DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI

Jl. Dahlia, Telp ( 0355 ) 325394 – Kode Pos 66253
KARANGREJO TULUNGAGUNG

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2007/2008

Pada hari ini ............................... tanggal ........................., Mei tahun dua ribu delapan bertempat
di Polsek ................................. Karangrejo telah dilakukan serah terima Soal/Naskah ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2007/2008 oleh :
1. Nama : .........................................................................................................................
NRP : .........................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................
Unit kerja : .........................................................................................................................
Selanjutnya sebagai pihak pertama.
2. Nama : Drs. Mohammad Arifin
NIP. : 150 270 706
Jabatan : Kepala MTsN Karangrejo
Unit Kerja : MTsN Karangrejo
Selanjutnya sebagai pihak kedua.

Dengan ketentuan bahwa :

1. Pihak pertama menyerahkan kepada Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua
berupa Soal/Naskah Ujian Nasional. Sebagaimana terinci berikut ini.
2. Pihak Kedua menerima Soal/Naskah tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.

KODE JUMLAH SAMPUL

NO BIDANG STUDI JUMLAH
SAMPUL BESAR KECIL
1. Bahasa Indonesia C1
2. Matematika C3
3. Bahasa Inggris C2
4. IPA C4
JUMLAH

Pihak Kedua/Yang Menerima Pihak Pertama /Yang menyerahkan

Drs. Mohammad Arifin ........................................................

NIP. 150 270 706 NRP.

SAKSI-SAKSI

Tanda Tangan : ................................... Tanda Tangan : ...................................

Nama : ................................... Nama : ...................................
NIP. : ................................... NRP : ...................................
 DEPARTEMEN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI
Jl. Dahlia, Telp ( 0355 ) 325394 – Kode Pos 66253
KARANGREJO TULUNGAGUNG

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2007/2008

Pada hari ini ............................... tanggal ........................., Mei tahun dua ribu delapan bertempat
di Polsek ................................. Karangrejo telah dilakukan serah terima Soal/Naskah ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2007/2008 oleh :
1. Nama : Drs. Mohammad Arifin
NIP. : 150 270 706
Jabatan : Kepala MTsN Karangrejo
Unit Kerja : MTsN Karangrejo
Selanjutnya sebagai Pihak Pertama.
2. Nama : .........................................................................................................................
NRP. : .........................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................
Unit Kerja : .........................................................................................................................
Selanjutnya sebagai pihak kedua.

Dengan ketentuan bahwa :

1. Pihak pertama menyerahkan kepada Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua
berupa Soal/Naskah Ujian Nasional. Sebagaimana terinci berikut ini.
2. Pihak Kedua menerima Soal/Naskah tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.

KODE JUMLAH SAMPUL

NO BIDANG STUDI JUMLAH
SAMPUL BESAR KECIL
1. Bahasa Indonesia C1
2. Matematika C3
3. Bahasa Inggris C2
4. IPA C4
JUMLAH

Pihak Pertama /Yang menyerahkan Pihak Kedua/Yang Menerima

...................................................... Drs. Mohammad Arifin

NRP. NIP. 150 270 706

SAKSI-SAKSI
Tanda Tangan : ................................... Tanda Tangan : ...................................
Nama : ................................... Nama : ...................................
NIP. : ................................... NRP : ...................................