian menit ke-5

Tindakan Resusitasi...............................................................................................................
Plasenta : Berat........................................... Tali pusat :
Panjang.......................................................................
Ukuran................................................ Jumlah pemb.
Darah ..............................................................................................................
Kelainan............................................... Kelainan .................................................................

PENGKAJIAN FISIK

Umur ..................................... hari ......................................jam.

Berat Badan g Ekstremitas
Panjang badan cm Jari tangan 0 kelainan ................
Suhu ºC Jari kaki 0 kelainan .................
Lingkar kepala cm Pergerakan 0 tidak aktif
Lingkar dada cm 0 asimetris
Lingkar perut cm 0 tremor
0 rotasi paha
Kepala Nadi brachial .....................
Bentuk 0 bulat femoral .....................
0 lain-lain Garis telapak kaki ......................................
Kepala 0 molding Posisi : kaki .............................................
0 kaput tangan .............................................
0 chepal hematoma
Ubun-ubun 0 besar ........................... Mulut 0 simetris
0 kecil ............................ 0 palatum mole
0 sutura .......................... 0 palatum durum
Mata posisi ............................. 0 gigi
bentuk ........................... Hidung 0 lubang hidung
0 lubang telingan 0 keluaran
0 keluaran 0 pernafasan cuping
Hidung
Jantung dan paru-paru Leher 0 pergerakan leher
Bunyi nafas 0 Ngorok
 0 Lain-lain
Pernafasan ..................................... x/ menit Tubuh
Denyut jantung ............................. x/ menit Warna 0 pink
Perut 0 lembek 0 pucat
0 kembung 0 sianosis
0 benjolan 0 kuning
Bising usus ...... x/menit Pergerakan 0 aktif
Lanugo ........................................................ 0 kurang
Vernik ......................................................... Dada 0 asimetris
Mekonium ................................................... 0 retraksi
0 seasaw
Punggung
Keadaan punggung 0 asimetris Status Neurologi
0 pilonidal dimple Refleks 0 Tendon
Fleksibilitas 0 Moro
Tul. Punggung 0 kelainan 0 Rooting
0 Menghisap
Genetalia 0 Babinski
Laki-laki 0 hypospadius 0 Mengenggam
0 epispadius 0 Mengangis
Testis .......................................................... 0 Berjalan
Perempuan 0 Tonus leher
Labia minor 0 menonjol
0 tertutup labia mayor
Keluaran ......................
Anus 0 kelainan

KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

1. kebutuhan O2
2. kebutuhan nutrisi
ASI
PASI
3. kebuthan istirahat tidur dan rasa nyaman
4. kebutuhan eliminasi
BAB pertama tanggal .......... jam ............
BAK pertama tanggal .......... jam ............
Jelaskan ...................................................
5. kebutuhan psikososial – spiritual
6. data penunjang
laboratorium : ..........................................
terapi : ..........................................

Resume ........................
 FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

Nama mahasiswa : ...................................... Tanggal pengkajian : ....................................

NIM : ...................................... Ruang/ RS : ....................................

1. Data umum kesehatan

I. Identitas Klien

1. Inisial klien : ...................................................................................................

2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Nama suami :
9. Umur :
10. Pendidikan :
11. Pekerjaan :

II. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kehamilan
Masalah pre natal :

B. Riwayat menstruasi
Monorche :
Siklus :
Banyaknya :
Lamanya :
Keteraturan :
Keluhan yg menyertai :

C. Riwayat persalinan sekarang

Tanggal persalinan : .......................... jam .........................
Tipe persalinan : ..........................................................
Lama persalinan : Kala I : jam
Kala II : jam
Kala III : jam
Total : jam
Jumlah perdarahan : ..........................................................
Jenis kelamin bayi : ........................ BB ......................PB
Apgar score : menit I ............................... menit V
D. Riwayat obstetri
Kehamilan Persalinan Nifas
Perd BB
No Usia Penyu- Jenis Penyu- Lasera
Infeksi arah /P
Kehamilan lit Kelamin lit si
an B
E. Riwayat keluarga berencana
Jenis kontrasepsi
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
Masalah yang terjadi
Reencana KB

F. Riwayat penyakit yang lalu

G. Riwayat penyakit keluarga

H. Riwayat kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi
Frekuensi makanan
Jenis kelamin
Makanan yang disukai/ alergi/ pantang
2. Pola eliminasi
BAK : frekuensi
Warna
Keluhan saat BAK
BAB : frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
Penggunaan laxatif/ pencahar
3. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur
Kebiasaan sebelum tidur/ pengantar tidur
Keluhan/ masalah tidur

I. Riwayat psikososial
1. Sikap ibu terhadap kelahiran bayinya
2. Seikap anggota keluarga terhadap kelahiran bayinya
3. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
4. Rencana perawatan bayi
5. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

J. Pemeriksaan fisik
TTV :
KU :
Kesadaran :
Suku :
 Persyarafan :
TB/BB :

Pemeriksaan fisik head to toe

1. Kepala rambut : ......................
Mata : ......................
Hidung : ......................
Mulut : ......................
Telinga : ......................
2. Leher distensi vena jugularis: .....................
3. Dada dan aksila
Paru-paru : pergerakan dada
Penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas
Jantung
Kecepatan denyut apikal
Irama
Bunyi jantung
Nyeri dada
Payudara
Kesan umum
Areola mamae
Papila mamae
colostrum
4. Abdomen
Fundus uteri
Tinggi
Posisi
Kontraksi
Luka bekas operasi
Tanda infeksi
Kondisi vesika urinaria
5. Ano-genital
Lochea
Jumlah
Warna
Konsistensi
Bau
Keadaan perinium
Utuh
Episiotomi
Ruptur
REEDA sgu
Kebersihan
Hemoroid :
6. Ekstremits :
 Varises
Homan’s sign
Edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : Darah
Urine

Bandar Lampung, .............................. 2007

Mahasiswa,

(.......................................)
Nim :