SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
SIP : Kesatu/Kedua *)
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya sanggup dan bersedia dalam menjalankan praktik mematuhi Standar Profesi, Standar
Pelayanan Profesi, Etika Profesi, Standar Prosedur Operasional serta sesuai kompetensi dan
kewenangan saya sebagai Perawat*).
2. Saya sanggup dan bersedia melaksanakan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
3. Saya sanggup dan bersedia melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan ke UPT Puskesmas
Wilayah Kerja tempat saya praktik.
4. Apabila saya dalam menjalankan praktik tidak mematuhi poin di atas, maka Saya Bersedia Izin
Praktik Perawat Saya di Cabut dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab pribadi .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Majalengka,
……………………………………………………………………
…………

Materei 6000