LAPORAN PENDAHULUAN PADA

PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“PREMENSTUAL SYNDROM ”
DI RUANG BERSALIN RSUD GENTENG

OLEH:
RIA SUKMAWATI
2019.04.059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA
“PREMENSTRUAL SYNDROM”
DI RUANG BERSALIN RSUD GENTENG

Telah di setujui pada tanggal : .... April 2020

Oleh:

(RIA SUKMAWATI)

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(..................................................) (..................................................)

Mengetahui
Kepala Ruangan

(……………..…………………...)
 LAPORAN SINDROM PRA MENSTRUAL (PMS)

1.      DEFINISI
Sindrom pra menstrual adalah kombinasi gejala yang terjadi sebelum haid
dan menghilang dengan awitan aliran menstrual serta dialami oleh banyak wanita
sebelum awitan setiap siklus menstruasi.  (Bruner & Suddarth, 2016)
Premenstruasi sindrom adalah sekelompok gejala yang terjadi menjelang
periode menstruasi. Gejala ini bisa fisik, perilaku atau keduanya. Setiap wanita
mengalami gejala yang berbeda. Kenyataan, ada lebih dari seratus lima puluh
gejala terkait dengan sindrom premenstruasi ini. Gejala-gejala ini berlangsung
beberapa hari sebelum menstruasi. Pada beberapa kasus, gejala ini juga muncul
pada hari pertama atau kedua menstruasi (Ramaiah, 2016).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa premenstrual syndrome (PMS) adalah
kombinasi gejala yang terjadi sebelum haid dan menghilang dengan awitan aliran
menstrual serta dialami oleh banyak wanita sebelum awitan setiap siklus
menstruasi.

2.      ETIOLOGI
Penyebabnya tidak diketahui, tapi beberapa teori menunjukkan adanya
kelebihan estrogen atau defisit progesteron dalam fase luteral dari siklus
menstruasi.Teori lainnya mengatakan bahwa hormon yang tidak teridentifikasi
menyebabkan gejala pada waktu terjadi perubahan menstruasi. Teori lainnya
menunjuk pada aktivitas betaendofrin, defisiensi serotonin, henti progesteron,
retensi cairan, kenaikan kadar prolaktin, metabolisme prostaglandin abnormal dan
gangguan aksis hipotalamik-pituitari-ovarium sebagai penyebabnya.
Faktor kejiwaan, masalah dalam keluarga, masalah sosial, dan lain – lain
juga memegang peran penting. Yang lebih mudah menderita tegangan pra-haid
adalah lebih peka terhadap perubahan hormonal dalam siklus haid dan terhadap
faktor – faktor psikologis (Ramaiah, 2016).

3.    MANIFESTASI KLINIS
Gejala Fisik :
a. Retensi cairan (misalnya kembung, nyeri tekan pada payudara)
b.  Penambahan berat badan
c. Gangguan tidur
d. Sakit kepala migrain pada saat menstruasi
e. Sakit punggunG
 f. Vertigo
g. Mual, muntah, diare
h. Jerawat
i.  Ingin makan tertentu
j.  Konstipasi

Gejala Emosional:
a. Peka rangsang, perubahan suasana hati, kelailan emosional
b. Bermusuhan
c. Depresi
d. Ansietas
e. Letargi

Menurut American Psychiatrc Assosiation, keluhan yang berhubaungan dengan

siklus haid, dimulai pada minggu terakhir fase luteum dan berakhir setelah mulainya
haid.

Paling sedikit didapatkan 5 keluhan diabawah ini:

1)      Gangguan mood

2)      Cemas

3)      Labil, tiba-tiba susah, takut, marah

4)      Konflik intrapersonal

5)      Penurunan minat terhadap aktivitas rutin

6)      Lelah

7)      Susah berkonsentrasi

8)      Perubahan nafsu makan

9)      Insomnia

10)  Kehilangan kontrol diri

11)  Keluhan  fisik: nyeri payudara, sendi dan kepala

4.      FAKTOR RESIKO
1.      Diet
 Faktor kebiasaan  makan seperti tinggi gula, garam, kopi, teh, coklat,
minuman bersoda, produk susu dan makanan olahan dapat memperberat gejala PMS
(Rayburn, 2011).

2.    Defisiensi zat gizi makro dan mikro

Defisiensi zat gizi makro (energi, protein) dan zat gizi mikro, seperti kurang
vitamin B (terutama B6), vitamin E, vitamin C, magnesium, zat besi, seng, mangan,
asam lemak linoleat (Karyadi, 2011).

3.    Status perkawinan
Status perkawinan dan status kesehatan juga mempunyai keterkaitan. Wanita
yang telah menikah pada umumnya mempunyai angka kesakitan dan kematian yang
lebih rendah dan biasanya mempunyai kesehatan fisik dan mental yang lebih baik
daripada wanita yang tidak menikah (Burman & Margolin dalam Haijiang Wang,
2010).

4.    Usia
PMS semakin mengganggu dengan semakin bertambahnya usia, terutama
antara usia 30-45 tahun. Faktor resiko yang paling berhubungan dengan PMS adalah
faktor peningkatan umur, penelitian menemukan bahwa sebagian besar wanita yang
mencari pengobatan PMS adalah mereka yang berusia lebih dari 30 tahun (Cornforth,
2000 dalam Maulana). Walaupun ada fakta yang mengungkapkan bahwa sebagian
remaja mengalami gejala-gejala yang sama dan kekuatan PMS yang sama
sebagaimana yang dialami oleh wanita yang lebih tua (Freeman, 2007 dalam
Maulana, 2018).

5.    Stres (faktor stres memperberat gangguan PMS)

Stres dapat berasal dari internal maupun eksternal dalam diri wanita . Stres
merupakan predisposisi pada timbulnya beberapa penyakit, sehingga diperlukan
kondisi fisik dan mental yang baik untuk menghadapi dan mengatasi serangan stres
tersebut. Stres mungkin memainkan peran penting dalam tingkat kehebatan gejala
premenstrual syndrome (PMS) (Mulyono dkk, 2001 dalam Maulana, 2018).

6.    Kebiasaan merokok dan minum alkohol dapat memperberat gejala PMS.

7.    Kurang berolah raga dan aktivitas fisik juga dapat memperberat gejala PMS.
5.      PATOFISIOLOGI
Awalnya teori mengungkapkan bahwa penyebab PMS merupakan akibat dari
kelebihan estrogen, kekurangan progesterone, kekurangan pyridoxine dan adanya
perubahan pada metabolisme glukosa dan ketidakseimbangan elektrolit. Namun
penelitian terbaru memaparkan bahwa PMS sangat dipengaruhi oleh hormon kelamin,
termasuk dalam  hal ini metabolit dan interaksinya terhadap sistem  neurotransmitter
dan neurohormonal misalnya serotonin, GABA, cholecystokinin, dan rennin-
angiotensin aldosteron (Henshaw, 2017).
Beberapa mekanisme PMS yang diduga menjadi faktor yang member andil besar
terhadap perubahan psikologis dan fisiologis wanita pada saat mengalami PMS antara
lain :

1.      Axis Hypotalamic pituitary adrenal (HPA)

Ketidakseimbangan regulasi HPA axis berhubungan dengan timbulnya
sindrom depresi. Cairan basal dan urin yang diuji tidak terdapat kandungan
kortisol yang membedakan wanita dengan PMS. Kortisol ini akan memicu
terjadinya stress. Wanita dengan PMS akan menunjukkan adanya
ketidakseimbangan HPA axis yang menyebabkan timbulnya depresi
(Henshaw, 2017).

2.      Sistem GABA
Hal ini disebabkan oleh adanya allopregnanolone yang merupakan
metabolit aktif dari progesterone yang memiliki efek anastesi dan anxiolitik
namun pada saat setengah siklus menstruasi yang metabolit aktif terikat pada
reseptor GABA-A turun dan menyebabkan timbulnya depresi dan perubahan
pola makan. Pada wanita dengan PMS konsentrasi GABA korteks mengalami
penurunan. Hal ini diduga akibat adanya pengarutan hormon estradiol dan
progesterone (Henshaw, 2017).

3.      Sistem Serotonegik
Sistem serotonin merupakan salah satu sistem yang dianggap
mempunyai andil yang cukup besar dalam  patofisiologi PMS. Inhibisi dari
aktifitas serotonin oleh penurunan kadar triptofan akan menyebabkan PMS
semakin parah. Selanjutnya metergoline yang merupakan antagonis selektif
dari serotonin akan memblok reseptor serotonin sehingga akan menimbulkan
PMS (Henshaw, 2017).
 4.      Opioid endogen
Wanita dengan PMS memiliki toleransi yang rendah terhadap rasa
sakit atau dapat dikatakan bahwa ambang rasa sakit wanita tersebut rendah.
Hal ini akan lebih terasa pada saat wanita tersebut berada dalam siklus
menstruasi dan khususnya menjelang hari-hari siklus tersebut akan dimulai
lagi. Pada penelitian yang dilakukan pada tahun 2002 menyatakan bahwa
wanita dengan PMS dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami PMS
memiliki B-endorfin yang rendah sehingga wanita tersebut akan lebih mudah
terserang PMS (Henshaw, 2017).

6.     PENATALAKSANAAN
Beberapa praktisi meresepkan analgesik, diuretik dan progesteron alamiah dan
sintetik meskipun resiko jangka panjang dari penggunaan progesteron tidak diketahui.
Inhibitor prostaglandin (misalnya ibuprofen dan anaprox) juga digunakan seperti juga
antidepresan dan tranquiliser, seperti zanax dan prozac.
Menurut Rayburn (2011), terapi PMS dibagi menjadi tiga kategori, antara lain
sebagai berikut :
a)   Terapi simtomatik untuk menghilangkan gejala-gejala antara lain dengan
diuretika untuk mengobati kembung, anti depresan dan anti ansietas untuk
menghilangkan cemas dan depresi, bromokriptin untuk menghilangkan bengkak
dan nyeri pada payudara dan anti prostaglandin untuk mengatasi nyeri payudara,
nyeri sendi dan nyeri muskuloskeletal.
b)  Terapi spesifik dibuat untuk mengobati etiologi yang diperkirakan sebagai
penyebab dari PMS antara lain dengan progesteron alamiah untuk mengatasi
defisiensi progesteron dan pemberian vitamin B6.
c)   Terapi ablasi yang bertujuan untuk mengatasi PMS dengan cara menghentikan
haid.
Penanganan yang dilakukan : (Brunner & Suddarth, 2012)
a. Penggunaan dukungan sosial dan usmber-sumber keluarga
b. Diet bergizi yang terdiri atas gandum murni. Buah-buahan dan sayuran;
meningkatkan asupan cairan
c. Menurunkan asupan kafein, garam, gula-gula dan alkohol
d. Multivitamin, b-kompleks, vitamin B6
e. Meningkatkan atau melakukan program latihan
f. Teknik reduksi stres
g. Progesteron
h. Antidepresan
Selain itu penanganan dan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain:
1)        Edukasi dan konseling
Tatalaksana pertama kali adalah meyakinkan seorang wanita bahwa
wanita lainnya pun ada yang memiliki keluhan yang sama ketika menstruasi.
Pencatatan secara teratur siklus menstruasi setiap bulannya dapat memberikan
gambaran seorang wanita mengenai waktu terjadinya premenstrual syndrome.
Sangat berguna bagi seorang wanita dengan premenstrual syndrome untuk
mengenali gejala yang akan terjadi sehingga dapat mengantisipasi waktu
setiap bulannya ketika ketidakstabilan emosi sedag terjadi.

2)        Komunikasi
Wanita dengan gejala ini sebaiknya mendiskusikan masalahnya
dengan orang terdekatnya, baik pasangan, teman, maupun keluarga.
Terkadang konfrontasi atau pertengkaran dapat dihindari apabila pasangan
maupun teman mengerti dan mengenali penyebab dari kondisi tidak stabil
wanita tersebut.

3)        Diet (pola konsumsi)

Penurunan asupan garam dan karbohidrat (nasi, kentang, roti) dapat
mencegah edema (bengkak) pada beberapa wanita. Penurunan konsumsi
kafein (kopi) juga dapat menurunkan ketegangan, kecemasan dan insomnia
(sulit tidur). Pola makan disarankan lebih sering namun dalam porsi kecil
karena berdasarkan bukti bahwa selama periode premenstruasi terdapat
gangguan pengambilan glukosa untuk energi. Menjaga berat badan, karena
berat badan yang berlebihan dapat meningkatkan risiko menderita
premenstrual syndrome (PMS).

4)        Olahraga /latihan fisik

Olahraga berupa lari dikatakan dapat menurunkan keluhan
premenstrual syndrome. Berolahraga dapat menurunkan stress dengan cara
memiliki waktu untuk keluar dari rumah dan pelampiasan untuk rasa marah
atau kecemasan yang terjadi. Beberapa wanita mengatakan bahwa berolah
raga ketika mereka mengalami premenstrual syndrome dapat membantu
relaksasi dan tidur di malam hari.
 5)        Obat-obatan
Apabila gejala premenstrual syndrome begitu hebatnya sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari, umumnya modifikasi hidup jarang berhasil
dan perlu dibantu dengan obat-obatan.
-    Asam mefenamat (500 mg, 3 kali sehari) berdasarkan penelitian dapat
mengurangi gejala premenstrual syndrome seperti dismenorea dan
menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak) namun tidak semua. Asam
mefenamat tidak diperbolehkan pada wanita yang sensitif dengan aspirin
atau memiliki risiko ulkus peptikum.
a. Kontrasepsi oral dapat mengurangi gejala premenstrual syndrome seperti
dismenorea dan menoragia, namun tidak berpengaruh terhadap
ketidakstabilan mood. Pada wanita yang sedang mengkonsumsi pil KB
namun mengalami gejala premenstrual syndrome sebaiknya pil KB tersebut
dihentikan sampai gejala berkurang.
b.  Obat penenang seperti alparazolam atau triazolam, dapat digunakan
pada wanita yang merasakan kecemasan, ketegangan berlebihan, maupun
kesulitan tidur.
c.  Obat anti depresi hanya digunakan bagi mereka yang memiliki gejala
premenstrual syndrome yang parah.

7.      KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
1) Identitas : Nama, umur, alamat, pekerjaan
2) Keluhan utama : biasanya pasien mengalami nyeri pada abdomen
3) Riwayat penyakit           : Didapatkan riwayat gejala-gejala PMS seperti
kembung, sakit kepala, dll.
4) Riwayat menstruasi       : menarche umur berapa tahun, silklusnya teratur atau
tidak, banyak atau sedikit.
a. Aktivitas : Kurang berolahraga dan aktivitas fisik menyebabkan
semakin beratnya PMS. (Saryono, 2017)
b. Diet : Faktor kebiasaan makan seperti tinggi gula, garam, kopi, teh,
coklat, minuman bersoda, produk susu, makanan olahan, memperberat
gejala PMS. Kekurangan zat-zat gizi seperti kurang vitamin B
 (terutama B6), vitamin E, vitamin C, magnesium, zat besi,seng,
mangan, serta asam lemak linoleat.
c. Koping: Apa yang dilakukan bila setiap kali ada masalah waktu
menstruasi.
d. Nyeri: Lokasi( di punggung, simpisis, paha, abdomen,dll), intensitas,
kualitas,  pola, gejala penyerta, serta koping terhadap nyeri
5) Status emosi : Faktor stres akan memperberat gangguan PMS. Hal ini sangat
mempengaruhi kejiwaan dan koping seseorang dalam menyelesaikan masalah.
6) Pola Aktivitas Gordon
1. Pola aktivitas dan latihan
Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian,
eliminasi,mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.
2. Pola istirahat tidur
Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
Kualitas dan kuantitas jam tidur
3. Pola nutrisi – metabolic
Berapa kali makan sehari
Makanan kesukaan
Berat badan sebelum dan sesudah sakit
Frekuensi dan kuantitas minum sehari
4. Pola eliminasi
Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
Nyeri
Kuantitas
5. Pola kognitif perceptual
Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)
6. Pola konsep diri
Gambaran diri
Identitas diri
Peran diri
Ideal diri
Harga diri
Cara pemecahan dan penyelesaian masalah
7. Pola seksual – reproduksi
Adakah gangguan pada alat kelaminya.
8. Pola peran hubungan
Hubungan dengan anggota keluarga
 Dukungan keluarga
Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
9. Pola nilai dan kepercayaan
Persepsi keyakinan
Tindakan berdasarkan keyakinan

b. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan  penurunan kadar serotonin, efek PMS (nyeri
payudara, nyeri simpisis, migrain)
2. Intoleransi aktifitas berhubungan den kelemahan umum
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hormone yang tidak seimbang,
efek PMS (acne)
4. Ansietas berhubungan dengan efek PMS (mood labil)
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Nyeri Akut SLKI : SIKI :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 1. Menejemen nyeri ( 1.11353)
a. Agen pencedera x 20 menit pasien menunjukkan ekspektasi Nyeri Observasi :
fisiologis menurun dengan kriteria hasil: a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
b. Agen pencedera fisik 1. Tingkat nyeri ( L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Gejala dan Tanda Mayor Kriteria Meningk Cukup Sedang Cukup Menurun b. Identifikasi skala nyeri
Hasil at meningk menurun
a. Subjektif at Terapeutik :
Keluhan 1 2 3 4 5
1. mengeluh nyeri a. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
nyeri
Meringis 1 2 3 4 5
b. Objektif Sikap 1 2 3 4 5
mengurangi rasa nyeri
1.Tampak meringis protektif b. Kontrol lingkungan yang memperberat
Gelisah 1 2 3 4 5
2.bersikap protektif Kesulitan 1 2 3 4 5 rasa nyeri
tidur
(waspada) Membur Cukup Sedang Cukup Membai Edukasi :
uk Membur Membai k
3. gelisah a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
uk k
Frekuensi 1 2 3 4 5
4.frekuensi nadi b. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk
nadi
meningkat Pola 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
napas
5. sulit tidur Tekanan 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
Darah
Gejala dan Tanda Minor Napsu 1 2 3 4 5
4) Kolaborasi pemberian analgetik, jika
a. Subjektif makan perlu
perilaku 1 2 3 4 5
. 1. - pola tidur 1 2 3 4 5

b. Objektif
1.Tekanan darah
meningkat
2.pola napas berubah
3.Nafsu makan menurun
4.proses berpikir
terganggu
5.menarik diri
6.berpokus pada diri
sendiri
7.diaforesis
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil ( SLKI) Intervensi (SIKI)
2. Ansietas SLKI : SIKI:
berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5) Reduksi ansietas ( 1.09314)
1.kehawatiran mengalami 1x20 menit pasien menunjukkan ekspektasi Observasi :
ke gagalan ansietas menurun dengan kriteria hasil: a. Identifikasi kemampuan mengambil
Gejala dan Tanda Mayor a. Tingkat Ansietas ( L.09093) keputusan
a. Subjektif Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk b. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
Hasil Menurun meningk at
1.merasa bingung at nonverbal)
Verbalis 1 2 3 4 5
2. merasa khawatir Terapeutik
asi
dengan akibat dari kebingun c. Ciptakan suasana terapeutik untuk
gan
kondisi yang dihadapi Verbalis 1 2 3 4 5 menumbuhkan kepercayaan
asi
3 sulit berkonsentrasi d. Temani pasien untuk mengurangi
khawatir
b. Objektif akibat kecemasan, jika memungkinkan
kondisi
1tampak gelisah . e. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
yang di
2.tampak tegang . hadapi memicu kecemasan
Perilaku 1 2 3 4 5
3.sulit tidur gelisan
Edukasi
Perilaku 1 2 3 4 5
Gejala dan Tanda Minor f. Jelaskan prosedur termasuk sensasi
tegang
a. Subjektif Keluhan 1 2 3 4 5 yang mungkin dialami
pusing
1mengeluh pusing anoreksi 1 2 3 4 5 g. Informasikan secara faktual mengenai
2.anoreksia a diagnosis, pengobatan, dan prognosis
palpitasi 1 2 3 4 5
Frekuens 1 2 3 4 5
3.palpitasi h. Latih kegiatan pengalihan untuk
i
4.merasa tidak berdaya pernapas mengurangi ketegangan
an
b. Objektif Frekuens 1 2 3 4 5
i. Latih tekhnik relaksasi
1.frenkuwensi nafas i nadi Kolaborasi
Tekanan 1 2 3 4 5
meningkat frenkuwensi nadi darah j. Kolaborasi pemberian obat antiansietas
tremor 1 2 3 4 5
meningkat pucat 1 2 3 4 5 jika perlu
Membur Cukup Sedang Cukup Membai
2.tekanan darah meningkat. uk membur membaik k
uk
3.diaforesis Pola 1 2 3 4 5
4.tremor tidur
Pola 1 2 3 4 5
5.muka tampak pucat berkemih
Orientasi 1 2 3 4 5
6.suara bergetar.
7.kontak mata buruk
8.sering berkemih
9.berorientasi pada masa lalu
PATHWAY PREMENSTRUAL SYNDROME

Faktor Hormonal Faktor kimiawi Faktor genetik Faktor psikologis Faktor gaya hidup

Neurotransmitter otak
terganggu

gangguan metabolism
terganggu

proses kimia tubuh terganggu

metabolism vitamin B6 (anti

depresi) terganggu

devisit vitamin B6

produksi serotonin terganggu

depresi

PREMENSTRUAL SINDROM

Kelemahan umum Nyeri payudara Hormon tidak Mood labil

seimbang
MK : Intoleransi Merangsang SSP Mudah emosi
Aktivitas Acne
Mengluarkan Tampak cemas dan
Bradikinin, histamin, MK : Gangguan gelisah
serotonin, bradikinin integritas kulit
MK : Ansietas
HR meningkat,
Tekanan darah
meningkat

MK : Nyeri Akut
 Daftar pustaka

Andrews, G., Studd J, (2005). Women’s Sexual Health. Edinburgh; Elsevier.

Augus, A. B., Lovich, R., Maxwell, J., Shapiro, K., (2000), Pemberdayaan wanita
dalam Bidang Kesehatan, Andi, Yogyakarta.

Barr, F, Brabin, L., Agbaje,O., (1999), A Pictorial Chart for managing Common
Menstrual Disorder in Nigerian Adolescents, Internasional Journal of
Gynecology Why Menstrual Health , Why Adolescents International
Journal of Gynecology & Obstetric 00 (1999).

Bendich. A.,(2000). The Potential for Dietary Supplements to Reduce Premenstrual

Syndrome (PMS) Symptoms. Journal of the American College of
Nutrition. Vol.19, (1); 3-12

De souza.C.M, Walker.F.A, Robinson.A.P, Bolland. K.( 2000). A Synergistic

Effect of a Daily Suppement for 1 Month of 200 mg Magnesium Plus 50
mg Vitamin B6 for the Relief of Anxiety- Related Prementrual Symtoms.
Journal Of Women Health & Gender Based Medicine. Vol 9. Number 2.

Gibson. R.S. (1990). Principles of Nutritional Assesment, Oxford University Press.

New York.

Greene M. (2002). Premenstrual Syndrome Solutions. [ internet ]. Avaible from;

< http: //www.lef.org/ protocols/ prtcls- txt/t-prtcl -091html > [Accesed 12
february 2006

Johnson, P, E. Penland J, G. (1993). Dietary calcium and Manganese effect on

Mentrual Cycle Symtoms. Am J Obstet Gynecology. ; 168(5): 1417- 1423.