40

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Margareta Arfina

NIM : 2019.NS.A.07.053
Ruangan Praktik : VK
Tanggal & Jam Pengkajian : 13 November 2019 Pukul 16.00 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Tempat / tanggal lahir : Tinggiran Tengah, 05 Oktober 1992
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Ramin
Diagnosa Medis : G2P2A0
Penghasilan Per Bulan : Rp.2.000.000
Tanggal Masuk RS : 13 November 2019
Tanggal Pengkajian : 13 November 2019
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.B
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki

40
 41

Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMU
Pekerjaan : Buruh
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Ramin
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan “Perutnya terasa nyeri (kontraksi), keluar cairan bening
berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan sebelum di bawa oleh keluarga ke Puskesmas Pahandut
klien merasakan nyeri pada perut dan keluar sedikit cairan bening berlendir
dari jalan lahir sejak pukul 04.00 WIB. Karena nyeri yang dirasa semakin kuat
klien pun meminta keluarga untuk di bawa ke Puskesmas Pahandut. Sampai di
Puskesmas klien di minta berbaring untuk dilakukan pemeriksaan DJJ dan VT,
setelah dilakukan VT oleh bidan di dapatkan hasil Ny.Y sudah masuk
pembukaan 5 lalu klien dianjurkan untuk berjalan-jalan agar mempermudah
proses persalinan. Setelah ± 9 jam klien disarankan untuk berbaring miring ke
kiri dan dilakukan pemsangan infus RL 20 tpm di tangan kiri dan pemasangan
oksigen nasal kanul 3 lpm sambil menunggu proses lahiran.
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah
Dialami :
Pada kehamilan pertama klien mengalami tekanan darah tinggi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di dalam anggota keluarganya ada yang memiliki riwayat
sakit jantung yaitu ibunya. Klien juga mengatakan bahwa anggota keluarganya
tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti HIV, HbsAg, TB Paru, dan
lain-lain.
 42

2. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 Hari
Lamanya Haid : 5-7 Hari
Banyaknya : 1 hari 4x ganti pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah,
bau amis, dan cair
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada
Gejala pre menstruasi : keputihan dan nyeri pada payudara
HPHT : 04 Februari 2019
Taksiran Persalinan : 11 November 2019
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 7 Tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : KB Pil
Waktu dan lamanya penggunaan : ± 6 Tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB
Pil
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (Dua)
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2P2A0
Um Masalah
Tgl Jenis Tempat/ Jenis Keada
ur
No partu partu Penolon kelami BB Ha Lahi Nifa an
ham Bayi
s s g n mil r s Anak
il
1. 03 39 Norm RSUD P 3.2 Tida Tida Tida Tida Normal
Juni min al dr. Doris 00 k k k ada k
2013 ggu Sylvanus gr ada ada ada
 43

Palangka
Raya
2. 13 41 Norm Puskesm P 3.2 Tida Tida Tida Tida Normal
Nove min al as 00 k k k ada k
mber ggu Pahandut gr ada ada ada
2019
Keterangan :
 Masa hamil : Tidak ada
 Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada
 Masalah Nifas : Tidak ada
 Masalah bayi : Tidak ada
b. Keadaan Anak : Normal
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : Tidak ada
 Keluhan waktu hamil : Pusing
 Gerakan anak pertama dirasakan : usia kehamilan 20 minggu

 Imunisasi : Pernah
 Penambahan BB selama hamil : 15 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : Teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas
dengan hasil baik

3. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu : 36,7°c
BB sebelum hamil 55 kg Nadi : 102x/m
Tekanan darah : 140/80 mmHg
BB : 70 kg
TB : 150 cm
Kesadaran : Compos Menthis
Turgor kulit : Baik

2. Kepala Warna rambut : Hitam

Oedema : tidak ada

3. Muka Hyperpigmentasi : Tidak ada

 44

Rasa bengkak : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada

Edema : Tidak ada
Muka tampak simetris

4. Mulut
Mukosamulut & bibir : lembab
Keluhan : Tidak ada
Keadaangigi : Utuh
Fungsi pengecapan : Normal
Keadaanmulut : Bersih
Fungsi menelan : Baik

5. Mata
Ukuran Pupil : 4 mm
Keluhan : Tidak ada
Konjungtiva : Anemis
Sklera: Putih
Fungsi Penglihatan : Baik

6. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Pernah Flu : Pernah

7. Telinga
Keadaan : Bersih
Pendengaran: Baik
8. Leher
Pembengkakan : Tidak ada
Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
9. Daerah dada
Sesak nafas : Tidak ada
Jantung dan paru-paru : Normal
Batuk : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Suara napas : Vesikuler
Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal
 45

10. Payudara Bentuk : Simetris

Keadaan putting susu : Menonjol
Hyperpigmentasi aerola : ada
Keadaan/kebersihan : bersih
Cairan yang keluar : ASI (Colostrum)

11. Abdomen Tinggi TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi Uterus : Ada
Striae gravidarum : Ada
Bising usus : 12 x/m

Oedema : Tidak ada

12. Genitalia Eksterna
Varises : Tidak ada

Hemoroid : Tidak ada

13. Anus

Refleks patela : tidak dikaji

14. Ekstermitas
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada

Vulva/vagina :
15. Pemeriksaan Dalam
- Edema/tumor/penyempitan : Tidak
ada

Portio :
- Konsistensi : Cair
- Pendataran : 5/5
- Pembukaan : lengkap
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
 46

- Presentasi : Kepala
- Posisi : Presentasi Kepala

4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
- Frekuensi makan : 3 x / hari
- Jenis makanan : buah ,sayur, lauk, dannasi
- Makanan yang disukai : sop
- Makanan yang tidakdisukai : makanan yang pahit
- Makanan pantang / alergi : tidakada
- Nafsumakan : baik
- Porsimakan : 1 porsi
- Minum (jumlah dan jenis) : 1500 cc air putih
2. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1x/ hari
- Warna :kining kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Masalah / Keluhan : tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 4-5 x/hari
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas amoniak
- Masalah / Keluhan : tidak ada masalah
3. Pola tidur dan istirahat :
- Waktutidur : siang dan malam
- Lama tidur/hari : siang 1-2 jam, malam 7-8 jam
- Kebiasaan pengantar tidur :tidak ada
- Kebiasaan saat tidur :tidak ada
 47

- Kesulitan dalam tidur : tidakada

4. Pola aktivitas dan latihan :
- Kegiatan dalam pekerjaan : hanya menyapu rumah dan memasak
- Olah raga : jalan- jalan di sekitar rumah
- Mobilisasi dini :-
- Kegiatan di waktuluang : berkunjung ke rumah keluarga
5. Personal Hygiene :
Kulit :bersih
Rambut :bersih
Mulut dan Gigi :bersih
Pakaian :rapidanbersih
Kuku :bersih
6. Ketergantungan fisik :
- Merokok : tidakada
- Minuman keras : tidakada
- Obat-obatan : tidakada
- Lain-lain : tidakada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
Ya
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :Ya
- Jeniskelamin yang diharapkan :Perempuan
- Siapa yang membantumerawatbayidirumah :Orang tua
- Apakah hamil ini diharapkan :ya di harapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :Ya
7. Perubahan perilaku
a) Kala I
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 48

 Pengaturan Pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan

pernafasan dada dan nafas dalam
 Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
b) Kala II
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
 Cara mengejan : klien mengejan 3-4 kali sampai bayinya keluar
c) Kala III
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
d) Kala IV
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tetap tenang
8. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir
dengan selamat dan sehat.
 Harapan setelah menjalani perawatan : agar
cepatpulihkembaliberaktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang dirasa setelah hamil:Terasa perut semakin
membesar.
9. Konsep diri
 Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
 Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
 Ideal Diri : Klieningin cepat pulih dan beraktifitas lagi
 IdentitasDiri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah
tangga
 49

 HargaDiri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya

10. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas
 Bahasa utama :Indonesia, Bahasa daerah Banjar
 Yang tinggal serumah : orang tua, suami, dan anak
 Adatistiadat yang dianut : Adat Banjar
 Yang memegangperananpentingdalam keluarga: Tn. B
 Motivasi dari suami : Tetapsemangat
 Apakah suami perokok : Tidak
 Kesulitandalamkeluarga : Tidakadakesulitan
11. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan
 Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
12. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :Tuhan yang maha esa.
 ApakahTuhan, agama, Kepercayaan penting untukanda :Ya sangat
penting
 Kegiatan agama ataukepercayaan yang dilakukan (macam
frekuensi) sebutkan : Sholat 5 waktu
 Kegiatan agama ataukepercayaan yang dilakukan selama di Rumah
Sakit, sebutkan: berdoa di atastempat tidur

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah
 HB : 9,8g/dL Golongan darah/Rh :O
 Guladarah :- Leukosit : -
b. Urine
 Protein : Negatif Sedimen : -
 Reduksi : Negatif
 50

c. Pemeriksaan tambahan
 USG TM III : Janin tunggal, DJJ positif, BPD/FL 34/35 minggu, Plasenta
fundus, EDD 09/11/2019, Ktuban cukup, EFW 2063 gram.

I. PENGOBATAN
1) Methyl Ergometrin 3x1 (bila tekanan darah tidak tinggi)
2) Paracetamol 3x1 tab
3) Vitamin C 3X1 tab
4) Vitamin BC 3X1 tab
5) Fe 2x1 tab
6) Vitamin A 1x1 caps

Palangka Raya, 13 November 2019

Mahasiswa

Margareta Arfina
 51

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : klien mengatakan Kehamilan (37-42 minggu) Keletihan
badannya terasa lemas ↓
DO : Tanda-tanda inpartu
- klien tampak lemas ↓
- tanda-tanda vital Proses persalinan
TD : 140/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Kala I Fase Aktif
S : 36,7OC ↓
- terpasang infus RL 20 Kontraksi uterus
tpm di tangan kiri
- terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm

Ds: - Kehamilan (37-42 minggu) Resiko infeksi

Do: ↓
- kerusakan jaringan/ Tanda-tanda inpartu
lapisan kulit perineum ↓
- adanya ruptur pada Proses persalinan
perineum ↓
- hecting dalam 6 jahitan Kala II
- hecting luar 8 jahitan ↓
- tanda-tanda vital Kontraksi kuat, cepat
TD : 140/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Pembukaan lengkap
S : 36,7OC ↓
- HB : 9,8 g/dL Reflek mengedan
↓
Kontraksi
↓
Pelebaran vulva dan
penonjolan perineum
↓
Episiotomi/ruptur
 52

Ds: Kehamilan (37-42 minggu) Nyeri melahirkan

P: Nyeri pada vagina ↓
bekas jahitan Tanda-tanda inpartu
Q: nyeri terasa nyut- ↓
nyutan Proses persalinan
R: nyeri dirasakan di ↓
daerah perineum Kala III
S: skala nyeri 3 (ringan) ↓
T: nyeri dirasakan ± 2 Perlukaan
menit ↓
Do: Respon fisiologis setelah
- klien tampak meringis melahirkan
- tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 102 x/m
S : 36,7OC

Ds: klien mengatakan Kehamilan (37-42 minggu) Resiko hipovolemia

badannya lemah ↓
Do: Tanda-tanda inpartu
- klien tampak lemah ↓
- tanda-tanda vital Proses persalinan
TD : 140/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Kala IV
S : 36,7OC ↓
- terpasang infus RL 20 Post Partum
tpm di tangan kiri
- konjunctiva anemis
- terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
- Darah yang keluar pada
saat persalinan ± 400 ml
 53

PRIORITAS MASALAH

Kala I:
1) Keletihan berhubungan dengan kontraksi uterus dibuktikan dengan klien tampak
lemas, tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC, terpasang
infus RL 20 tpm di tangan kiri, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm.
Kala II:
1) Resiko infeksi berhubungan dengan ruptur dibuktikan dengan kerusakan jaringan/
lapisan kulit perineum, adanya ruptur pada perineum, hecting dalam 6 jahitan,
hecting luar 8 jahitan, tanda-tanda vital: TD : 140/80 mmHg, N : 102 x/m, S :
36,7OC, HB: 9,8 g/dL
Kala III
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan respon fisiologis setelah melahirkan
dibuktikan dengan klien tampak meringis, tanda-tanda vital: TD : 140/80 mmHg,
N : 102 x/m, S : 36,7OC
Kala IV
1) Resiko hipovolemia berhubungan dengan post partum dibuktikan dengan klien
tampak lemah, tanda-tanda vital: TD : 140/80 mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC,
terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri, konjunctiva anemis, terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm, Darah yang keluar pada saat persalinan ± 400 ml
 54

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : VK Puskesmas Pahandut

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Keleti Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
han berhubungan keperawatan selama 1x7 2) Anjurkan untuk rileks dan klien
dengan kontraksi jam diharapkan klien tidak istirahat diantara kontraksi 2) Mengurangi keletihan
uterus merasa lemas dengan 3) Anjurkan suami atau 3) Memberikan kekuatan dan
kriteria hasil: keluarga untuk mendampingi motivasi bagi klien
1) Tingkat keletihan klien 4) Memberi lebih energi dan
menurun 4) Berikan makanan dan menambah asupan cairan
2) Mobilitas fisik minuman
meningkat
3) Toleransi aktivitas
meningkat
4) Perawatan diri
meningkat
5) Klien tidak merasa
lemas

54
 55

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi tanda-tanda vital 1) Mengetahui keadaan umum
infeksi keperawatan selama 1 x 7 2) Observasi tanda-tanda infeksi klien
berhubungan jam diharapkan luka 3) Ajarkan pasien dan keluarga 2) Mengetahui adanya tanda-tanda
dengan ruptur membaikkriteria hasil: cara perawatan perineum infeksi
1) Tingkat infeksi 4) Kolaborasi obat antibiotik 3) Mengetahui cara perawatan
menurun amoxillin 500 mg 3x1 perineum secara mandiri
2) Integritas kulit dan peroral 4) Mencergah berbagai macam
jaringan meningkat bakteri
3) Kontrol resiko
meningkat

3. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
melahirkan keperawatan selama 1 x 7 2) Observasi skala nyeri klien klien
berhubungan jam diharapkan nyeri 3) Atur posisi klien senyaman 2) Mengetahui skala nyeri klien
dengan respon hilang/berkurang dengan mungkin 3) Agar klien merasa nyaman
fisiologis setelah kriteria hasil: 4) Ajarkan tehnik relaksasi 4) Membantu mengalihkan
melahirkan 1) Skala nyeri berkurang 2- 5) Kolaborasi dalam pemberian perhatian langsung dari rasa
 56

1 obat ketidaknyamanan
2) Tingkat kecemasan 5) Mengurangi nyeri
berkurang
3) Klien tampak rileks
4) Tanda-tanda vital dalam
batas normal:
TD : 120-80 mmHg
N: 60-100 x/m
S: 36,5-37,5oC
4. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengathui keadaan umum klien
hipovolemia keperawatan selama 1 x 7 2) Observasi jenis persalinan, 2) Mengetahui masalah-masalah
berhubungan menit diharapkan klien kehilangan darah pada dengan pelepasan plasenta
dengan post tidak kekurangan cairan persalinan dan lama 3) Mengidentifikasi laserasi yang
partum dengan kriteria hasil: persalinan potensial terjadi pada vagina
1) Status cairan membaik 3) Observasi jumlah, warna dan serviks yang dapat
2) Keseinbangan cairan darah yang keluar dari uterus mengakibatkan aliran
meningkat 4) Kolaborasi dalam pemberian berlebihan dan merah terang.
3) Tanda-tanda vital obat methyl ergometrin 3x1 Atonia uteri dapat
dalam rentang normal: peroral meningkatkan aliran lokhea
TD : 120-80 mmHg 4) Menghindari pendarahan
N: 60-100 x/m
S: 36,5-37,5oC

56
 57

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 13 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengatakan badannya terasa lemas
November 2) Menganjurkan untuk rileks dan istirahat O:
2019 diantara kontraksi - tanda-tanda vital
Pukul 18.30 3) Menganjurkan suami atau keluarga untuk TD : 140/80 mmHg
WIB mendampingi klien N : 102 x/m
4) Memberikan makanan dan minuman S : 36,7OC
- klien tampak rileks Margareta
- klien didampingi oleh ibunya Arfina
- klien makan dan minum seperti biasanya
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Rabu, 13 1) Mengobservasi tanda-tanda vital S: -

November 2) Mengobservasi tanda-tanda infeksi O:
2019 3) Mengajarkan pasien dan keluarga cara - tanda-tanda vital
Pukul 20.30 perawatan perineum TD : 140/80 mmHg
WIB 4) Berkolaborasi obat amoxillin peroral N : 102 x/m
S : 36,7OC Margareta
- adanya luka bekas melahirkan didaerah Arfina
perineum
- membersihkan daerah perineum klien sambil
mengajarkan klien dan keluarga
- pemberian obat amoxillin peroral

57
 58

A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Rabu, 13 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengtakan nyeri pada daerah perineum
November 2) Mengbservasi skala nyeri klien O:
2019 3) Mengatur posisi klien senyaman mungkin - tanda-tanda vital
Pukul 21.15 4) Mengajarkan tehnik relaksasi TD : 140/80 mmHg
WIB N : 102 x/m Margareta
S : 36,7OC Arfina
- Skala nyeri klien 3 (ringan)
- posisi klien telentang
- klien mampu melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Rabu, 13 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengatakan badannya lemah
November 2) Mengobservasi jenis persalinan, kehilangan O:tanda-tanda vital
2019 darah pada persalinan dan lama persalinan TD : 140/80 mmHg
Pukul 21.30 3) Mengobservasi jumlah, warna darah yang N : 102 x/m
WIB keluar dari uterus S : 36,7OC
4) Berkolaborasi dalam pemberian obat methyl - jenis persalinan normal, lama persalinan ± 2
ergometrin peroral jam Margareta
- jumlah darah yang keluar pada saat persalinan Arfina
± 400 ml, warna merah segar
- pemberian obat methyl ergometrin peroral
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjurkan Intervensi
59